International standard for

TUBERCULOSIS CARE Tuberkulosis Resisten Obat

Dr. Achmad Hudoyo, Sp.P(K)

International Standard 14-15

Tuberkulosis Resisten Obat

Tujuan: Setelah pelatihan peserta bisa:
Menjelaskan daerah-2 di dunia yang terbanyak terjadi MDR. Memahami dasar mikrobiologis terjadinya perkembangan resistensi obat. Mengetahui kesalahan klinis dan faktor terkait program yang mendorong perkembangan terjadinya resistensi obat. Mengetahui faktor risiko untuk MDR dan tanda-2 kegagalan obat sehingga dapat dilakukan evaluasi untuk resistensi obat dan penyesuaianpengobatan.

Tuberkulosis Resisten Obat

Garis besar:
Definisi Data-data di dunia dan dampak terhadap individu Patogenesis dan faktor-2 klinis/program yang mendorong terjadinya resistensi Diagnosis dini dan faktor risiko Anjuran untuk diagnosis
International Standard 14

Tuberkulosis Resisten Obat

MDR-TB adalah masalah ulah manusia Masalah ini memakan banyak biaya, jiwa,daya dan adalah ancaman besar terhadap strategi penanggulanganTB yang sedang berjalan pada saat ini.

TB Resisten Obat: Definisi

Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)

TB Resisten Obat: Definisi

Resistensi primer: Kasus Baru
Resistensi obat pada pasien yg belum pernah mendapat OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan

Resistensi sekunder/diperoleh (acquired): Kasus yg Pernah Diobati

Resistensi obat pada pasien yg sudah pernah menjalani pengobatan OAT selama paling sedikit satu bulan

Distribusi MDR: Tanpa Riwayat Pengobatan

Penyebaran MDR kasus baru (yg belum pernah mendapat pengobatan OAT)
Zignol M, et al. JID 2006; 194: 479-85

Distribusi MDR: Riwayat Pengobatan

Penyebaran MDR pada kasus yg punya riwayat pengobatan

Zignol M, et al. JID 2006; 194: 479-85

Perkiraan Kasus MDR Global

Perkiraan insidens global dan proporsi MDR pada kasus TB, 2006
2006 Kasus baru* Kasus dgn riwayat pengobatan* Total kasus** Kasus TB 9.123.922 Kasus MDR 285.718 % 3,8

1.052.145

203.230

19,3

10.192.986

489.139

4,8

*data dari 175 negara; **data dari 185 negara negara;

WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008

Perkiraan Kasus MDR Global Perkiraan prevalensi MDR global (kasus aktif diasumsi selama 2-3 tahun): 1.000.000 1.500.000 kasus Diperkirakan 42% dari kasus MDR global mempunyai riwayat pengobatan 50% kasus MDR global ada di China dan India, 7% berikutnya ada di Federasi Rusia
WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008

Resistensi Primer: Jakarta 2007

Pola Resistensi Primer OAT RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007 (Jumlah Biakan Positif=486)

MDR= 5,14%

Resistensi Sekunder: Jakarta 2007

Pola Resistensi Sekunder OAT RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007 (Jumlah Biakan Positif=260)

MDR=37,69%

Patogenesis Resistensi Obat

Frekuensi Mutasi Resisten

INH = 1 dalam 106 RIF = 1 dalam 108 EMB = 1 dalam 106 Strep = 1 dalam 106 INH + RIF = 1 dalam 1014

Frekuensi Mutasi Resisten

Spontaneous mutations develop as bacilli proliferate to >108

Drug Rifampin Isoniazid Pyrazinamide

15

Mutation Rate 10-8 10-6 10-6

Perkembangan Resistensi Obat

Multiple Drugs vs. Monoterapi

1
I R E P

INH RIF PZA EMB

INH I

I I

I I I

I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA, E = resisten thd EMB

Perkembangan Resistensi Obat

Resistensi didapat lebih lanjut setelah penambahan satu obat

I I I I I I I INH I I I I I I I I

I I IP

IR I I I

INH RIF

IR

IR IR

IR IR IR IR IRP IR IR IR IR IR IR

I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA

Perkembangan Resistensi Obat

Populasi campuran (sensitif dan resisten) Basil resisten thd INH Perkembangan strain resisten thd INH karena pengobatan tidak efektif (INH monotherapy)

