LAPORAN KASUS

HEMIPARESE SINISTRA TIPE

SPASTIK
Oleh :
Dina Destriana
70 2009 012

Pembimbing : dr. Zahirwan, Sp.S

 STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama : Tn S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa bantun baru. OKI
Agama : Islam
MRS Tanggal : 30 Maret 2013
ANAMNESA
Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang Bari karena tidak dapat

berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan

yang terjadi secara tiba-tiba.

± 3 hari SMRS, pada saat penderita bangun tidur tiba-tiba penderita terjatuh

kemudian lengan kiri dan tungkai kiri mengalami kelumpuhan. Saat serangan

penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sesak napas dan tanpa

disertai sakit kepala, mual dan muntah tanpa disertai penurunan kesadaran.

Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri dirasakan sama beratnya. Sehari-hari

penderita bekerja dengan tangan kanan. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi

pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita juga tidak dapat mengerti

isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat.
 Riwayat hipertensi sejak 1 tahun terakhir, tetapi penderita tidak berobat

teratur. Riwayat DM disangkal.

Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya. Pertama penderita juga mengalami

kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan ± 2 bulan yang lalu. Penderita

masih bisa bicara tetapi suara berubah dan mulut mengot ke kiri. Saat serangan

pertama, pasien sedang memancing dan tiba-tiba tercebur ke sungai tetapi tanpa

disertai penurunan kesadaran.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada 30 Maret 2013

Status Internus
Status Generalis •Jantung : S1-S2 normal, Murmur (-),
Kesadaran : E4M4V1 Gallop (-)
Gizi : : Kurang •Paru : Vesikuler (+) normal,
Suhu Badan : 36,5 0C Ronki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)
Nadi : : 68 x/menit •Hepar : tidak teraba
Pernapasan : 20 x/menit •Lien : tidak teraba
Tekanan Darah : 160/100 mmHg •Anggota Gerak : Lihat status
neurologikus
•Genetalia : tidak dilakukan
pemeriksaan
 Kepala
Bentuk : brachiocephali
Ukuran : normocephali
Simetris : simetris

Status Psikis
Sikap : tidak kooperatif Leher

Perhatian : tidak ada Sikap : lurus

Ekspresi Muka : tidak sesuai Torticollis : tidak ada

Kontak Psikis : tidak ada Kaku kuduk : tidak ada

Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Pembuluh darah : tidak ada
pelebaran
Syaraf-Syaraf Otak
N. Olfaktorius
Kanan Kiri
Penciuman Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Anosmia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Hyposmia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Parosmia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

N. Optikus Kanan Kiri

Visus Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

Campus visi

Anopsia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

Hemianopsia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

N. Oculomotorius, Trochlearis, dan Abducen
Kanan Kiri
Diplopia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Celah mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap Bola mata
- Strabismus Tidak ada Tidak ada
- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation Conjuge Tidak ada Tidak ada
Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Diameter 3 mm 3 mm
- Iso/Anisokor Isokor
- Midriasis/Miosis Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya Ada Ada
Langsung Ada Ada
Konsensuil Ada Ada
Akomodasi Tidak ada Tidak ada
- Argyl Robertson
N. Trigeminus

Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Trismus Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea Baik Baik
Sensorik
- Dahi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Pipi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Dagu Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
 N. Facialis
Kanan Kiri
Motorik
- Mengerut dahi Belum bisa dinilai
- Menutup mata Lagophtalmus tidak ada Lagophtalmus tidak ada
- Menunjukkan gigi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lipat nasolabialis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Bentuk muka
Istirahat Tidak ada kelainan
Bicara/bersiul Tidak ada kelainan
Sensorik
- 2/3 depan lidah Belum bisa dinilai
Otonom
- Salivasi Normal
- Lakrimasi Normal
Chovstek’s Sign Tidak ada
N. Cochlearis

Kanan Kiri
- Suara bisikan Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Detik arloji Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Test Rinner Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Acessorius

Kanan Kiri
- Mengangkat bahu Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Memutar kepala Tidak ada kelainan
N. Vagus dan Glossopharingeous
Kanan Kiri
- Arcus pharynx Simetris
- Uvula Di tengah
- Gangguan menelan Tidak ada
- Suara bicara Tidak ada
- Denyut jantung Normal
- Refleks
Muntah Tidak dilakukan pemeriksaan
Batuk Tidak dilakukan pemeriksaan
Oculocardic Tidak dilakukan pemeriksaan
Sinus caroticus Tidak dilakukam pemeriksaan
- Sensorik
1/3 belakang lidah Belum bisa dinilai
N. Hypoglosus Kanan Kiri
- Menjulur lidah Tidak ada kelainan
- Fasikulasi Belum bisa dinilai
- Atrofi papil Tidak ada kelainan
- Disatria Belum bisa dinilai

Columna Vertebralis

Kyphosis : tidak ada

Scoliosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Tumor : tidak ada
Meningocele : tidak ada
Hematoma : tidak ada
Nyeri ketok : tidak ada
Badan dan Anggota Gerak
Motorik

