Cardio-renal Syndrome

DIBAWAKAN OLEH :
Dr. Wenny Eka Fildayanti
Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Muna Barat
Masuk RS : 23 Agustus 2019
Anamnesis
Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien merupakan rujukan dari Muna Barat dengan diagnosa efusi pleura bilateral + edema
pulmo + edema tungkai + susp. CKD.
Keluhan sesak nafas yang memberat kurang lebih 2 hari SMRS. Pasien lebih merasa
nyaman ketika posisi duduk dalam keadaan sesak. Keluhan disertai nyeri dada dan bengkak pada kaki, hi
ngga perut membesar. Awalnya bengkak dialami mulai dari kaki sekitar 6 bulan lalu, hilang-timbul, kemudi
an menetap 4 bulan terakhir dan bengkak semakin ke atas hingga perut.

Riwayat penyakit sebelumnya

Hipertensi tidak terkontrol (+)

Obat yang didapat sebelumnya d

Inj. Furosemid 1 amp
Inj. Omeprazole 1 amp
Spironolakton 1x25 mg
Bisoprolol 1x5 mg
Asam Folat 3x1
Pemeriksaan Fisik

Airway
Bebas, stridor (-), gurgling (-), snoring (-)
Breathing
Dyspnoe (+), frekuensi : 30 x/m, SaO2 : 77%, vesikuler (+/+), rhonki+/+, irama teratur, penggunaan otot bantu
nafas (+)
Circulation
Akral hangat +/+, pucat/sianosis (-), Frek nadi : 72 x/m irama reguler dan kuat angkat, TD : 86/75 mmHg
Disability
GCS : E4V5M6
Kesadaran : Composmentis
Refleks pupil +/+ isokor
Exposure
Edema (+) pada tungkai D/S
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor +/+,
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+) wheezing (-/-).
Abdomen:
Inspeks : Kesan cembung
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Tes Undulasi (+),Ascites (+)
Palpasi : Distensi (-), hepatomegaly (-)
Ekstremitas:
Superior : akral hangat,edema (-/-). Hasil Rujukan
Inferior : akral hangat,edema (+/+).
Asam Urat 7,2 Meningkat
Darah Rutin Ureum (24/8/20 100,6 Meningkat
19)
Hasil Rujukan
Creatinin (24/8/ 4,6 Meningkat
WBC 17,4 Meningkat 19)
RBC 2,83 Menurun SGOT 29 Normal
Hb 8,0 Menurun SGPT 14 Normal
Hct 25,9 Menurun GDS 103,5 Normal
Plt 137 Menurun Cholesterol T 96 Nomal
DIAGNOSIS AWAL
Syok Kardiogenik
Edema Paru
CHF
Anemia

PENATALAKSANAAN AWAL
. O2 10 lpm via NRM
. IVFD Nacl 0,9% 600cc/hari
. Dobutamin 3 mcg/menit via syringe pump (up titrasi) = pukul 23.16
menjadi 5 mcg, kemudian jam 07.00 pagi menjadi 7 mcg
. Jika TDS > 90 mmHg berikan
. Furosemid 240 mg/24 jam via SP
. Nitroglycerin 10 mcg/menit via SP
. Pasang kateter
. Rawat ICU
Follow Up
Tanggal 24 Agustus 2019
S: Sesak (+), nyeri dada (+)
O:
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 70/50 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 25 x/menit, SaO2 : 80%
Suhu : 36,6 ºC
Thoraks: Rh+/+
Edema (+) berkurang
A:
Syok Kardiogenik dd vasogenik
Edem Paru
CHF
AKI on CKD
P:
. O2 4 lpm via nasal kanul
. IVFD Nacl 0,9% 500cc/hari
. Dobutamin 7 mcg/kgBB/menit via syringe pump
. Norepinefrin 0,05 mcg/kgBB/menit via SP
. Jika TDS > 90 mmHg berikan
. Furosemid 24 mg/kgBB/menit via SP
Follow Up
Tanggal 26 Agustus 2019
S: Sesak (-), nyeri dada membaik, nyeri ulu hati (+)
O:
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 22 x/menit, SaO2 : 94%
Suhu : 37 ºC
Thoraks: Rh+/+ basal minimal
Edema (-)
Foto Thoraks:
- Cardiomegaly
- Edema Paru Bilateral Berat
- Efusi Pleura Kanan
A:
Syok Kardiogenik (perbaikan)
Edema Paru
CHF
AKI on CKD
P: Norepinefrin  stop
Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit via syringe pump
Terapi lain lanjut
Inj. Ciprofloxacin /iv/12 jam
Inj. Ceftriaxone 1 g/iv/12 jam
Follow Up
Tanggal 27 Agustus 2019
S: Sesak membaik, nyeri dada membaik
O:
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 22 x/menit, SaO2 : 98%
Suhu : 36,8 ºC
Thoraks: Rh+/+ basal minimal
Edema (-)
A:
Post syok Kardiogenik + Post edem Paru + CHF NYHA III + HHD

P: IVFD Nacl 0,9% 500 cc/hari

Dobutamin stop
Injeksi Furosemid 40 mg/8 jam
Nitrokaf R 2 x 2,5 mg
Lanzoprazole 30 mg/24 jam
Rawat perawatan biasa
 Thank you
Insert the title of your subtitle Here