TATALAKSANA HIV

RIDHO ADRIANSYAH
 Dasar Kebijakan
Pengendalian HIV AIDS dan IMS

2015 - 2019 2020 - 2024

3-0 1 1 3-0 5 90-90-90

District Based
NAWACITA 2 2 NAWACITA 6 Intervention

RPJMN 3 3 RPJMN 7 SPM-NSPK

Permenkes Permenkes Permenkes

21/2013 4 4 (pengganti
21/2013) 8 52/2017 ttg 3
Eliminasi
Tujuan Penanggulangan HIV AIDS

3 ZERO 2030
Zero Zero Zero
new HIV AIDS related
discrimination
infection death

90% 90% 90%

ODHA ODHA yang ODHA on
mengetahui tahu status ART
status
mendapat mengalami
HIVnya supresi VL
ARV
Kaskade Pengobatan ARV Target 90-90-90 Juni 2018
700,000 640.443
600,000
90%
500,000 81%
73%
400,000
301,959
300,000

200,000
180,843
47
% 96,298
100,000
3,809
31,9% 4,131
0 0,6%
Estimasi Tahu Status Pernah ART Masih ART Dites VL Supresi VL

• 90% odha mengetahui status HIV nya

target • 90% odha yang tahu status HIV nya mendapatkan ARV
• 90% odha yang dapat ARV mengalami penekanan jumlah virus (viral load supression)
4
 Roadmap Pengendalian HIV AIDS
2030
Getting to zero : 3-0

2022
Triple Elimination
Program in infant: HIV-
Hepatitis B & Syphilis
2027
TARGET 90-90-90 2018
FASTTRACK : 90-90-90
2020
- 90% popkun tahu status HIV 2012
- 100% bayi dari bumil HIV +
diperiksa EID
LKB & SUFA
2016
Pedoman Skrining HIV &,
Sifilis, pada bumil
 HIV in Indonesia
 “Fastest growing” in Asia
 Low national prevalence: 0.4%
 Outside Papua: Concentrated
epidemic in key population
 People who inject drug
 Female sex workers
 Men sex with men
 Transgender
 High burden: Java, Bali, Papua
 UPAYA PERCEPATAN PENCAPAIAN TARGET
PROGRAM HIV AIDS: S-T-O-P

Pertahankan:
Suluh: Temukan: Obati: 90% ODHA
90% masyarakat 09% ODHA tahu 90% ODHA yang ART tidak
paham HIV statusnya mendapat ART terdeteksi
virusnya

UPAYA PERCEPATAN PENCAPAIAN TARGET 3 ZERO:

• ZERO NEW HIV INFECTION
• ZERO AIDS RELATED DEATH
• ZERO DISCRIMINATION
Surat Edaran Dirjen No:1564/2018 (1)

Pemeriksaan HIV
 fokus pada ibu hamil, bayi dari ibu HIV+, anak dengan
gejala IO, pasien IMS, pasien TBC, pasien Hepatitis,
populasi kunci, pasangan orang dengan HIV AIDS.
 di Provinsi Papua dan Papua Barat dilakukan pada semua
pasien yang datang ke layanan kesehatan.
 sesuai dengan ketentuan Permenkes Nomor 74 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes
HIV  dalam proses review
 Populasi Kunci : LSL, PSP, Penasun, Waria

8
Surat Edaran Dirjen No:1564/2018 (2)
Pengobatan Anti Retroviral (ARV) :

segera diberikan pada setiap orang yang telah didiagnosis terinfeksi HIV, dengan
ketentuan:

 Diberikan dengan memberikan informasi tentang manfaat obat ARV dan manfaat
bagi ODHA jika memulai pengobatan ARV dengan segera.

 Dapat diberikan pada hari yang sama saat diagosis HIV ditegakkan pada ODHA
yang siap dan jika tidak ada kontraindikasi klinis (yaitu tidak ada gejala TBC, gejala
infeksi oportunistik lain dan CD4<100 pada kasus kriptokokus meningitis)

 Rejimen obat ARV serta alur pencatatan, pelaporan dan permintaan obat mengacu pada
Permenkes no. 87 tahun 2014 tentang Pedoman Pengobatan Anti Retroviral 
dalam proses review

9
Surat Edaran Dirjen No:1564/2018 (3)

 Pemantauan keberhasilan terapi ARV dengan pemeriksaan VL pada bulan ke

6 dan 12 sejak mulai ARV, dan selanjutnya tiap 12 bulan.
 Untuk daerah yang tidak ada akses pemeriksaan VL, pemantauan keberhasilan
terapi dapat menggunakan pemeriksaan jumlah CD4.