Pengobatan multi-drug yang efektif

10

12

14

16

18

20

22

24

Minggu

Resistensi Obat: Faktor Pendukung

Lima Faktor:
Pengobatan yg tidak selesai atau tidak adekuat menimbulkan mutan M.tb yg resisten Pasien yg lambat didiagnosis, MDR, tidak dapat pengobatan efektif menjadi penular terus menerus penularan tipe resisten ke kontak yang rentan Pasien dgn TB resisten obat yg diobati dgn short course chemotherapy tidak bisa disembuhkan meneruskan penularan

Resistensi Obat: Faktor Pendukung Lima Faktor (lanjutan): Pasien dgn TB resisten terpajan dgn short course chemotherapy bisa mengembangkan resistensi didapat berikutnya (efek penggandaan) Ko-infeksi HIV infeksi TB menjadi penyakit TB masa penularan lebih lama penularan (resistensi primer ataupun sekunder )

DOTS vs MDR
Program dgn DOTS yg efektif: kepatuhan pengobatan , pengobatan efektif angka kesembuhan Mencegah MDR Tapi jika MDR TB endemis, DOTS sendiri tidak cukup: Berbahaya !!!!! Lebih susah disembuhkan Kinerja DOTS
Contoh: resistens yang didapat lebih lanjut : Di Rusia kepatuhan DOTS 99.2%, tapi angka kesembuhan 54% Angka TB makin buruk karena MDR

Standard 14: TB Resisten Obat

Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasar: riwayat pengobatan sebelumnya, pajanan dgn sumber yg mungkin resisten obat, dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat, harus diperoleh pada semua pasien. Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinan terjadi resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitiviti obat terhadap isoniazid, rifampisin dan etambutol seharusnya dilakukan segera.

DST: Jika Tidak Tersedia

Sandard 14, menganjurkan pelaksanaan uji sensitiviti (kepekaan) obat (DST), tapi jika tidak tersedia: Harus tetap menyadarkan faktor risiko untuk resistensi dan menduganya bila pengobatan tidak berhasil. Pada keadaan tersebut, disarankan untuk merujuk kasus kepada pakar untuk uji kepekaan dan konsultasi

Diagnosis MDR-TB

Diagnosis MDR-TB
Diagnosis yg tepat dan pengobatan yg cepat untuk MDR-TB didukung oleh:

Pengenalan faktor risiko untuk MDR-TB Pengenalan kegagalan obat secara dini Uji sensitiviti obat (jika tersedia)

Menduga MDR-TB Secara Klinis

Mengenali faktor-faktor risiko:
Riwayat pengobatan (faktor utama) Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus berobat (default) Penduduk dari daerah endemis MDR Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga menderita MDR-TB (TB yg tidak bisa sembuh atau yang memerlukan pengobatan berulang) Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)

Menduga MDR-TB Secara Klinis

Pengenalan kegagalan obat secara dini: Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua minggu pertama setelah pengobatan Tanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi, batuk masih ada atau berulang, demam masih berlanjut, keringat malam hari dan tidak ada kenaikan berat badan

Strategi utk Mencegah MDR

Penyebab Umum Tidak patuh, putus berobat Salah kelola, kurang keahlian Intervensi DOT berpusat pada pasien, penyuluhan, dukungan, insentif Konsultasi dengan pakar, pemantauan pasien guna mewaspadai thd. kegagalan pengobatan, latihan utk provider Memperbaiki akses terhadap obat dan melakukan uji kepekaan obat

Pengobatan tidak adekuat terhadap adanya resistensi obat

Diagnosis MDR dgn Laboratorium

Uji kepekaan obat, jika tersedia, seharusnya dilakukan bila: Ada faktor risiko utk MDR Ada tanda gagal pengobatan Hasil uji kepekaan obat dapat: Mengkonfirmasi diagnosis resistensi Menjadi pedoman pilihan pengobatan

