S.M.

F ILMU PENYAKIT SARAF

FK. UWKS / RSUD NGANJUK
Nama Dokter Muda

: N Guruh Dirga Saputra

No. Mhs

Dokter Penguji/Pembimbing

DOKUMEN MEDIK UNTUK Dokter Muda

IDENTITAS PENDERITA.
Nama pasien : Ny Karni

No. CM

Jenis kel.

:P

Ruangan

Umur

: 58 th

Tgl MRS

: 23/11/2014

Alamat

: warungngotok

Tgl Pemeriksaan : 23/11/2014

Suku

:Jawa

Agama

: Islam

Status marital: Menikah

Pekerjaan

SUBYEKTIF (S)

DATA DASAR
AUTO / HETEROANAMNESA
Keluhan utama

: pasien datang dengan keluhan pusing

Riwayat penyakit sekarang

: kepala pusing terasa berputar-putar sejak 4

jam yang lalu sebelum masuk IGD, pundak sakit, muntah (-) mual (-) kepala
belakang terasa cekot-cekot, BAB (+) BAK (+) makan (+) minum (+)

Riwayat penyakit dahulu

: hipertensi, diabetes, post stroke 1 bulan

yang lalu
Riwayat pengobatan
rutin control ke dokter

: mendapat obat antidiabetes + anti HT. tidak

Riwayat intoksikasi

:-

Riwayat sosial-ekonomi

: bekerja setiap hari disawah

OBYEKTIF (O)
STATUS INTERNE SINGKAT
B.B

:60kg T.B

Suhu Badan : 36,8

:165cm Tekanan darah kanan kiri : 180/100

Nadi : 94x Pernafasan : 24x/menit

Gizi

: baik

Kepala

:a/i/c/d -/-/-/-

Abdomen

Leher

:tidak ada pembesaran KGB

Hati

: tidak teraba

Paru paru :vesikuler, sonor, rh/wh -/-

Limpa :tidak teraba

Jantung

Extremitas :hangat, odema (-)

:S1/S2 tunggal

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan affek

:dbn

Pencerapan :dbn

Proses berpikir

:dbn

Kemauan

Bentuk

:dbn

Arus

:dbn

Isi

:dbn

Kecerdasan

:dbn

Ingatan

:dbn

STATUS NEUROLOGIK
A. Kesan Umum

:dbn

Psikomotor :dbn

: cukup

- Kesadaran :
Kwalitatif

: ( compos mentis /apatis /somnolen/ sopor/ subkoma / koma )

Kwantitatif : G.C.S

: 4-5-6

- Pembicaraan :

Disartri

: (-)

Monoton

: (-)

Scanning

: (-)

Afasia

: - Motorik

: (-)

- Sensorik : (-)
- Amnestik ( Anomik )
- Kepala

: - Bentuk / besar
- Asimetri

:dbn

Muka : - Mask (topeng) :(-)

- Myopathik

(-)

- Sikap paksa : (-)

- Fullmoon

:(-)

- Torticollis

- Lain lain

:(-)

B. Pemeriksaan Khusus

: (-)

: (-)

:(-)
:

1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk

: (-)

- Brudzinski tanda leher (-)

- Laseque

: (-)

- Brudzinski tungkai
kontralateral (-)

- Kemig

(-)

- Brudzinski tanda pipi

:(-)

- Brudzinski tanda symphisis

Pubis
2. Saraf Otak
NI

Kanan

Kiri

Anosmia

dbn

dbn

Hiposmia

dbn

dbn

Parosmia

dbn

dbn

Halusinasi

dbn

dbn

N II
Visus

(-)

Yojana Penglihatan :

dbn

dbn

Melihat warna

normal

normal

Funduskopi :

tidak dilakukan

N III, IV, Vi

Kanan

Kiri

tengah.

tengah

+.

Ke Temporal atas:

+.

Ke bawah

+.

Ke atas

+.

+.