 Pemeriksaan jumlah CD4 digunakan untuk pemantauan pemberian

kotrimoksazol sebagai profilaksis.

 Seluruh ODHA diskrining TBC secara rutin setiap kali datang ke layanan
kesehatan.
 Jika terdapat gejala TBC  rujuk utk akses penegakan diagnosis TBC. Jika tidak
ditemukan gejala TBC  Pengobatan Pencegahan INH tanpa melihat riwayat
pemberian ARV

10
Surat Edaran Dirjen No:1564/2018 (4)

 Memperluas akses pelayanan tes dan pengobatan HIV

 di setiap kabupaten/kota dengan melibatkan seluruh Puskesmas dan
RSUD/RS Pemerintah/Swasta.

 Setiap fasilitas pelayanan kesehatan (FKRTL maupun FKTP,

pemerintah maupun swasta) wajib melaporkan pelayanan
tes dan pengobatan HIV yang dilakukan kepada pengampu
wilayahnya dan dinas kesehatan kabupaten kota dan provinsi
setempat untuk dikompilasi dan dianalisis sebagai bagian dari
Laporan Kinerja Instansi Pemerintah.

11
ALUR DIAGNOSIS HIV A1
PADA ANAK USIA ≥ 18
BLN, REMAJA, DAN A1 (NR)
A1 (R)
DEWASA laporkan sebagai Non Reaktif

Tes A2

A1(R) A2(NR) atau A1(NR) A2(R)

Laporkan Inkonklusif
A1 (R) A2 (R) A1 (R) A2( NR)
(tes ulang 14 hari kemudian)

Ulang Tes A1 dan A2

A1(NR) A2 (NR)
A1(R) A2(R) Laporkan Non Reaktif
Tes A3

Keterangan :
A1(R) A2(R) A3(R) A1(R) A2 (R) A3 (NR) R = Reaktif
Laporkan NR = Non Reaktif
Laporkan Inkonklusif
Reaktif
(tes ulang 14 hari kemudian)
Interpretasi Hasil
Interpretasi hasil pemeriksaan Anti HIV :
1. Hasil Positif
 Bila hasil A1 Reaktif, A2 Reaktif dan A3 Reaktif
2. Hasil Inkonklusif
 Bila pada proses pengulangan ternyata A1 Reaktif dan A2 Non
Reaktif
ATAU A1 Non Reaktif dan A2 Reaktif
 Bila hasil A1 Reaktif, A2 Reaktif dan A3 Non Reaktif
3. Hasil Negatif
 Bila hasil A1 Non Reaktif
 Bila hasil A1 Reaktif tetapi pada pengulangan hasil A1 Non Reaktif
dan A2 Non Reaktif
 Hasil inkonklusif pada pemeriksaan kedua setelah minimal tes HIV
14 hari yang lalu dengan hasil inkonklusif juga.
Pedoman Tatalaksana dan Terapi HIV
NEW!
 Inisiasi Dini ART
 Kriteria, Diagnosis dan Paket pelayanan HIV Lanjut
 Pemantauan keberhasilan terapi ARV
 (Pemeriksaan VL pada bulang ke 6 dan 12 sejak mulai ARV,
dan selanjutnya tiap 12 bulan)
 Monitoring resistensi pengobatan ARV
 HIV DR Primer – sekunder
 Profilaksis Pasca Pajanan tidak lagi berdasarkan sumber
pajanan
 Pencegahan dengan INH
MANFAAT ARV (ANTIRETROVIRAL)
1.Menurunkan angka infeksi oportunistik dan kematian
2. Meningkatkan usia harapan hidup
3. Meningkatkan kualitas hidup dan produktivitas
4. Mencegah penularan pada pasangan
5. Mencegah penularan pada bayi
 Keberhasilan ART
Expected survival of a 20-year-old person living with HIV
in a high income country
Era before ART Era of ART

