FARMAKOTERAPI DASAR

TUBERKULOSIS

Disusun oleh:
Deasy Nur Chairin Hanifa,
M.Clin.Pharm., Apt.

Universitas Muhammadiyah KalimAntan Timur

2020
1
2
 PENDAHULUAN
 Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi saluran
pernafasan bawah menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosa.
 PENDAHULUAN
 Tuberkulosis masih merupakan penyakit yang sangat luas
didapatkan di Negara yang sedang berkembang seperti
Indonesia, baik pada anak maupun pada orang dewasa yang
juga dapat menjadi sumber infeksi.
 WHO dan Unicef menyatakan 0.6% penduduk menderita
tuberkulosis dengan basil tuberkulosis positif dalam dahaknya,
dengan perbedaan prevalensi antara di kota dengan di desa
masing – masing 0.5-0.85% dan 0.3-0.4%. Uji tuberkulin (uji
Mantoux) pada 50% penduduk menunjukan hasil positif dengan
hasil terbanyak pada usia 15 tahun ke atas.
 Di Indonesia penyakit ini merupakan penyakit infeksi terbanyak
setelah malaria, merupakan penyakit nomor satu terbanyak di
Indonesia dan sebagai penyebab kematian nomor tiga.
ETIOLOGI

Mycobacterium species
Acid fast bacilli - cell walls contain unusual glycolipids (mycolic acids)
Intracellular organisms (some are facultative others are obligate)
M. tuberculosis believed to have evolved from M. bovis after domestication
of cattle (8,000-4,000 BC)

5
PATOGENESIS

Airborne Transmission
Kemungkinan seseorang terinfeksi TB
ditentukan oleh :
a.konsentrasi droplet dalam udara
b.lamanya menghirup udara tersebut /
kontak dengan droplet
c.Kedekatan dengan penderita TB

Pemeriksaan dahak negatif, maka

penderita tersebut dianggap tidak
menular.
6
PATOGENESIS

TB Invades / Infects the Lung

Effective immune
response

Infection limited
to small area of lung

Immune response
insufficient
7
PATOGENESIS
TB – A Multi-system Infection
80% menyerang paru

8
 Natural History of TB Infection
Exposure to TB

No infection Infection
(70-90%) (10-30%)

Latent TB Active TB
(90%) (10%)

Never develop
Active disease Untreated Treated

Die within 2 years Survive

Die Cured
9
 Komplikasi TB

 Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafas bawah)

 Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat)
 Fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan
atau reaktif)
 Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura)
spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
 Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang,
persendian, ginjal
 Insufisiensi Kardio Pulmoner

10
KLASIFIKASI TB
GEJALA

• batuk lebih dari 30 hari (kadang berdarah)

• Sesak nafas
*Khusus anak
• nyeri dada Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah
• diare berulang penyuntikkan BCG (dalam 3-7 hari)
• badan lemah
• nafsu makan dan berat badan menurun
• rasa kurang enak badan (malaise)
• berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan
• demam meriang lebih dari sebulan
• Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, paling
sering di daerah leher, ketiak dan lipatan paha.
12
Uji Tuberkulin Mantoux
13
 Tujuan Terapi

• menyembuhkan
• mencegah kematian
• mencegah kekambuhan
• menurunkan tingkat penularan
• mencegah terjadinya resistensi kuman

14
15
TERAPI
Prinsip Pengobatan TB
• Menghindari penggunaan monoterapi Obat
Anti Tuberkulosis (OAT) (jumlah cukup dan
dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan).
• Untuk menjamin kepatuhan penderita dalam
menelan obat, pengobatan dilakukan dengan
pengawasan langsung (DOT = Directly
Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO).
• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu
tahap intensif dan lanjutan.
16
 Tahap Intensif vs Tahap Lanjutan
Tahap intensif (awal)
•Obat setiap hari dan perlu
diawasi
•Bila pengobatan tahap intensif
tersebut diberikan secara tepat,
biasanya penderita menular
menjadi tidak menular dalam
kurun waktu 2 minggu.
•Penderita TB BTA positif
menjadi BTA negatif (konversi)
dalam 2 bulan.
Tahap Lanjutan
•Jenis obat lebih sedikit, namun
dalam jangka waktu yang lebih lama
•Tahap lanjutan penting untuk
membunuh kuman persister
(dormant) sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
17
Pedoman Nas Pengendalian TB, 2009 18
19
20
Paduan OAT yang digunakan
di Indonesia
Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
paduan obat sisipan (HRZE)

Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resistan

obat
OAT lini ke-2 yaitu Kanamycin, Capreomisin,
Levofloksasin, Ethionamide, sikloserin dan PAS,
serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid and etambutol.
21
 2HREZ/4HR3

• In intensive phase
– H,R: kill rapidly dividing TB
– Z: works to kill semi dormant TB in the acidic
environment of the cavity or in macrophages
– E: used to prevent the emergence of RIF resistance
when primary resistance to INH may be present
• In continuation phase
– H,R: kill any remaining rapidly dividing cells as well as
sterilizing fibrotic areas
 Rifampin / Rifampisin

• Inhibits RNA polymerase

• The most important drug we use
• Bactericidal against rapidly dividing agents, and
penetrates into fibrotic areas to kill semidormant
organisms
– Without rifampin treatment course is 12-18 months

• Usual dose 10 mg/kg max 600mg

23
 Rifampin side effects

• Change in colour of urine, sweat

• Puritis with or without rash: 6%
• Hepatotoxicity
– Significant transaminase elevation: rare
– Can be seen as part of hypersensitivity rx
• Dose dependent interference with bilirubin uptake
causing unconjugated hyperbilirubinemia or jaundice
without LFT abnormalities
• Thrombocytopenia
• Hypersensitivity rx in 0.07-0.3%
 Rifampin Drug Interactions

• Potent inducer of cytochrome P450 enzyme system

• Rifampin decreases drug concentration of:
– alfentanil, amiodarone, anticoagulants (oral), atovaquone, barbiturates, beta-
blockers, buspirone, calcium channel blockers, clarithromycin, oral
contraceptives, corticosteroids, cyclosporine, dapsone, digoxin, disopyramide,
HMG-CoA reductase inhibitors, azole antifungals, lamotrigine, losarten,
macrolides, methadone, morphine, NNRTIs, odansetron, phenytoin,
propafenone, protease inhibitors, quinidine, sirolimus, sulfonylureas,
tacrolimus, theophylline, tricyclic antidepressants
• Rifampin concentration decreased by:
– protease inhibitors

25
 Isoniazid (INH)

• Usual dose 300 mg daily (5 mg/kg)

• Inhibits mycolic acid synthesis
• Profound early bactericidal activity
against rapidly dividing cells

26
 Isoniazid side effects

• Peripheral neuropathy
– Dose related side effect
– Vit B6 supplements to prevent
• Rare: seizures
• +ANA antibodies in 20%, less than 1%
develop lupus

*
27
 Isoniazid Hepatotoxicity

• Hepatitis
– Incidence increases with
age
– Generally occurs within
weeks to months rather
than days
– Takes weeks to regress,
recovery is complete in
most following drug
cessation
 INH Drug Interactions

• INH inhibits cytochrome P450 system

• Increase concentrations of:
– carbamazepine, phenytoin, cycloserine, theophylline,
warfarin
– These effects are offset with rifampin
– Check levels
• Also weak inhibitor of monoamine oxidase

29
 Pyrazinamide (PZA)

• Active against dormant and semi-dormant TB

within macrophages or in acidic environments
• No proven benefit extending PZA beyond 2
months in pts with pansensitive TB
• No PZA → minimum of 9 months of tx
• Dose is 25 mg/kg, requires renal dosing

30
 Pyrazinamide side effects

• Hepatotoxicity
– Actual incidence hard to predict as PZA always
used with other TB meds, in one study
hepatotoxicity attributed to PZA in 1%
– In the RZ studies for LTBI incidence os severe liver
injury 5%
• Rash

31
 Ethambutol

• Inhibits arabinosyl transferase (synthesis of

TB cell wall component)
• Less bactericidal compared to INH or RIF
• Dose: 15 mg/kg
• Requires renal dosing

