LAPORAN JAGA IGD

TANGGAL

Pembimbing :

Kepaniteraan Klinik Bedah

Rsud Dr. M. Yunus Bengkulu
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Bengkulu
2022
Kasus :
Trauma : Non – Trauma :
1. Combustio Grade IIA-IIB 27%
Trauma
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.AP

Umur/ Tanggal Lahir : 20 tahun/ 01 Juli 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bengkulu

Agama : Islam

Tanggal Masuk, Jam : 15 Juni 2022, jam 22:45 WIB

Nomor RM : 850453
KELUHAN UTAMA
Wajah, tangan dan kaki terbakar ± 6 jam SMRS
 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Airway

Tidak ada sumbatan jalan napas.

 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Breathing

Pasien bernapas spontan dan adekuat, pergerakan dada simetris

RR: 21 x/menit
SpO2 : 99% dengan nasal kanul 3 lpm
 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Circulation

Nadi : 76 x/menit, kuat, CRT < 2”

TD : 125/74 mmHg, akral hangat
 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Disability

Pupil E=4
Isokor, kanan/kiri V=5 GCS = 15
(3mm/3mm), RCL +/+, RCTL
+/+
M=6
 PRIMARY SURVEY
A B C D E
Exposure

Luka bakar grade IIA 9% di kepala

Luka bakar grade IIB 9% di regio cruris dextra
Luka bakar grade IIB 9% di regio cruris sinistra
Luka bakar grade IIB 4,5% di regio antebrachii dextra
Luka bakar grade IIB 4,5% di regio antebrachii sinistra
 SECONDARY SURVEY
Allergy : Tidak ada alergi obat-obatan, makanan, dan
minuman
Medication : Pasien saat ini tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin
Past Illness : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
Last Meal : Pasien terakhir makan pukul 12.00 wib
Event : Terbakar akibat mobil meledak/berasap
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RS M Yunus Bengkulu dengan keluhan wajah,
tangan dan kaki terbakar ± 6 jam SMRS akibat mobil meledak.
Keluhan disertai nyeri dan sulit menggerakkan tangan dan kaki. Pasien
sebelumnya sempat diberikan pertolongan pertama di RS Arga
Makmur sebelum dibawa ke RS M Yunus.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E4V5M6 (Compos mentis)

Vital Sign :
Nadi : 76 x/menit
TD : 125/74 mmHg
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,0 0C
Saturasi oksigen : 99 % dengan nasal kanul 3 lpm
 Pemeriksaan Fisik Generalis

Kepala Normocephali, hematoma (-), jejas (-), wajah simetris, luka bakar IIA (+)

Mata Pupil isokor, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), hematoma
palpebra (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung sekret dan darah (-), deviasi septum nasi (-), luka bakar IIA (+)

Mulut Sianosis (-), keluar darah dari mulut (-), luka bakar IIA (+)

Telinga Sekret/ darah (-/-), nyeri tekan tragus dan mastoid (-/-), battle sign (-), luka
bakar IIA (+)
Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-), luka
bakar IIA (+)
 Pemeriksaan Fisik Generalis
Pulmo I Dinding dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis,
P Stem fremitus kanan dan kiri sama
P Sonor di kedua lapang paru
A Vesikuler di kedua lapang paru, wheezing (-), ronkhi (-/-)

Cor I Iktus cordis tidak tampak

P Iktus cordis tidak teraba
P Batas kanan jantung linea strenalis dextra
Batas pinggang jantung ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicula sinistra

A Bunyi jantung I dan II normal, regular. Murmur (-), gallop (-)

 Pemeriksaan Fisik Generalis
Abdomen I Tampak datar, terdapat luka lecet
A Bising usus (+) normal
P Defans muscular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
P Timpani
Ekstremitas Atas Akral hangat, CRT >2 detik, edema (-), luka bakar IIB (+)

Esktremitas Akral hangat, CRT >2 detik, edema (-), luka bakar IIB (+)
Bawah
 Status Lokalis
Kepala Look
Luka bakar grade IIA 9% di regio fascialis, bentuk tidak beraturan, bula
(-)
Feel
Nyeri tekan (+)
 Status Lokalis
Antebrachii Look
Tertutup verban, luka bakar grade IIB 4,5%, bentuk tidak beraturan, bula
Dextra
(+)
Feel
Nyeri tekan (+)
Move Nyeri gerak (+)
Antebrachii Look
Tertutup verban, luka bakar grade IIB 4,5%, bentuk tidak beraturan, bula
sinistra
(+)
Feel
Nyeri tekan (+)

Move Nyeri gerak (+)

 Status Lokalis
Cruris dextra Look
Tertutup verban, luka bakar grade IIB 9%, bentuk tidak beraturan, bula
(+)
Feel
Nyeri tekan (+)
Move Nyeri gerak (+)
Cruris Look
Tertutup verban, luka bakar grade IIB 9%, bentuk tidak beraturan, bula
Sinistra
(+)
Feel
Nyeri tekan (+)

Move Nyeri gerak (+)

(Dokumentasi
Pasien)
(Dokumentasi
Pasien)
(Dokumentasi
Pasien)
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium (15/06/2022)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hematokrit 42 37 - 47 Vol%
Hemoglobin 14,7 13.0 – 18.0 g/dl
Leukosit 14700 4000 - 10000 /ul
Trombosit 332000 150000 - 450000 /ul
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Fungsi Ginjal
Bleeding Time 3 2-6 Menit
Clotting Time 6 <15 Menit
Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 118 <160 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang

Hasil Radiologi
 Diagnosa
Combustio Grade IIA-IIB 36%
 Tatalaksana
• IVFD RL kocor
• Inj. Ketorolac 1x1 IV
• Inj. Ceftriaxone 2x1 IV
• Inj. Tentagam

• R/ Debridement