DST: Indonesia

Uji Kepekaan Obat

Indonesia: Lima laboratorium rujukan (Jakarta 2 ,1 Surabaya ,1 Makassar ,dan 1 Bandung) Identifikasi MDR bisa memakan waktu beberapa minggu Jika dugaan resistensi sangat kuat, kirimkan sampel ke laboratorium rujukan dan konsultasi dengan pakar

TB Resisten Obat:
Prinsip Penatalaksanan dan Pengobatan

Strategi Pengobatan MDR/XDR : WHO

Tiga pendekatan pengobatan:
Paduan standard Paduan empirik Paduan disesuaikan masing-masing pasien (Ideal, tapi tergantung sumber daya & sarana)

Pilihan berdasarkan:
Ketersediaan OAT lini kedua (second-line) Pola resistensi setempat dan riwayat penggunaan OAT lini kedua Uji kepekaan obat lini pertama dan kedua

Kategori OAT: WHO

Grup 1 - OAT lini pertama: isoniasid, rifampisin, etambutol, pirasinamid Grup 2 - Obat suntik: streptomisin, kanamisin, amikasin, kapreomisin, (viomisin) Grup 3 - Fluoroquinolon: ciprofloxasin, ofloxasin, levofloxasin, moxifloxasin, (gatifloxasin) Grup 4 - Obat bakteriostatis oral: etionamid, cicloserin, para-aminosalicylic acid (prothionamid, thioacetazon, terisadon) Grup 5 - Obat belum terbukti: clofasamin, amoxicillin/klavulanat, claritromisin, linezolid
Obat dalam kurung = kesediaannya terbatas

First and Second and Third line drugs

First-line
Isoniazid Rifampin Ethambutol Pyrazinamide

Second-line Injectable
Streptomycin Kanamycin Amikacin Capreomycin

Third-line

Quinolone
Ofloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin

Other 2nd-line
Ethionamide Cycloserine PAS

Other agents
AMX/CLV Clofazimine Clarithromycin

Merancang Pengobatan MDR/XDR

Prinsip Umum dari WHO Penggunaan paling tidak 4 obat-obatan sangat mungkin akan efektif. Jangan menggunakan obat yang mempunyai resistensi silang (cross-resistance). Singkirkan obat yg tidak aman untuk pasien. Gunakan obat dari grup 1-5 dgn urutan yg berdasarkan kekuatannya. Harus siap mencegah, memantau dan menanggulangi efek samping obat yg dipilih.

Tambahan Pertimbangan Pengobatan Gunakan DOT utk semua dosis Gunakan pemberian harian, tidak intermitten Lama pengobatan minimum 18-24 bulan Bila mungkin, teruskan obat suntik paling tidak 6 bulan setelah konversi biakan Teruskan paling tidak tiga obat oral untuk pengobatan yang sempurna

Memulai Pengobatan: WHO

Pastikan tersedianya layanan jasa laboratorium utk hematologi, biokimia dan audiometri. Dapatkan data dasar klinis dan laboratorium sebelum memulai pengobatan. Memulai pengobatan secara bertahap jika menggunakan obat yg mengakibatkan intoleransi gastrointestinal Menjamin ketersediaan obat-obatan lain yg diperlukan utk menanggulangi efek samping.

MDR/XDR-TB: Prinsip Penatalaksanaan

Memulai pengobatan MDR-TB dengan pengawasan yang ketat dengan penyuluhan, pemantauan dan mengobati toksisisiti obat. Sesuaikan pemantauan efek samping dengan obat yang digunakan. Pertimbangkan masalah kontrol infeksi Cari konsultasi dengan pakar segera setelah resistensi obat diketahui.

MDR/XDR-TB: Prinsip Penatalaksanaan

Gunakan DOT dengan cara yang berpihak kepada pasien selama masa pengobatan. Catat obat yang diberikan, hasil bakteriologis, gambar foto toraks, dan kejadian efek samping obat. Optimalkan penatalaksanaan penyakit yang mendasari dan status nutrisi.

Standard 15: Penatalaksanaan TB Resisten Obat

Pasien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti tuberkulosis lini kedua. Paling tidak harus digunakan empat obat yg masih efektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan. Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR-TB harus dilakukan.

