Presentasi Kasus

HEMIPARESE SINISTRA FLACCID + PARESE N. VII SINISTRA SENTRAL + PARESE N. XII SINISTRA SENTRAL
Oleh: Rodiah Sefrina, S. Ked Widya Agustini Iskandar, S. Ked Aisyah Triansari, S. Ked Pembimbing: Dr. Billy Indra Gunawan, SpS (K) Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSMH Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

IDENTIFIKASI
Ny. N / 59 tahun / Perempuan / Dalam Kota / Islam / 3 Desember 2013

ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena kesulitan berjalan yang diakibatkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba. 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita beristirahat, penderita tiba-tiba mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran. Penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak mengalami mual dan muntah, serta tidak mengalami kejang. Tidak ada kesemutan dan baal dirasakan pada sisi yang lemah. Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan.

Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sakit kepala. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Penderita tidak pernah mengalami koreng di kemaluan yang gatal, nyeri, dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu.

Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis 2 tahun yang lalu. Riwayat stroke disangkal, penderita tidak berobat teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5) Suhu Badan : 36,8 Nadi : 96 kali/menit Pernapasan : 20 x/m Tekanan Darah: 150/90 mmHg

 Berat Badan : 55 kg Tinggi Badan :160 cm Jantung : HR = 96 kali/menit,murmur (-), gallop (-) Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Anggota Gerak : lihat status neurologikus Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologikus Nn. Cranialis: N VII : Lipatan dahi simetris, Lagopthalmus (-), Plica nasolabialis kiri datar, Sudut mulut kiri tertinggal N XII : Deviasi lidah ke kiri, Fasikulasi tidak ada, Disartria ada, Atrofi papil tidak ada

Fungsi Motorik

Lengan Kanan Kiri

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan
Kekuatan Tonus

Cukup
5

Cukup
5

Normal Menurun Normal Menurun

Klonus
R. Fisiologis R. Patologi

Normal Menurun Normal Menurun + (B,C)

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Gait dan Keseimbangan

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN Hb : 13,1 gr/dl Ht : 38 vol% leukosit : 12000/mm3 trombosit : 358000/mm3 diff. Count: 0/1/63/28/7

 KIMIA KLINIK Kolesterol HDL: 44 mg/dl kolesterol LDL: 161 mg/dl trigliserid: 224 mg/dl total lipid: 221 mg/dl uric acid: 4,9 mg/dl ureum: 33 mg/dl kreatinin: 0,98 mg/dl protein: 7,5 g/dl albumin: 4,2 g/dl globulin: 3,3 gr/dl

DIAGNOSIS BANDING TOPIK

Korteks cerebri Subkorteks cerebri Kapsula interna hemisferium

LESI DI CORTEX CEREBRI

1. Lesi di Korteks cerebri gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: - defisit motorik - hemiplegi sinistra tipe flaccid

- gejala iritatif

- tidak ada kejang pada sisi yang lemah

- gejala fokal

- kelemahan lengan dan tungkai kiri sama berat

-defisit sensorik

- tidak ada gangguan sensibilitas pada tubuh sebelah kiri

Jadi kemungkinan lesi di korteks cerebri dapat disingkirkan.

LESI DI SUBCORTEX CEREBRI

2. Lesi di subkorteks cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

-defisit motorik

- hemiplegi sinistra tipe flaccid

-afasia motorik bila terkena hemispherium dominan

- tidak ada afasia

Jadi kemungkinan lesi di subkorteks cerebri dapat disingkirkan

LESI DI KAPSULA INTERNA

3. Lesi di kapsula interna gejalanya: - Hemiplegi typica - Parese n.VII sinistra sentral - Parese n.XII sinistra sentral - Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat Pada penderita ditemukan gejala: - Hemiplegi sinistra tipe flaccid - Parese n.VII sinistra sentral - Parese n.XII sinistra sentral - Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra belum dapat disingkirkan. Dapat disimpulkan diagnosis topik kasus ini adalah capsula interna

DIAGNOSIS BANDING ETIOLOGI

Hemoragia cerebri Emboli cerebri Trombosis cerebri

HEMORAGIA CEREBRI
1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas

- Terjadi saat beristirahat (duduk)

- Didahului sakit kepala, mual dan Muntah

- tidak didahului sakit kepala, tidak disertai muntah dan mual

- Riwayat hipertensi

- Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan

EMBOLI CEREBRI
2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit

- - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi - Terjadi saat aktifitas

- Tidak ada arterial fibrilasi - Terjadi saat beristirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

TROMBOSIS CEREBRI
3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran

- Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat

- