PROGRAM

PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA
(PPRA)
Disampaikan pada Kursus Dasar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PERDALIN

1
 Pokok bahasan
• Meningkatnya secara global resistensi mikroba terhadap antibiotik

• Kebijakan pemerintah secara nasional dalam menghadapi ancaman

peningkatan resistensi terhadap antimikroba
• Pencegahan tejadinya seleksi  pemakaian antibiotik secara bijak

• Mencegah penyebaran mikroba resisten  menerapkan Kewaspadaan

Standar

• Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA), didalamnya

ada Tim PGA ( Tim Penatagunaan Antimikroba atau
Antimicrobial Stewardship Program/ ASP )
2

2
 Resistensi terhadap
antibiotik /AB
• Resistensi yang tinggi terutama kuman RS :
• Ps. aeruginosa, A.baumannii, Acinetobacter sp,
Pseudomonas sp
• Methicillin Resistant S aureus / MRSA,
• Methicillin Resistant S. epidermidis / MRSE
• Enterobacteriaceae ESBL, MDR
• Vancomycin Resistant Enterococcus / VRE
• Pemakaian antibiotik / AB tidak tepat dan berlebihan
merupakan penyebab utama meningkatnya resistensi
• Terbukti pengaturan kembali penggunaan AB secara
rasional dan bergilir dapat menurunkan tingkat
resistensi
3

3
Mekanisme Resistensi

Bakteri Resisten Bakteri Sensitif

Tranfer Gen Resisten

Bakteri Resisten baru
4

Ref. WHO policy perspective on medicine, Geneva 2005

4
Mekanisme seleksi

Strain Resisten
Jarang/sedikit

Pajanan
Antimikroba

Strain Resisten
Dominan
Ref. WHO policy perspective on medicine, Geneva 2005

5
 - Pemakaian meningkat - Resistensi meningkat
- Berlebihan Pemberian - Collateral damage
-Tidak tepat / rasional Tidak Tepat - Morbiditas/mortalitas meningkat
- Tidak adekuat - Biaya tinggi

Need AM policy to control AM usage!

! Diperlukan Program Pengendalian
Antimikroba / PPRA

Ref. WHO policy perspective on medicines :

containing antimicrobial resistance.
6 WHO, Geneva, 2005
 Pencegahan Peningkatan Resistensi thdp AB

Hindari Penggunaan AB
seleksi secara bijak
kuman

Cegah Kewaspadaan
Penyebaran Standar

* WHO report in infectious disease. WHO/CDS/2000.2

* CDC campaign to prevent AM resistance in health care settings.
http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/
ha/12steps_HA.htm
7

7
Kebijakan Nasional untuk melawan timbul dan
menyebarnya resistensi mikroba
Sistem Surveilans National

Pedoman umum penggunaan antibiotik

(Kemenkes RI 2011)

Pedoman Pemberian AB RS (PPA) +

SPO  disusun oleh PPRA

• Departemen/Instalasi/Unit
• Pedoman Pemakaian AB
- PPRA Departemen :
IPD, OG, IKA, Bedah, THT, Mata,
BedaSaraf, BedahMulut dan lainnya
8

8
 Konsep Tim Layanan Terintergrasi
Penyakit Infeksi

KLINISI PERAWAT/BIDAN

FARMASI KLINIK
dan TERAPI PPIRS

Instalasi MIKROBIOLOGI
FARMASI RS Klinik
9
Ref. Kuntaman & Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011
9
Basic Steps in ASP

 Two basic steps in start up ASP:

 Policy on antibiotic use in hospital
 Guideline on prophylactic and therapeutic
antibiotic use
 These policy and guideline are based on:
 General guidance of antibiotic use
 Clinical practice guideline
 Local data of microbe and antimicrobial
susceptibility testing