(-)

(-)

Kedudukan bola mata

Pergerakan bola mata

ke nasal

Temporal bawah :
Celah mata (ptosis)
PUPIL
Bentuk

bulat teratur

bulat teratur

Lebar

3mm

3mm

Perbedaan lebar

(-)

(-)

Reaksi cahaya langsung

(+)

(+)

Reaksi cahaya konsensuil

(+)

(+)

Reaksi akomodasi

(+)

(+)

Reaksi konvergensi

(+)

(+)

NV

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

Otot Masseter

(+).

(+)

Otot temporal

(+).

(+)

Otot pterygoideus int / Ext

(+).

(+)

(I)

(+).

(+)

( II )

(+).

(+)

( III )

(+).

(+)

Refleks kornea langsung

(+).

(+)

Cabang sensorik

Refleks kornea konsensuil

(+).

(+)

N VII
Waktu diam :
Kerutan dahi

simteris.simetris

Tinggi alis

simetris.simetris

Sudut mata

simetrissimetris

Lipatan Nasolabial

simetrissimetris.

Waktu gerak :
Mengerut dahi

simetrissimetris.

Menutup mata

(+)

(+).

Bersiul

(+)

(+).

Memperlihatkan gigi

(+)

(+).

Pengecapan 2/3 dpn lidah

(+)

(+).

Hyperakusis

(-)

(-).

Sekresi air mata

dbn

dbn.

N VIII
Vestibular
Vertigo

(+).

(-)

Niastagmus ke

(-).

(-)

Tinnitus aureum

(-).

(-)

Cochlear
Weber

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

Schwabach

tidak dilakukan

Tuli konduktip
Tuli perseptip

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N IX, X
Bagian Motorik

Suara biasa / parau / tak bersuara :

Kedudukan arcus pharynx

menelan
dbn.
kanan

:
dbn..
kiri

Kedudukan uvula

(+)

(+)

Pergerakan arcus pharynx / uvula

(+)

(+)

Vernet rideau phenomenon

tidak dilakukan

Detik jantung

88x/menit 88x/menit

Bising usus

(+)

Bagian Sensorik

(+)

Refleks muntah ( pharynx )

tidak dilakukan

Refleks palatum molle

tidak dilakukan

N XI
Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

N XII
Kedudukan lidah waktu istirahat ke

tengah

Kedudukan lidah waktu gerak ke

tengah

Atrofi

(-)

(-)

Fasikulasi / tremor

(-)

(-)

Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi:

(+)

(+)

3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR :
Inspeksi
Atrofi otot

: (-)

Pseudohypertrofi

: (-)

Palpasi
Nyeri

(-)

Kontraktur

: (-)

Konsistensi

:padat kenyal

Perkusi
Normal

: (+)

Reaksi myotonik

:(-)

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%), 4 = dpt melawan tahanan minimal (75%), 3 = dpt melawan
gravitasi (50%) , 2 = dpt menggerakkan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot
( 10%) , 0 = tidak ada gerak sama sekali ( 0%)
- Lengan

Kanan

Kiri

- M. Deltoid (Abduksi lengan atas)

- M. Biceps (Flexi lengan bawah)

- M. Triceps (Ekstensi lengan bawah):

- Flexi sendi pergelangan tangan

- Extensi sendi pergelangan tangan

- Membuka jari-jari tangan

- Menutup jari-jari tangan

Tonus otot :
Tonus Otot lengan

kanan

kiri

Hypotoni

....(-)........

....(-)...........

Spastik

...(-).........

....(-)...........

Rigid

..(-)..........

.....(-)..........

Rebound phenomen

....(-)........

....(-)..........

Refleks fisiologis

Refleks patologis

: BPR

: (+)

TPR

: (+)

: Hofman

: (-)

Tromner

: (-)

Sensibilitas

Eksteroseptik

Kiri

Rasa nyeri superficial

(+)

(+)

Rasa suhu (panas / dingin)

(+)

(+)

Rasa raba ringan

(+)

(+)

Propioseptik
Rasa getar

: (+)

(+)

Rasa tekan

: (+)

(+)

Rasa nyeri tekan

: (+)

(+)

Rasa gerak dan posisi

: (+)

(+)

Enteroseptik
Referred pain

Kanan

Rasa kombinasi

: (-)

(-)

 Stereognosis

: (+)