Memulai Pengobatan: WHO

Pastikan tersedianya layanan jasa laboratorium utk hematologi, biokimia dan audiometri. Dapatkan data dasar klinis dan laboratorium sebelum memulai pengobatan. Memulai pengobatan secara bertahap jika menggunakan obat yg mengakibatkan intoleransi gastrointestinal Menjamin ketersediaan obat-obatan lain yg diperlukan utk menanggulangi efek samping.

Hirarkhi obat untuk Penatalaksanaan MDR TB dengan DOTS plus

1st line drugs: (HR)ZE
Most efficacious and best tolerated Bactericidal Highly bactericidal

Injectable: S, Km, Cm, Am

Fluoroquinolone: Cfx, Ofx, Mfx, Lfx, Gfx.

Less efficacious and poorly tolerated

Other 2nd line drugs: Cs, PAS, Pto/Eto, Trd Unclear drugs: Cla, CoA, Clofa

Weak anti-TB action

Prinsip mendisain regimen DOTS plus

First-line drugs INH RIF PZA EMB

Bila memungkinkan digunakande firstline drugs, karena efek dan toleransinya baik. Gunakan dosis maksimal

Prinsip mendisain regimen DOTS plus

First line INH Injectable Agents RIF SM PZA KM EMB AM CM

Aminglikosida dan kapreomisin adalah bakterisidal yang sebaiknya digunakan Dosis maksimal Disuntik selama fase awal

Prinsip mendisain regimen DOTS plus

First-line drugs INH Injectable Agents RIF SM Fluoroquinolone Cipro PZA KM Oflox EMB AMK Levo CM Moxi Gati

Fluoroquinolones (FQ) bakterisidal kuat second-line drugs. Digunakan bila strainnya masih sensitif dengan FQ. Cross-resistance sangat bervariasi diantara FQ.

Prinsip mendisain regimen DOTS plus

First-line INH Injectable RIF PZA SM KM
Fluoroquinolone

Dosis maksimal masih ditoleransi

2nd-line Bacteriostatic agents PAS CS ETO/PTO (THZ)

Cipro

EMB AMK Oflox CM Levo Moxi Gati

Prinsip mendisain regimen DOTS plus

1st-line Bactercidal INH Injectable agents RIF PZA SM KM Flouroquinolones Cipro OAT yang efeknya belum jelas pada invitro aktifitas terbukti tapi invivo aktifitas kecil.

EMB AMK Oflox CM Levo Moxi Gati

2nd-line Bacteriostatic agents Agents of unclear efficacy PAS AMX/CLV CS Clofazimine ETO/PTO Clarithromycin (THZ) Linezolid

DOSIS OAT MDR

OAT Pirazinamid (Tablet, 500 mg) Etambutol (Tablet, 400 mg) Kanamisin (Vial, 1000 mg) Kapreomisin (Vial, 1000 mg) Levofloksasin (Kaplet, 250 mg) Sikloserin (Kapsul, 250 mg) Etionamid (Tablet, 250 mg) PAS (Granula, 4 gr) < 33 kg 30-40 mg/kg/hari 25 mg/kg/hari 15-20 mg/kg/hari 1520mg/kg/hari 750 mg per hari 15-20 mg/kg/hari 15-20 mg/kg/hari 150 mg/kg/hari Berat Badan 33-50 kg 51-70 kg 1000-1750 1750-2000 mg mg 800-1200 mg 1200-1600 mg 500-750 mg 1000 mg 500-750 mg 750 mg 1000 mg 750 mg >70 kg 2000-2500 mg 1600-2000 mg 1000 mg 1000 mg 750-1000 mg

500 mg

750 mg

750-1000 mg

500 mg 8g

750 mg 8g

750-1000 mg 8g

PEMANTAUAN PENGOBATAN

Gejala klinis Konversi dahak dan biakan Pemeriksaan tiap bulan (tahap awal) dan tiap 2 bulan (tahap lanjutan)