Source: UNAIDS, gap report. Adapted from Lohse et al, 2007; Hoog et al. 2008; May et al, 2011; Hogg et al. 2013
ARVARV belum dapat mengeradikasi HIV
Initial infection Latency Viral rebound
Initial infection Latency Viral rebound

Activated
T cell

Activated
Activated Latently Deep-latent
Viral load

T cell
T cell infected T cell
T cell HIV tetap ada dalam reservoir
Limit of detection

ART

Time
Kapan Memulai ARV?
CD4 berapa saja

CD4 < 350

CD4 < 350

CD4 < 200 Non CD4 : -

- Bumil,
- Bayi/anak,
- TB,
- IMS,

AIDS - Hepatitis,
- Populasi Kunci
- Serodiscordant
- Epid Meluas
Start ART regardless CD4
count!
STAR
T trial

TEMPRA
NO trial

HPTN
052 trial
Rekomendasi Indikasi ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium
klinis dan nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti
sedang).
Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui,
tanpa memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan
seumur hidup (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).

Draft PNPK HIV

2018
Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?

1. ODHA dengan infeksi oportunistik

Efek Sindrom pulih

Pengobatan dan samping imun
pencegahan infeksi obat infeksi
oportunistik
Pemberian terapi
ARV
TB: 2-8 minggu setelah obat TB

PedomanWHO
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV baru:
lebih cepat
- CMV jika CD4 < 50: dalam
- Cryptosporodiasis waktu 2 minggu
- PML
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc

2. ODHA tanpa infeksi oportunistik:

Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah
pasien SIAP
Pemberian ARV pada meningitis
cryptococcus
 Ditunda sampai 6 minggu setelah terapi cryptococcus
Terapi ARV dulu
Terapi ARV sekarang
ARV di Indonesia
NRTI / NtRTI NNRTI PI Combi
NRTIs NVP LPV/R (Lopinavir/ Duviral (FDC AZT + 3TC)
AZT (Zidovudine) (Nevirapine) Ritonavir) TDF + 3TC + EFV
3TC (Lamivudine) EFV (Efavirenz) DRV (Darunavir)
d4T (Stavudine) RVP
ABC (Abacavir) (Rilpivirine)
ddI (Didanosine) ETR (Etravirine)
FTC (Emtricitabine)

NtRTI
TDF (Tenofovir)

NRTI : Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor. NNRTI : Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
PI : Protease Inhibitor
 Rekomendasi paduan ARV lini
pertama

Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV

pilihan dalam bentuk KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP

Pedoman Nasional Antiretroviral 2014 (Permenkes no 87 tahun 2014)

Rekomendasi paduan ARV lini pertama

Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV

pilihan dalam bentuk KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) +
EFV400 *
* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan ODHA
yang menggunakan rifampisin Draft PNPK HIV
2018
Paduan ART lini 1
pada anak (3-10 tahun)

Mulai dengan salah satu paduan

Pilihan AZT+3TC+EFV

ABC+3TC+NVP
ABC + 3TC+EFV
Alternati
AZT + 3TC + NVP
f
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
Draft PNPK HIV
2018
Paduan ART lini 1
pada anak < 3 tahun

Mulai dengan salah satu paduan

Pilihan (ABC atau AZT)+3TC+LPV/r

Alternati
(ABC atau AZT) + 3TC + NVP
f

Draft PNPK HIV

2018
 Most of ARVs have prominent side effects leading to
decline in the quality of life and treatment adherence of
patients with HIV
ARV related adverse effects are widely distributed 1-4

NRTIs
nephrotoxicity8
• Adverse effects such as diarrhoea,
anaemia, lipodystrophy syndrome,
NNRTIs etc. are associated with decreased
CNS6
(central nervous quality of life among patients2,5
system)
• Central nervous system adverse
effect is one factor that affects
PIs
cardiovascular disease patients' quality of life6
dyslipidemia
hyperglycemia3,4 • Side effect is an independent risk
factor associated with non-
INIs adherence to ART7
diarrhea,
nausea, fever4