Lengan Kanan Kiri

Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 0
Tonus Normal Menurun
Refleks Fisiologis
- Biceps Normal Menurun
- Triceps Normal Normal
- Periost radius Normal Normal
- Periost ulna Normal Normal
Refleks Patologis
- Hoffman Tromner Negatif
Badan dan Anggota Gerak
Motorik Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 0
Tonus Normal Menurun
Klonus
- Paha Tidak ada Tidak ada
- Kaki Tidak ada Tidak ada
Refleks Fisiologis Normal Menurun
- KPR Normal Normal
- APR Tidak ada Tidak ada
Refleks Patologis Tidak ada Tidak ada
- Babinsky Tidak ada Tidak ada
- Chaddock Tidak ada Tidak ada
- Oppenheim Tidak ada Tidak ada
- Gordon Tidak ada Tidak ada
- Schaffer Tidak ada Tidak ada
Badan dan Anggota Gerak
Motorik

Lengan Kanan Kiri

Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 0
Tonus Normal Menurun
Refleks Fisiologis
- Biceps Normal Menurun
- Triceps Normal Normal
- Periost radius Normal Normal
- Periost ulna Normal Normal
Refleks Patologis
- Hoffman Tromner Negatif
Sensorik
Belum bisa dinilai

GAMBAR

Gerakan : kurang
Kekuatan : 0

Gerakan : kurang
Kekuatan : 0
oGejala Rangsang Meningeal : Tidak ada kelainan
oGait dan Keseimbangan : Belum dapat dinilai
oGerakan Abnormal : Tidak ada
oFungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
oFungsi Luhur : Afasia sensorik
Liquor Cerebro Spinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Khusus :
ct-scan kepala : infark cerebri pada daerah frontal dan occipital kiri.
DIAGNOSA KLINIK
Hemiplegia Sinistra

DIAGNOSA TOPIK
Subcortex Hemisferium cerebri

DIAGNOSA ETIOLOGI
Trombosis Cerebri
PENGOBATAN
Perawatan
•Bedrest.
•Diet bubur biasa.
Medikamentosa
•IVFD RL gtt XX/menit
•Inj. Citicolin 2 x 500 mg
•Inj. Radin 2 x 1 amp
•Neurodex 1 x 1 tab
•Aspillet 1 x 1 tab

PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
 DISKUSI
A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
Defisit motorik (hemiparese sinistra)
Gejala iritatif (kejang pada sisi kiri)
Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama
berat)
Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh
Hemiparese sinistra tipe spastik
Tidak ada kejang pada sisi yang lemah
Kelemahan lengan dan tungkai kiri
sama berat
Belum bisa dinilai

 Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium dextra dapat

disingkirkan.
 2. Lesi di capsula interna
hemisferium dextra, gejalanya:
Hemiparese/hemiplegi typica
Parese n.VII sinistra sentral
Parese n.XII sinistra sentral
Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat
Pada penderita ditemukan gejala:
Hemiparese sinistra tipe spastik
Tidak ada Parese n.VII sinistra sentral
Tidak ada Parese n.XII sinistra sentral
Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat

 Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra

dapat disingkirkan
3. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan
dextra, gejalanya: gejala:
Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik
Afasia motorik Ada afasia motorik murni

Jadi kemungkinan lesi di subcortex hemisferium cerebri sinistra belum

dapat disingkirkan.

Kesimpulan:
Diagnosis topik : subcortex hemisferium cerebri
B. Diagnosis banding Etiologi:
•Hemoragia cerebri
•Emboli cerebri
•Trombosis cerebri
1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran > 30 - Tidak ada kehilangan kesadaran
menit
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat bangun tidur
- Didahului sakit kepala, mual - Tanpa didahului sakit kepal, disertai
dan muntah dan mual
Muntah
- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

 2. Emboli cerebri, gejalanya:
- Kehilangan kesadaran < 30 menit
- Ada arterial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas
Pada penderita ditemukan
gejala:
- - Tidak ada kehilangan
kesadaran
- Tidak ada arterial fibrilasi
- Terjadi saat bangun tidur

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan - Tidak ada kehilangan kesadaran
kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat bangun tidur
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri
 Tinjauan Pustaka

Definisi Stroke :

Secara umum, stroke digunakan sebagai sinonim Cerebro

Vascular Disease (CVD) dan kurikulum Inti Pendidikan Dokter di
Indonesia (KIPDI) mengistilahkan stroke sebagai penyakit
akibat gangguan peredaran darah otak. Stroke atau gangguan
aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan otak (brain
attack), merupakan penyebab cacat (disabilitas, invaliditas).
Epidemiologi

Insiden : Stroke adalah penyakit kematian tersering ketiga

orang dewasa di Amerika Serikat.

Morbiditas: Stroke adalah penyebab utama kecacatan

pada orang dewasa.
 FAKTOR RESIKO
Umur
Jenis kelamin
Hipertensi
Ras/etnis Dm
Riwayat keluarga Obessitas
Merokok
Alkohol
hiperkolesterolemia
PENGOBATAN

memberi informasi keadaan pasien (stroke,jenis,etiologi)

penjelasan tentang stroke dan jenisnya
penyebab stroke pada pasien ini
pencegahan sekunder
1. modifikasi gaya hidup  diet rendah garam dan rendah
kolesterol
2. peran keluarga
3. medikasi
prognosis  kemungkinan cacat
Medika mentosa
ANTITROMBOTIK.
 Antitrombosit (antiplatelat).

 Antikoagulansia.

TROMBOLITIK.
 Trombolisis intravena.

 Trombolisis intraarterial.

NEUROPROTEKTIF.
 Mencegah iskemia dini.

 Mencegah akibat dari reperfusi.

ANTI-EDEMA.
 Antiedema sitotoksik.

 Antiedema vasogenik.
TERIMA KASIH