Jadwal Pemantauan Pengobatan TB MDR

Pemantauan 0 1 2 3 Frekuensi yang dianjurkan Bulan pengobatan 4 5 6

1 1 1 0 2 4

1 6

18

2 2 0 2

Evaluasi Utama Pemeriksaan dahak Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap 2 bulan dan biakan dahak Evaluasi Penunjang Evaluasi klinis (termasuk BB) Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap Pengawasan oleh PMO Uji kepekaan obat* Foto toraks Kreatinin serum** Kalium serum** Thyroid stimulating hormon ()*** Evaluasi secara periodik Enzim hepar (SGOT, SGPT)# Tes kehamilan Hb dan Leukosit Berdasarkan indikasi

Efek samping tersering

Ethionamide Cycloserine PAS Fluoroquinolones Clofazimine Rifabutin INH Rifampicin/rifabuti n Ethionamide PZA PAS Fluoroquinolones

Keluhan saluran cerna

Hepatotoksik (gejala awal anoreksia dan malaise, nyeri abdomen,muntah,ikterik)

Efek samping tersering

Hipotiroidism Kehilangan pendengaran,toksisitas vestibular Perubahan tingkah laku Ethionamide, PAS Aminoglycosides, Capreomycin Cycloserine, Ethionamide, Isoniazid, Fluoroquinolones Ethambutol, Rifabutin, Isoniazid, Linezolid Aminoglycosides, Capreomycin

Gangguan penglihatan Ggal ginjal Hipokalemia, Hipomagnesemia

Efek samping tersering

INH Ethionamide Cycloserine Linezolid Ethambutol Semua obat Fluoroquinolones Isoniazid Cycloserine Ethionamide Ethambutol Cycloserine

Neuropati perifir

Bercak kemerahan(Rash)

Sakit kepala

Kejang

PENGOBATAN PADA KEADAAN KHUSUS

Ibu hamil Menyusui daan kontrasepsi hormon Diabetes mellitus Gangguan ginjal Gangguan hati

HASIL PENGOBATAN

Sembuh Pengobatan lengkap Gagal Lalai (default) Meninggal

MDR-TB treatment outcomes in seven countries, 2003 cohort

100

80

60

40

20

Germany (94) Cured

Lithuania (310) Completed

Brazil (316)

Estonia (106)

Latvia (165)

Romania (585)

Peru (1508)

Died

Failed

Defaulted

Transferred

Not evaluated

Tuberkulosis Resisten Obat Ringkasan: Kecurigaan dini, diagnosis dan pengobatan tepat adalah unsur kritis untuk mencegah perkembangan lebih lanjut dan penularan penyakit resisten obat Riwayat pengobatan adalah faktor paling penting untuk menduga resistensi obat, tapi faktor-2 lain juga harus diketahui

Tuberkulosis Resisten Obat

Ringkasan (lanjutan):
Kenali tanda-tanda bila pengobatan standar mulai gagal Lakukan uji kepekaan obat lini pertama, jika mungkin, untuk semua pasien terduga MDR Lakukan konsultasi dengan pakar jika mungkin, untuk semua pasien terduga MDR- atau XDR-TB

STRATEGI PENGOBATAN TB MDR DI INDONESIA

STRATEGI PENGOBATAN TB MDR DI INDONESIA Standardized regimen (paduan standar) OAT 5 kelompok (berdasarkan potensi dan efikasi) Paduan regimen uji pendahuluan Km - E - Eto - Lfx - Z - C / E - Eto - Lfx - Z -Cs Tahapan pengobatan TB MDR 2 tahap: tahap awal dan tahap lanjutan

Prinsip: Pengendalian Infeksi (MDR)TB

Administratif Batasi tingkat infeksi dari pejamu Tegakkan diagnosis dan obati kasus TB secara tepat dan efektif Pisahkan pasien TB; singkatkan masa tunggu di poliklinik, di tempat tunggu yang terbuka Pisahkan pasien HIV dan TB Jangan menugaskan petugas kesehatan dengan sistem kekebalan tubuh yg tertekan (immunocompromised) untuk merawat pasien TB Hindari bayi/anak bercampur dengan pasien TB Obati secara rawat jalan jika memungkinkan Lingkungan Rekayasa pengontrolan (biaya sangat mahal) Maksimalkan ventilasi dan sinar matahari Proteksi pribadi Paling tidak efektif, sering tidak tepat