Barognosis

: (+)

Graphestesia

: (+)

Sensory extinction

: (+)

Loss of body image

: (-)

Two point tactile discrimination

: (+)

B. INFERIOR

Inspeksi
Atrofi otot

: (-)

Pseudohypertrofi

: (-)

Palpasi
Nyeri

(-)

Kontraktur

: (-)

Konsistensi

:padat kenyal

Perkusi
Normal

:(+)

Reaksi myotonik

(-)

Motorik

Kekuatan Otot

( N.B : 5 = normal (100%), 4 = dpt melawan tahanan minimal (75%), 3 = dpt melawan
gravitasi (50%) , 2 = dpt menggerakkan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot
( 10%) , 0 = tidak ada gerak sama sekali ( 0%)
Kanan
Tungkai

Kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas)

Extensi artic coxae (tungkai atas)

Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

Extensi sendi lutut (tungkai bawah

Flexi plantar kaki

Extensi dorsal kaki

Gerakan jari-jari

Kanan

Kiri

Hypotoni

(-)

(-)

Spastik

(-)

(-)

Rigid

(-)

(-)

Tonus otot

Tonus Otot tungkai

Rebound phenomen

Refleks fisiologis

Refleks patologis

: KPR

(+)

(+)

APR

(+)

(+)

: Babinsky

(-)

(-)

Chaddok

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Gonda

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Rossolimo

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

(-)

(-)

Mendel Bechterew:
Stransky

Sensibilitas

Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial

Kanan
: (+)

Kiri
(+)

Rasa suhu (panas / dingin)

: (+)

(+)

Rasa raba ringan

: (+)

(+)

Propioseptik
Rasa getar

: (+)

(+)

Rasa tekan

: (+)

(+)

Rasa nyeri tekan

: (+)

(+)

Rasa gerak dan posisi

: (+)

(+)

Enteroseptik
Referred pain

: (-)

Rasa kombinasi
Stereognosis

: (-)

Barognosis

: (-)

Graphestesia

: (-)

Sensory extinction

: (-)

Loos of body image

: (-)

Two point tactile discrimination

: (+)

4. BADAN
Inspeksi

:a/i/c/d -/-/-/-, rambut agak

beruban, wajah simetris, trakea ditengah, thorax simetris, abdomen tidak ada
jejas, odema (-)
Palpasi

:
Otot perut

: normal

Otot pinggang

: normal

Kedudukan diafragma : - Gerak

- Istirahat
Perkusi
Auskultasi
terdengar

: normal
: normal
: thorax sonor, abdomen tymphani

: thorax vesikuler, abdomen bisung usus

 Motorik

Gerakan cervical vertebrae

Fleksi
: (+)
Ekstensi
: (+)
Rotasi
: (+)
Lateral deviaton

: (+)

Gerakan dari tubuh

Membungkuk

: (+)

Ekstensi

: tidak dilakukan

Lateral deviaton

: tidak dilakukan

Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen

: (+)

Refleks interskapula

: (+)

Refleks gluteal

: (+)

Refleks cremaster
Refleks anal

: tidak dilakukan

5. KOLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan lokal
Skoliosis

: (-)

Kifose

: (-)

Kifoskoliosis

: (-)

Gibbus

: (-)

: tidak dilakukan

Nyeri tekan / ketok lokal

: (-)

Nyeri tekan sumbu

: (-)

Nyeri tarik sumbu

: (-)

Besar Otot (sebutkan otot mana)

Respon terhadap perkusi

Atrofi

normal :

: (-)

Pseudohypertrofi : (-)

reaksi myotonik : (-)

Palpasi Otot
Nyeri

: (-)

Kontraktur

: (-)

Konsistensi : padat kenyal

6. GERAKAN GERAKAN INVOLUNTER
Tremor

: Waktu istirahat : (-)

Waktu gerak

: (-)

Chorea (-)
Athetose (-)
Myokloni (-)
Ballismus (-)
Torsion spasme (-)
Fasikulasi (-)
Myokymia (-)
7. GAIT DAN KESEIMBANGAN
Koordinasi
Jari tangan - jari tangan