32
 Ethambutol side effects

– retrobulbar neuritis
• Manifests as decreased visual acuity or decreased red-
green colour discrimination in one or both eyes
• Risk higher in pts with renal failure
– Rarely used in children due to an inability to
monitor for symptoms

33
 KDT / FDC vs Kombipak

• Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan

dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap
(OAT-KDT), terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat
dalam satu tablet.
– Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien.
– Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

• Paket Kombipak.
– Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid,
Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas
dalam bentuk blister.
– disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan
pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.
34
 Kelebihan KDT (FDC)
• Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat
badan sehingga menjamin efektifitas obat dan
mengurangi efek samping.
• Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga
menurunkan resiko terjadinya resistensi obat
ganda dan mengurangi kesalahan penulisan
resep
• Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit
sehingga pemberian obat menjadi sederhana
dan meningkatkan kepatuhan pasien

35
36
37
38
39
40
 Treatment in patients with
pre-existing liver disease

• Remember ↑ AST/ALT may be secondary to

TB
– Avoid PZA
• IF patient has cirrhosis
– Rifampin + ethambutol + fluoroquinolone
• Severe liver disease with encephalopathy
– Ethambutol, fluoroquinolone, aminoglycoside (or
capreomycin), cycloserine
 Pregnancy:

• TB not an indication for pregnancy termination

• First line drugs safe in pregnancy (H,R,E)

– PZA: limited data with respect to teratogenic effects.
Recommended by WHO and IUATLD

• Fluoroquinolones and aminoglycosides

contraindicated while pregnant
 Breastfeeding Moms:

• 1st line drugs

– Very small concentrations in breast milk
– Encourage breast feeding
– Have not shown to produce toxic effects in newborn
– Mum should be on pyridoxine supplements
– Drugs level in breast milk not sufficiently high to be
considered effective tx for infant

• Certain 2nd line drugs not recommended - data

unknown
 Pengobatan TB MDR
• Pengobatan menggunakan minimal 4 macam OAT yang masih
efektif.
• Jangan menggunakan obat yang kemungkinan menimbulkan resistan
silang (cross-resistance)
• Membatasi pengunaan obat yang tidak aman
• Gunakan obat dari golongan/kelompok 1 - 5 secara hirarkis sesuai
potensinya
• Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal
dan tahap lanjutan.
– Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama minimal 6
bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
• Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah konversi biakan
• Dikatakan konversi bila hasil pemeriksaan biakan 2 kali berurutan
dengan jarak pemeriksaan 30 hari.
• Pemberian obat selama periode pengobatan tahap awal dan tahap
lanjutan menganut prinsip DOT = Directly/Daily Observed Treatment
44
Paduan Obat standar utk TB MDR

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
 Common Adverse Effects

Ethionamide
Cycloserine
PAS
G.I. complaints
Fluoroquinolones
Clofazimine
Rifabutin
INH
Hepatotoxicity Rifampicin/rifabutin
(early symptoms are anorexia and Ethionamide
malaise, then abdominal pain, PZA
vomiting, jaundice) PAS
Fluoroquinolones 55
 Common Adverse Effects
INH
Ethionamide
Peripheral neuropathy Cycloserine
Linezolid
Ethambutol
Rash All
Fluoroquinolones
Isoniazid
Headache Cycloserine
Ethionamide
Ethambutol
Seizures Cycloserine 56
 Common Adverse Effects

Hypothyroidism Ethionamide, PAS

Hearing loss,
Vestibular toxicity Aminoglycosides, Capreomycin

Cycloserine, Ethionamide,
Behavioral changes
Isoniazid, Fluoroquinolones

Ethambutol, Rifabutin,
Visual changes
Isoniazid, Linezolid
Renal failure
Hypokalemia, Aminoglycosides, Capreomycin
Hypomagnesemia 57
 Monitoring for side effects
during therapy

• Clinical
– Screen for common side effects

• Microbiological response
– Sputum at 2 months
– Sputum at completion of therapy

• Laboratory response
– First 2 weeks: twice weekly
– At 1 month then monthly
– Check: AST, ALT, Bilirubin, CBC
...Terimakasih....

59