Laporan Kasus

Mikhwanul Jumar
1307101030214

PEMBIMBING
Dr. T. Heriansyah Sp.Jp
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Umur : 48 tahun
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Alamat : Blower, Banda Aceh
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Menikah
• Suku : Aceh
• Nomor CM : 991534
• Pekerjaan : Sekertaris DPR
• Tanggal Pemeriksaan : 22 Febuari 2014
 Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam
SMRS. Nyeri dada dirasakan ketika OS ingin berangkat
kerja ke kantor. Nyeri dada terasa seperti tertimpa benda
berat. Nyeri dada tidak berkurang walau sudah beristirahat.
Nyeri dada tidak menjalar. Nyeri dada awalnya dirasakan di
bagian tengah dan kiri. Hal ini pertama kali dikeluhkan Os.
Sesak (-), mual (-), muntah (-). Saat masuk ke RS Os
keringat dingin.
 Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu:

• DM tipe 2
• Hipertensi
• Kolesterol
Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah pernah
mengalami sakit yang sama
Riwayat Pemakaian Obat: -
Riwayat Kebiasaan Sosial: Os merokok,
sudah berhenti +- sejak 7 tahun yang lalu.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemas

• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 121/84 mmHg
• Nadi : 75 x/menit
• Suhu : afebris
• Pernafasan : 32 x/menit
• Keadaan Gizi : Normal
 Status Internus

• Kulit : dbn
• Kepala
Wajah : simetris, oedema (-), deformitas (-)
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),
refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor 3 mm/3mm
Telinga : Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)

• Mulut
Bibir : bibir pucat (-), mukosa basah (+),sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)
 Status Internus

Leher
• Inspeksi : Simetris, retraksi(-)
• Palpasi : TVJ R-2 cmH2O,
Pembesaran KGB (-)

Thorax
• Statis : Simetris, bentuk normochest
• Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi
suprasternal (-), retraksi intercostal (-),
retraksi epigastrium (-)
• Palpasi : SF kanan = SF kiri
• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-)
 Status Internus

Jantung :
BJ 1 > BJ 2 di mitral
Bising (-)
Abdomen : Simetris, Soepel (+), peristaltic (-)
Ekstremtitas : edema (-/-), pucat (-/-), sianosis (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah (22 feb. 2014)
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 265
Hematologi
Hematokrit 40
Leukosit 9
Thrombosit 200
Hemoglobin 15.8
Masa Pembekuan 6
Masa Perdarahan 2
Eritrosit 4.8
Kimia Darah
Ureum Darah 42
Creatinin Darah 1.6
Kalium Darah 4.5
Natrium Darah 140
Clorida Darah 106

CKMB 1,75 (N<68 mg/dl)

DIABETES (23 feb. 2014)
Gula Darah Sewaktu 116
 Pemeriksaan Penunjang

Irama Sinus, Reguler

Kompleks QRS 0,08 s
Rate QRS 67 x/menit
Deviasi Segmen ST ,Elevasi (-),
Aksis Normoaxis
Depresi(-)
Gel. P lebar 0,08 s tinggi 0.1mV
Int.PR 0,16 s
Gel. T Inverted pada V1
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang

• Interpretasi EKG
Irama Sinus, Reguler
Rate QRS 70 x/menit
Aksis Normoaxis
Gel. P lebar 0,08 s tinggi 0.1mV
Int.PR 0,16 s
Gel. T Inverted pada V2 dan V3
Kompleks QRS 0,08 s
Deviasi Segmen ST ,Elevasi (-),
Depresi(-)
 Diagnosa

DD : 1. UAP
2. NSTEMI
+DM tipe 2
 Penatalaksanaan

Th:
- 0 4 l/I
2

- Diet jantung 2
- IUFD RL 10 gtt/I
- ISDN 1x5 mg
- Aspilet 80 mg
- Simvastatin 1x40mg
- Clopridogrel 1x75mg
TERIMA KASIH