PerMenKes 8 tahun 2015

Initiation Step
• Identification hospital infrastructure,
including the presence and function of
hospital infrastructure, facility and
supporting system.
• Identification of hospital policy and guidance
relevant with ASP:
 Clinical practice guideline of infectious diseases
 Guideline on prophylactic and therapeutic antibiotic
use
 Guideline on microbiological specimens processing
 Guideline on testing and reporting microbiology test
result
 Guideline on infection control

PerMenKes 8 tahun 2015

Implementation Step
• Increment of acceptance
 Socialization of ASP
 Socialization of hospital policy and guidance
relevant with ASP
• Choosing pilot project of ASP
implementation
 Choosing department as a pilot project
 Choosing person in charge and pilot project
implementation team
 One year plan of action on ASP
• ASP implementation
 Workshop on guideline on prophylactic and
therapeutic antibiotic use

PerMenKes 8 tahun 2015

Evaluation:
Key Performance Indicators
• Improvement of the quantity of antibiotic
use
 Reduce number of antibiotic use
• Improvement of the quality of antibiotic
use: Gyssens category
• Improvement of antibiotic sensitivity and
decrease number of MDRO
• Decrease number of hospital acquired
infection due to MDRO: MRSA and ESBL
• Improvement of multidisciplinary
infectious diseases management
PerMenKes 8 tahun 2015
Gyssens category
s

2
0
20
20
 TUGAS TIM PPRA
• Menetapkan program pengendalian resistensi
antimikroba (PPRA)
• Menerapkan kebijakan pengendalian resistensi terhdp AB
melalui integrasi 6 Pilar
• Menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan antibiotik
• Memonitor dan mengevaluasi kegiatan PPRA di setiap
Departemen/Unit
• Mengembangkan penelitian yang terkait dengan PPRA
• Menyelenggarakan forum diskusi/kajian pengelolaan
penderita penyakit infeksi
• Meningkatkan kesadaran pentingnya pengendalian
resistensi thdp antimikroba melalui penggunaan AB
secara bijak
2
1
Ref. PPRA RSCM: SK Dirut RSCM no. 7139/TU.K/34/VII/2009

21
 Farmasi Klinik & Terapi

Tugas KFT :
• Membuat Pedoman Pengendalian Penggunaan
Antibiotik
• Kebijakan Penggunaan Antibiotik RS (antibiotic
policy)
• Pembuatan dan revisi Pedoman Penggunaan
Antibiotik RS (antibiotic guideline)
• Menyusun formularium RS
• Surveilans penggunaan antibiotik Drug Use Study

2
(Kuntaman , Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)
2

22
 Komite PPI-RS
• Pengendalian penyebaran mikroba resisten
dengan :
• Standard Precaution (Kewaspadaan
Standar)
• Isolasi penderita atau kohorting
(dikumpulkan)
• Penanganan sumber infeksi mikroba
resisten (source control)
• Surveilans infeksi RS /HAIs dgn mikroba
resisten
• Membuat pedoman terkait PPI
(Kuntaman ,Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)

2
3

23
Pelayanan Mikrobiologi Klinik
• Laboratorium Mikrobiologi :
• Pemeriksaan identifikasi mikrobiologi dan uji
sensitivitas
• Konsultasi / Visitasi / Patient care
• Bersama klinisi ikut terlibat merawat pasien
infeksi
• Ikut dalam membahas pasien ronde PPRA
• Mengeluarkan hasil cepat dan tepat waktu
• Melaporkan pola kuman RS secara berkala

2
4 (Kuntaman , Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011)
24
 Instalasi Farmasi RS
• Pengelolaan dan Penggunaan antibiotik :
Menjamin ketersediaan dan mutu antibiotik
• Konsultasi / Visitasi / Patient care :
• Bersama Tim terlibat merawat pasien infeksi  ward
pharmacist
• Mengkaji peresepan antibiotik
• Mengendalikan pemberian antibiotik
• Memonitor penggunaan antibiotik
• Melaporkan data DDD
• Informasi/konseling obat / antibiotik
• Bersama KFT menyusun dan merevisi formularium RS
2
5
Ref. Kuntaman & Paraton H. Workshop Pengampu PPRA, Denpasar 2011

25
RSCM
RSCM
 Strategi Utama PPRA
STRATEGI METODE PJ Kelebihan/Manfaat
Audit 1. Audit Kualitatif dan 1. Dr Sp Penyakit 1. Peningkatan
Prospektif Kuantitatif Infeksi kualitas
2. Sp Farmako 2. Menekan harga
2. Monitoring resistensi Klinik
antimikroba 3. Sp Lab Mikro
Klinik

Pembatasan - Kartu monitoring - Dokter PJ Pengendalian

formularium AM/AB - Supervisors langsung
AB / AM - Persetujuan oleh - Komite AB penggunaan AB
Konsulen berwenang - Farmako Klinik  Mengurangi
pemakaian AB
tidak rasional
Ref. - Pedoman umum penggunaan AB. Kemenkes RI, 2011
2 - Mc Dongall C, Polk RE. Clin Microb Rev. 2005;18:636-56
8

28
 Strategi Pendukung PPRA
STRATEGI METODE PJ MANFAAT
Workshop : •Pedoman AM/AB - DrSp Penyakit Mendorong
- Pedoman AB guidelines Infeksi penyusunan
/ Guidelines • Pelatihan / WS per - Narasumber Pedoman
- Clin pathway kelompok / disiplin (dokter, farmasis) Penggunaan AM
ilmu dan algoritma
pengobatan

Analisis dan - Pengkajian terapi - DsSp Penyakit Meningkatkan

Umpan balik empirik dan definitif Infeksi penulisan resep
- Umpan balik - Reviewers yang baik dan
pentingnya pemakaian (Konsulen Peny benar
AB Infeksi, SpFarmako,
Farmasis)
Ref. - Pedoman umum penggunaan AB. Kemenkes RI, 2011
- Mc Dongall C, Polk RE. Clin Microb Rev. 2005;18:636-56

2
9

29
Kebijakan AB di RSCM

• Pengelompokkan / Klasifikasi AB:

Lini 1 : Tidak dibatasi (Access / Hijau)
Lini 2 : Dibawa pengawasan (Watch / Kuning )
Lini 3 : Dibatasi, hanya dengan izin PPRA
( Reserve / Merah )
• Implementasi
• Monitoring dan surveilans
• Audit PPRA

3
0

30
 Contoh klasifikasi AB RSCM
Lini 1 Lini 2 Lini 3
Aminoglycoside Cephalosporin Vancomycin
(Gentamicin, gen III Teicoplanin
Kanamycin) (Ceftazidime, Linezolide
Penicillin (Ampicillin, Ceftriaxone, Cefepime
Amoksilin) Cefuroxime) Cefpirome
Cephalosporin Fluoroquinolone Piperacillin-Tazo
gen.I,II (Cefazoline) gen III-IV Carbapenem
Chloramphenicol (Ciprofloxacin) (Meropenen,
Fucidic acid Ertapenem Imipenem)
Lincomycin Monobactam Tigecycline
Clindamycin
Erithromycin
Nitrofurantoin
Fluoroquinolone
gen.I,II
Tetracyline
Co-Trimoksazol
3
1 Fosfomycin
31
 Penerapan kebijakan AB di RS
Infeksi
Infeksi RS
Komunitas

Pasien Rawat Jalan Lini I Lini I / II

Pasien Rawat Inap :

Ruangan : Ringan Lini III
Lini II
Sedang
Berat
Lini II/III Lini III
ICU
3
2

32
 Pedoman Penggunaan Antibiotik RS
1. Pemakaian AB secara bijak / rasional
2. AB profilaksis untuk Bedah dan
Medik (non-bedah)
3. Pengobatan AB empiris
4. Terapi definitif AB
5. Terapi AB kombinasi
6. Pengelompokan antibiotik
7. Aspek Farmakologik / Farmasi Klinik
8. Monitoring efektivitas AB
Ref. PPRA-RSCM, 2009
33
Tenover FC, Mechanism of Antimicrobial resistance in Bacteria,
American Journal of Medicine,2006
34
RSCM
Penggunaan AB secara bijak
- Data lengkap untuk tegakkan diagnosis infeksi
- Indikasi TEPAT :
• terapi infeksi BUKAN kolonisasi
- Pemilihan AB :
- Efektif - Aman - Sesuai – Harga rasional
- Pemberian TEPAT :
• Dosis
• Interval
. Cara pemberian
. Lama pemberian
. Waktu / saat pemberian
- Ada/tidak reaksi anafilaksis
- Edukasi pasien
Ref. - Gyssens 2005
- de Vries et al. Guide to good prescribing. WHO 1994

35
 Prinsip pengobatan AB
 Efek toksik bersifat selektif :
◦ Mampu membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba  tanpa merusak
sel pejamu / manusia

 Mampu mencapai sasaran lokasi infeksi pada konsentrasi

inhibisi
 Mampu menembus dan berikatan pada sasaran / mikroba

36
RSCM

1. Apakah pasien benar membutuhkan AB ? Apakah

pasien benar menderita infeksi bakterial ?
 Bakteri atau Viral ?
2. Tetapkan asumsi empiris terhadap kemungkinan
penyebab infeksi berdasarkan pola kuman lokal /
literatur (evidence-based)

Gejala Lokasi anatomis Kemungkinan

Tanda Klinis perkiraaan patogen
Hasil Lab sumber infeksi penyebab
primer
Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008
Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003
37
Pemilihan AB secara
rasional
3. Buat urutan jenis AB yang potensial / memenuhi syarat
untuk pasien
4. Pertimbangkan AB yang sudah diberikan sebelumnya
 apakah sudah terjadi resistensi ?
5. Pertimbangkan kemampuan penetrasi / daya tembus
AB ke lokasi infeksi  abses di dalam atau infeksi
jaringan otak

Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008

Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003

38
38
 Pemilihan AB secara
rasional
6. Apakah terdapat kontra indikasi ?
• Usia
• Riwayat reaksi alergi
• Penyakit penyerta :
• Gangguan fungsi hati
• Gangguan fungsi ginjal
7. Tentukan pilihan preparat AB, besar dosis dan cara
pemberian (oral / parenteral)
8. Pilih AB yang paling cost-effective dengan
pertimbangkan
ketersediaan dan efek toksik

Cunha. Antibiotic Essentials, 7th edition. 2008

Southwick FS. Infectious Diseases in 30 days. 2003

39
39
 Outcome
Mikrobiologi  Efikasi Klinis
 Eradikasi bakteri
 Mekanisme aksi AM Konsentrasi di  Kepatuhan terhadap
 Spektrum Antibakteri lokasi infeksi regimen dosis
Obat Patogen MIC
 Toleransi AM
 Kecepatan kesembuhan
PK/Kinetik  Pencegahan resistensi
 Cost Effective
 Absorpsi
PD/Dinamik
 Distribusi  Time vs. concentration
 Metabolisme dependent killing
 Ekskresi
 Bakterisidal vs. Bakteriostatik
 Regimen dosis
optimal  Penetrasi jaringan
 Efek antibakterial persisten
Scaglione, 2002
40
40
 PENUTUP

• PPRA: berbasis 6 pillar (Permenkes No 8/2015)

. Unit Farmasi Klinik dan Terapi
. Instalasi Farmasi Rumah Sakit
. Layanan Laboratorium Mikrobiologi
. Komite PPI-RS
. Keperawatan
. Perwakilan SMF
• Tim Layanan Terintegrasi pemakaian AB berdasarkan :
. Pedoman Pemakaian AB / PPA
. Standar Prosedur Operasional / SPO
. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba / PPRA
•  tujuan CEGAH resistensi antimikroba di RS
4
1
It is a long way to go . .

42