: (+)

Jari tangan hidung

: (+)

Ibu jari kaki jari tangan

: (+)

Tumit lutut

: (+)

Pronasi supinasi

: (+)

Tapping dengan jari jari tangan : (+)

Tapping dengan jari jari kaki

: (+)

Gait station
Gait

: Jalan diatas tumit

(+)

Jalan diatas jari kaki

(+)

Tandem walking

:(+)

Jalan lurus lalu putar

: (+)

Jalan mundur

: (+)

Hopping

: (+)

Berdiri dengan satu kaki : (-)

Sebutkan macam macam Gait

Hemiplegik gait

: (-)

Spastic (scissors) gait

: (-)

Cerebellar gait

: (-)

Tabetic gait

: (-)

Steppage gait

: (-)

Waddling gait

: (-)

Parkinsonian gait

: (-)

Jiggling (spastic ataksik) gait

: (-)

Station

Romberg test : jatuh ke kanan.

8. FUNGSI LUHUR
Apraxia

: (-)

Alexia

: (-)

Agraphia

: (-)

Fingeragnosia

: (-)

Membedakan kanan dan kiri

Acalculia

: (+)

: normal

9. REFLEKS REFLEKS PRIMITIF

Grasp refleks

: (-)

Snout refleks

: (-)

Sucking refleks

: (-)

Palmo mental refleks

: (-)

10. SUSUNAN SARAF OTONOM

Miksi

: (+)

Salivasi

: (+)

Gangguan tropik

: - kulit

: (-)

- rambut

: (-)

- kuku

: (-)

Defekasi

: (+)

Gangguan vasomotor

: (-)

Sekresi keringat

: (+)

Orthostatik hypotensi

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan P.A

: tidak ada

Pemeriksaan Radiologik

: tidak ada

Tengkorak

: - Plain X Foto
- CT. Scan

: tidak ada
: tidak ada

- Cerebral Angiografi

: tidak ada

- MRI tidak ada

Columna vertebralis : - Plain X Foto

: tidak ada

- Myelografi / Caudografi
- CT. scan

: tidak ada

: tidak ada

- MRI tidak ada

Pemeriksaan E.E.G

: tidak ada

Pemeriksaan dengan Echoencefalografi

: tidak ada

Pemeriksaan dengan Doppler

: tidak ada

Pemeriksaan Elektrodiagnostik
- E.N.M.G. / B.A.E.P / V.E.P / S.S.E.P

: tidak ada
: tidak ada

- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak ada

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan tambahan :

KESIMPULAN ;
Anamnesis ; cephalgia sejak 4 jam sebelum masuk IGD .vertigo (+), cenutcenut. Kepala bagian belakang terasa sakit, ubun-ubun terasa cenut-cenut.
RPD : HT (+) DM (+) post stroke 1 bulan yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
Tensi : 180/100 N: 94x RR:24x S: 36,8 GDA: 216

DIAGNOSA BANDING :
Migraine, tension headache

ASSESMEN (A)
DIAGNOSA

Diagnosa klinis

: pusing berputar-putar

Diagnosa topikal

: Gg. Sistem vestibularis, batang otak

Diagnosa etiologis

: vertigo et causa stroke

PLANNING (P)
TERAPI (TX)
Terapi Umum

Infus RL
Inj. Piracetam 3g 3x1
Inj citicoline 2x1
Inj ranitidine 1x1
Inj ceftriaxone 1g 1x1
Inj ketorolax
Tabl. Frego 1x1
Tabl. Captopril 25mg 1x1

Terapi khusus

:-

DIAGNOSIS (DX)

: vertigo + DM + post stroke

EDUKASI ( EX)

: istirahat yang cukup, jangan lakukan aktivitas yang

berat, hindari makanan asin, manis, dan berlemak.

MONITORING ( MX)

Cek tekanan darah, cek gula darah, cek kesadaran, fungsi hati, fungsi ginjal,
fungsi jantung

PROGNOSIS : ad vitam dubia ad bonam

LEMBAR PEMERIKSAAN LANJUTAN

TGL............................................
S:

O:

A:

P: