NON ST ELEVATION

MYOCARDIAL
INFARCTION (NSTEMI)
Della Rafika Sari| G1A219085

Pembimbing : dr. David Ramli, Sp.JP– FIHA

 Pendahuluan
• Sindrom Koroner Akut (SKA)
• Masalah kardiovaskular utama  angka perawatan rumah sakit dan
angka kematian yang tinggi.
• Klinis  nyeri dada  IGD sekitar 6 juta di Amerika Serikat.  10-
15% SKA.
• Klasifikasi: ST elevation myocardial infarction (STEMI), Non-ST
elevation myocardial infarction (N-STEMI) dan Unstable Angina
Pectoris (UAP).
• Laporan kasus ini membahas NSTEMI
 Laporan Kasus

Identitas Pasien Anamnesis

1. Nama : Tn. A
Keluhan Utama :
2. Umur : 52 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Nyeri dada yang semakin memberat sejak ± 1 hari
4. Agama : Islam
SMRS
5. Alamat : RT 15 Jelutung
6. Pekerjaan : Swasta
7. Masuk RS : 25 Juli 2021
Pukul : 05.19 WIB
8. Ruang Rawat : ICCU
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang
semakin memberat sejak + 1 hari SMRS.
Sebelumnya pasien telah mengeluhkan nyeri
dada sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dada
dirasakan pada dada sebelah kiri yang menjalar
ke bahu kiri, lengan kiri, dan punggung seperti
terhimpit beban berat dan menyesakkan
dengan durasi nyeri ± 30 menit.
Nyeri hilang timbul dan diperberat ketika
beraktivitas seperti jalan biasa dengan jarak ± 5
meter atau naik tangga. Pasien menggunakan
obat dibawah lidah untuk mengurangi rasa nyeri
Pasien mengatakan bahwa mengalami
BAB berwarna hitam ± 1 bulan yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa pasien rutin
kontrol 1x sebulan dan rutin minum
obatnya. Nyeri dada pasien juga disertai
dengan mual, muntah dan keringat dingin.
Selain nyeri dada pasien juga mengalami
sesak nafas ± 1 minggu yang lalu.
Keluhan lainnya seperti kaki bengkak (-),
demam (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu, Keluarga, dan Sosial Ekonomi

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Riwayat Sosial Ekonomi

• Keluhan yang sama yaitu Keluarga & Kebiasaan
nyeri dada (+)
• Riwayat hipertensi dan • Riwayat Merokok (+)
• Riwayat pasang cincin
penyakit jantung (-) sejak muda dan berhenti
jantung 2 x yaitu tahun
+ 5 tahun yang lalu
2015 dan Desember • Riwayat DM (-)
2020 • Aktivitas sehari-hari
• Riwayat transfusi darah pasien bekerja sebagai
Februari 2021 swasta.
• Riwayat minum obat
• Pasien tinggal bersama
jantung (+)
istri dan dua orang
• Riwayat Hipertensi (-)
anaknya.
• Riwayat DM (-)
• Riwayat asma (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kepala

Kesadaran : Compos Mentis / Bentuk Kepala : Normocephal

Ekspresi : Normal, sesuai
GCS : E4M6V5
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (+)
Vital Sign
Sklera : Sklera Ikterik (-)
• TD : 141/99 mmHg Pupil : Refleks Cahaya (+/+), Isokor
• Nadi : 85 x/menit Bibir Sianosis : (-)
• RR : 25 x/menit Leher

• Suhu : 36,0oC JVP : Distensi vena jugular (-), JVP 5 + 2

cmH2O
• SpO2 : 100%
Pembesaran KGB : (-)
Kelenjar Tiroid : pembesaran kel.tiroid (-),
nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak
terlihat
Pulmo
Palpasi : Ictus cordis teraba
Inspeksi : Pergerakan
di ICS V Linea axilla anterior
dinding dada simetris kiri- sinistra
kanan, retraksi (-) Perkusi :
Palpasi : Nyeri tekan (-), Batas Atas : ICS II Linea
Fremitus taktil kiri = kanan parasternal sinistra
Perkusi : Sonor di Batas Kanan : ICS IV Linea

seluruh lapang paru parasternal dextra

Auskultasi: Vesikuler (+/+), Batas Kiri : ICS V Linea axilla

Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) anterior sinistra

Auskultasi : BJ I/II Reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris Ekstremitas superior
Auskultasi : Bising usus (+) Normal Akral hangat, pitting edema
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), (-/-), Capilary refill time <2
Hepar dan lien tidak teraba detik.
Perkusi : Timpani di 4 kuadran,
shifting dullness (-)

Ekstremitas inferior
Akral hangat, pitting edema
(-/-), Capilary refill time <2
detik.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Faal Ginjal (25/7/2021)
Jenis (25/7/2021) Jenis Hasil Normal
Pemeriksaa Hasil Normal Pemerik
n saan

WBC 8,66 (4-10,0 103/mm3) Ur 37 (15-39 mg/dl)

Cr 1,08 (Lk : 0,55-1,3
RBC 3,50 (4,5-5,5 106/mm3) mg/dl)

HGB 6,57 (13,4-17,1 g/dl)

HCT 22,1 (34,5-54,0 %)

PLT 243 (150-450 103/mm3)

GDS 98 < 200 mg/dl

 Elektrolit (25/7/2021) Kimia Darah (26/7/2021)
Jenis Hasil Normal Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Na 141,9 (135-147
Kolesterol 106 (<200 mg/dL)
mmol/L)
Total
K 4,57 (3,5-5,0
Trigliserida 81 (<150 mg/dL)
mmol/L)
Cl 113,3 (95-105
HDL 52 (40-60 mg/dL)
mmol/L)
LDL 77 (0-99 mg/dL))
Ca 1,25 (1,00-1,15
Asam Urat 6,7 (2,6-7,2 mg/dL)
mmol/L)

Enzim Jantung
Jenis 25/7/2021 26/7/2021 Normal
Pemeriksaan
CKMB 2,40 6,96 (< 5,1 ng/ml)
High Sensitive 79,8 339,5 (< 2 ng/L: Rule out AMI, 2-99 ng/L: Kemungkinan AMI, ulangi
Troponin I pemerikasaan 2 jam kemudian, ≥100 ng/L: Rule in AMI)
Elektrokardiografi (26/7/2021)
Interpretasi EKG :
• Irama : Sinus Rhytm
• Regularitas : Reguler
• Frekuensi : 86 x/menit
• Axis : Normoaxis
• Gel. P : Normal (0,08 s)
• PR interval : Normal (0,12-0,16 s)
• Kompleks QRS : Normal (0,08 s)
• ST segmen : ST Depresi lead I, aVL, V6
• Gel. T : Inversi pada aVF, III, V5, V6
Kesan : Sinus Rhytm, Normoaksis, HR
86x/ menit, Reguler, Iskemik Inferolateral. 
Rontgen Thorax (26/7/2021)
Interpretasi Rontgen Thorax AP
• Trakea : Ditengah
• Cor
• Batas Jantung :
• Kiri : Arcus aorta tampak di kiri atas jantung (ICS 2
LPS)
• Kanan : RA tidak membesar
• Aorta : Elongasi dan dilatasi
• Pinggang Jantung : Dalam batas normal
• Atrium Kanan : Batas Jantung kanan tidak melebihi 1/3
diafragma, sulcus cardiophrenicus kanan tajam
• Atrium Kiri : Tidak ada pembesaran atrium kiri (double
contour (-))
• Ventrikel kanan : Pembesaran (-) apex terangkat dan conus
pulmonalis menonjol (-)
• Ventrikel Kiri : Jantung membesar ke kiri (apeks tertanam di
diafragma)
• CTR > 50%
• Paru : Infiltrat diperihiler kanan dan kiri dan
parakardial kanan. Sudut costophrenicus dan diafragma
normal.

Kesimpulan : LVH + Bronchopneumonia

 DIAGNOSIS TATALAKSANA
KERJA
Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) Non Farmakologis :
dengan TIMI Risk 5/7, GRACE Score 116 +
 Tirah Baring
Anemia + Hipertensi Grade 1

DIAGNOSIS  Edukasi mengenai penyakit pasien,

tata laksana dan kemungkinan risiko
BANDING
Unstable Angina Pectoris (UAP) selama dirawat di rumah sakit.
Edukasi mengenai perilaku hidup
bersih dan sehat, rutin berolahraga
dan menghindari faktor risiko PJK
lainnya.
 Farmakologis

 Tatalaksana Awal  Tatalaksana Lanjutan  Rawat ICCU

o O2 nasal kanul 4 L/menit
o IVFD Asering 20 tpm
o Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
o ISDN subling 5 mg (k/p)
o O2 2 L/menit
o Inj. Lansoprazole 4 x 30 mg
o Transfusi PRC 2 kolf
o Simvastatin PO 1 x 40 mg
o ISDN sublingual 5 mg (k/p)
o Ramipril PO 1 x 2,5 mg
o Bisoprolol PO 1 x 2,5 mg
 FOLLOW UP (27 Juli 2021)