Perlu diperhatikan
Resisten Quinolon PAS; Kanamisin Kapreomisin Dosis berdasarkan BB Obat injeksi minimal 6 bulan atau 4 bulan setelah konversi(tahap awal) Lama pengobatan minimal 18 bulan Injeksi 5 x/minggu, oral setiap hari Dosis tunggal

Konversi = hasil pemeriksaan dahak dan biakan 2 x jarak 30 hari negatif Tahap awal: rawat inap dan jalan Tahap lanjutan RS rujukan , UPK 2 ,UPK 1

PERSIAPAN PENGOBATAN TB-MDR

Kriteria inklusi
KRITERIA
Kasus TB MDR

KETERANGAN
Kasus TB MDR dipastikan berdasarkan hasil uji kepekaan oleh Laboratorium yang tersertifikasi

Masyarakat yang tinggal dalam wilayah uji Pendahuluan Ada PMO Menyetujui ikut dalam program dengan mengisi dan menandatangani inform consent

Dibuktikan dengan KTP dari otoritas dimana pasien berdomisili dan dicek kebenarannya oleh UPK (RS dan Puskesmas) PMO merupakan syarat mutlak yang harus ada sebelum mulai pengobatan Pasien dan PMO menandatangani persetujuan tertulis setelah mendapat penjelasan yang cukup dari Tim Ahli Klinis TB MDR

Berumur lebih dari 15 tahun

Diketahui dari Kartu Keluarga atau KTP

Kriteria eksklusi
KRITERIA KETERANGAN

Penyakit penyerta yang Kondisi berat karena penyakit utama atas dasar riwayat dan pemeriksaan berat (ginjal, hati, laboratorium epilepsi dan psikosis) Pengguna napza Pasien HIV Kelainan fungsi hati Kelainan fungsi ginjal Pendatang/migran Anamnesis, Pemeriksaan Fisik Anamnesis, Hasil Laboratorium HIV sudah terlampir Kenaikan normal SGOT/SGPT >3 kali nilai

kadar kreatinin >2.2 mg/desiliter Hasil penilaian petugas menyimpulkan bahwa pasien adalah penduduk tidak tetap

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan setelah hasil kepekaan ada Sebelum pengobatan dimulai Pemantauan efek samping obat Indikasi pasien yang akan diobati TB MDR Data klinis, BB Foto toraks Kreatinin serum Kalium serum Thyroid stimulating hormon (TSH) Enzim hepar (SGOT, SGPT) HB, leukosit

TIM AHLI KLINIS (TAK)

Menetapkan diagnosis, Menetapkan pasien masuk atau tidak ke dalam pengobatan uji pendahuluan Menetapkan paduan dan dosis OAT lini kedua yang digunakan, Menetapkan pasien siap untuk rawat jalan, Menetapkan pasien dapat masuk ke tahap lanjutan, Bekerjasama dengan tim terapeutik untuk menangani efek samping berat dll Menetapkan hasil akhir pengobatan.

PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO)

Dikenal, dipercaya dan disetujui, , disegani dan dihormati oleh pasien. Tinggal dekat dengan pasien. Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama dengan pasien Petugas kesehatan, kader kesehatan, anggota PPTI, anggota PKK

EFEK SAMPING
Efek samping >> Diagnosis segera tatalaksana Pemantauan ketat Ringan - berat Ringan UPK Berat RS rujukan TB MDR

HASIL PENGOBATAN

Sembuh Pengobatan lengkap Gagal Lalai (default) Meninggal

Pengendalian Infeksi (MDR)TB

di pelayanan TB MDR RS Persahabatan

Administratif Komitmen Direksi Perbaikan sarana Rawat Jalan dan Rawat Inap Lingkungan Maksimalkan ventilasi dan sinar matahari Proteksi pribadi Punaan alat pelindung diri MASKER

Patients Room

TERIMA KASIH
Smear/Culture DST & QC Surgery Drugs Case Management

Thank for your attention.