ART: antiretroviral therapy; NRTIs: nucleoside reverse-transcriptase inhibitors; NNRTIs: non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors; PIs: protease inhibitors; INIs: integrase inhibitors.
1. Montessori V, et al. CMAJ. 2004; 170(2):229-238. 2. Burgoyne RW, e t al. J Antimicrob Chemother. 2008;b61(3):469-473.
3. Margolis AM, et al. J Med Toxicol. 2014;b10(1):26-39. 4. Lennox JL, et a l. Ann Intern Med. 2014;161(7):461-471.
5. Erlandson KM1, et al. PLoS One. 2014; 9(12):e114166. 6. Raines C, et al. Assoc Nurses AIDS Care. 2005; 16(5):35-48.
7. Protopopescu C, et al. J Antimicrob Chemother. 2009; 64(3):599-606. 8. Tozzi V, et al. Antivir Ther. 2006; 11(5):553-560.
Pemantauan
 Klinis
 CD4
 Viral Load
Kegagalan Terapi
Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan
kepatuhan yang baik
Munculnya infeksi
oportunistik baru atau
berulang
Gagal klinis
Dewasa: CD4 ↓ sampai < nilai
awal;
CD4 persisten <100 sel/cc
Gagal imunologis selama 1 thn; CD4 turun 50%
dari
Anaknilai
<5 tertinggi
thn:
CD4 persisten <200 sel/cc
atau <10%
Gagal virologis VL > 1000
kopi/cc
Pemantauan setelah pemberian ART
Pemantauan viral load

Rekomendasi Viral load rutin Viral load terbatas

(Deteksi dini gagal (Terduga gagal klinis atau
Pemeriksaan viral load virologis) imunologis
rutin dilakukan pada
bulan ke 6 dan ke 12 Pemeriksan viral load
setelah memulai ARV dan
berikutnya setiap 12
Viral load >1000 kopi/ml
bulan (rekomendasi sesuai
kondisi, kualitas bukti
sangat rendah). Evaluasi kepatuhan
pengobatan

Ulang pemeriksaan viral load

setelah 3-6 bulan

Viral load Viral load

≤1000 kopi/ml >1000 kopi/ml

Pertahankan terapi ARV Ganti ke terapi ARV lini

lini pertama kedua

Draft PNPK HIV 2018

 Paduan ART lini 2
pada dewasa dan remaja

Regimen lini pertama Pilihan regimen

yang digunakan
lini ke-2
TDF + 3TC (atau FTC) AZT + 3TC + LPV/r
+ EFV
VHB AZT + 3TC + TDF +
TDF + 3TC (atau FTC) LPV/r
+ NVP
TB AZT + 3TC + LPV/r
AZT + 3TC + EFV dosis ganda
TDF + 3TC (atau) +
AZT + 3TC + NVP Draft
LPV/r
PNPK
d4T + 3TC + EFV VHB AZT + 3TC + TDF + HIV 2018
LPV/r
d4T + 3TC + NVP TB TDF + 3TC (atau) +
LPV/r dosis ganda
 Paduan ART lini 2
pada anak (0-10 tahun)

Pilihan regimen
Paduan terapi ARV lini lini ke-2
pertama AZT + 3TC + EFV
ABC+3TC+ LPV/r
Paduan
berbasi AZT+3TC +LPV/r ABC atau TDFa + 3TC (atau
FTC) + EFV
s LPV/r
Paduan ABC atau TDF + 3TC AZT + 3TC + LPV/r
berbasi (atau FTC) + EFV (atau
s NVP)
ABC atau TDFa + 3TC (atau
NNRTI AZT + 3TC +EFV Draft
FTC) + LPV/r
(atau NVP) PNPK
HIV 2018
aTDF hanya dapat digunakan pada anak usia di atas 2 tahun
Managing Occupational Exposure to HIV
Infection
Post-Exposure Prophylaxis (PEP):

 PEP – Following occupational HIV exposure, short-

course of ARV drugs can be used to reduce the
likelihood of infection

 Register occupational exposures

 Ensure that HIV conselling, testing,and ARV

drugs are available

 Educate healthcare workers

Guidelines for PEP
• Ideally, initiate PEP treatment within 2 hours of
exposure
• If source patient is HIV negative, discontinue
PEP and retest at 6 weeks, 3 months, and 6
months
• If source patient is HIV positive, conselling,
support and refer the HCW for continued
treatment
 Guidelines for PEP (continued)

Follow approved PEP regimen

Examples :
• ZDV 200 mg 3 times daily for 4-6
weeks
• Combivir tablet (300 mg ZDV and 150
mg lamivudine) twice daily +
• Indinavir 800 mg 3 times daily for 4
weeks