S : Nyeri dada (-), sesak nafas (-)
O : TD:133/80 mmHg N: 64x/menit
36,0 C RR: 18x/menit
Pemeriksaan Jantung : BJ I/II reguler,
gallop (-) murmur (-)
Pemeriksaan Paru: vesikuler (+/+), Rhonki
(-/-)
A : NSTEMI + Anemia
P:
 O2 2 L/menit
T:
 Inj. Lansoprazole 4 x 30 mg
 Simvastatin PO 1 x 20 mg
 ISDN sublingual 5 mg (k/p)
 Ramipril PO 1 x 2,5 mg
 Bisoprolol PO 1 x 2,5 mg
 Nitrogliserin 3 x 2,5 mg
 Rawat jalan  Rencana Tindakan
Catheter Jantung + PCI
Cont...
Interpretasi EKG

• Irama : Sinus Rhytm

• Regularitas : Reguler
• Frekuensi : 75 x/menit
• Axis : Normoaxis
• Gel. P : Normal (0,08 s)
• PR interval : Normal (0,12-0,16 s)
• Kompleks QRS : Normal (0,08 s)
• ST segmen: ST Depresi lead I,
aVL, V6
• Gel. T : Inversi pada aVF,
III, V6
Kesan : Sinus Rhytm, Normoaksis, HR
75x/ menit, Reguler, Iskemik
Inferolateral.
 TINJAUAN
DEFINISI PUSTAKA
Angina pektoris tidak stabil (APTS) dan infark miokard akut
tanpa elevasi ST (NSTEMI)  suatu kesinambungan dengan
kemiripan patofisiologi dan gejala klinis sehingga pada
prinsipnya penatalaksanaan keduanya tidak berbeda.

Diagnosis angina pektoris tidak stabil (APTS) dan infark miokard non
ST elevasi (NSTEMI) ditegakkan atas dasar keluhan angina tipikal yang
dapat disertai dengan perubahan EKG spesifik, dengan atau tanpa
peningkatan marka jantung. Jika marka jantung meningkat, diagnosis
mengarah NSTEMI; jika tidak meningkat, diagnosis mengarah APTS.
 ETIOLOGI
 Atheroklerosis
 Anemia berat
 Artritis
 Aorta insufisiensi
 Ruptur plak
 Trombosis dan Agregasi
Trombosit
 Vasospasme
 Erosi Plak
 Patogenesis Sindrom Koroner Akut
Lebih dari 90% SKA terjadi akibat rupture plak aterosklerotik yang diikuti agregasi
platelet dan formasi thrombus intrakoroner.
 DIAGNOSIS
Presentasi klinik NSTEMI dan UAP
pada umumnya berupa :
• Angina tipikal yang persisten selama
lebih dari 20 menit. Dialami oleh
sebagian besar pasien (80%).
• Angina awitan baru (de novo) kelas III
klasifikasi The Canadian
Cardiovascular Society. Terdapat
pada 20% pasien.
• Angina stabil yang mengalami
destabilisasi (angina progresif atau
kresendo): menjadi makin sering,
lebih lama, atau menjadi semakin
berat; minimal kelas III klasifikasi
CCS.
• Angina pascainfark-miokard: angina
yang terjadi dalam 2 minggu setelah
infark miokard.
Manifestasi
infark
miokardium
Manajemen NSTE-ACS

• Tdd APTS dan IMA NEST

• Diagnosis SKA NSTE dilakukan secara
terintegrasi dengan stratifikasi risiko.
• Stratifikasi risiko bertujuan untuk
skrining pasien yang akan mendapatkan
manfaat dengan tata laksana SKA dan
menghindari prosedur dan pengobatan
yang tidak diperlukan pada pasien
dengan risiko sangat rendah.
• Dapat secara klinis atau menggunakan
skor TIMI dan GRACE.
Stratifikasi Risiko
TIMI
GRACE

Mortalitas (Killip)
 Kaji EKG 12 sadapan Algoritma SKA (AHA 2019)

ST depresi atau inversi gelombang Normal atau terdapat

ST elevasi atau curiga LBBB baru : perubahan ST segmen dan
sangat mungkin injuri miokard T dinamis sangat mungkin terdapat
iskemia. gelombang T
ST Elevasi MI (STEMI) nondiagnostik.
Non ST elevasi ACS resiko tinggi
(NSTE-ACS Resiko ACS rendah-
intermediete
Mulai tatalaksana tambahan
sesuai indikasi.
Jangan tunda reperfusi Peningkatan troponin atau pasien
Pertimbangkan
beresiko tinggi.
perawatan di unit
Pertimbangkan strategi invasif dini
Onset symtom <12 >12 jam chest pain atau
jika :
jam? tempat perawatan
Nyeri dada iskemik yang refrakter
<12 jam yang sesuai untuk
Deviasi segmen ST yang
monitoring dan
Reperfusi rekuren/persisten
tatalaksana lebih
Pilihan terapi ditentukan keadaan pasien Takikardi ventrikel
lanjut.
dan center. Hemidinamik tidak stabil
Target : Terdapat tanda gagal jantung
• Door to baloon inflation PCI <90 menit Mulai tatalaksana tambahan
• Door to needle (fibrinolisis) <30 menit (nitrogliserin, heparin) sesuai indikasi.
Algoritma Tata Laksana Pasien dengan Non-ST Elevation
ACS
 TATALAKSA
Tindakan umum
NA
• Pasien perlu perawatan dirumah
sakit, (unit intensif koroner),
• Bed rest
• Beri oksigen;
• Morfin atau petidin perlu pada
pasien yang masih merasakan
sakit dada walaupun sudah
mendapatkan nitrogliserin

Kasus
Nyeri dada yang semakin memberat sejak + 1 hari SMRS. Nyeri
dada dirasakan pada dada sebelah kiri yang menjalar ke bahu
kiri, lengan kiri, dan punggung seperti terhimpit beban berat
dan menyesakkan dengan durasi nyeri ± 30 menit. Nyeri hilang
timbul dan diperberat ketika beraktivitas seperti jalan biasa
dengan jarak ± 5 meter atau naik tangga. Pasien mengatakan
bahwa mengalami BAB berwarna hitam ± 1 bulan yang lalu.
Nyeri dada pasien juga disertai dengan mual, muntah dan
keringat dingin. Selain nyeri dada pasien juga mengalami sesak
nafas ± 1 minggu yang lalu.
ANALISIS KASUS
Teori
Nyeri dada angina tipikal  rasa tertekan/berat
di daerah retrosternal yang menjalar ke lengan
kiri, leher, area interskapuler, bahu, atau
epigastrium; berlangsung intermiten atau
persisten (>20 menit); sering disertai diaphoresis,
mual/muntah, nyeri abdominal, sesak nafas dan
sinkop. Sehingga, pasien kemungkinan besar
mengalami Sindrom Koroner Akut.
Faktor risiko  Hipertensi dan riwayat merokok
sejak muda
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Kasus Teori
 EKG

 Irama sinus

 Heart rate 86 x/menit

 ST Depresi lead I, aVL, V6

 T inversi pada lead aVF, III, V5, V6

 Kesan sinus rhytm dengan iskemik pada inferolateral.

 Hasil pemeriksaan enzim jantung didapatkan adanya

peningkatan baik dari CKMB dan High Sensitive

Troponin I. Sehingga dari anamnesis, pemeriksaan

fisik, hasil EKG serta enzim jantung dapat ditegakkan

pasien mengalami Non ST Elevation Myocardial

Infarction (NSTEMI).
 TATALAKSAN Tata laksana awal
pada pasien tanpa
A menunggu penunjang
Tirah baring, oksigen
dengan nasal kanul
Faktor risiko  yaitu Morfin, Oksigen,
4 L/menit, IVFD
Hipertensi dan riwayat Nitrat, Aspirin yang
Asering 20 tpm, Inj.
merokok sejak muda tidak harus diberikan
Ranitidindan ISDN
semua atau
Sublingual
bersamaan

• O2 2L/menit
• Anti iskemia (bisoprolol 1 x 2,5 mg; nirogliserin 3 x 2,5 mg,
Pada pasien ini
ISDN sublingual (k/p))
tidak diberikan
• ACE Inhibitor (Ramipril 1 x 2,5 mg)
obat anti platelet
• Statin (simvastatin 1 x 40 mg)
dan anti koagulan.
• PPI (Inj. Lansoprazole 4 x 30 mg)
 KESIMPULAN
 Pasien Tn. A usia 52 nyeri dada kiri tipikal yang semakin memberat sejak 1
hari SMRS  anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
pasien didiagnosis sebagai NSTEMI dengan TIMI Risk 5/7, GRACE Score
116 + Anemia + Hipertensi grade 1.

 Hipertensi dan riwayat merokok sejak muda  faktor risiko kardiovaskular

yang dimiliki pasien.

 Tata laksana dilakukan baik secara non farmakologi dan farmakologi 

mencegah komplikasi dan permasalahan pada kardiovaskular.
Terima
Kasih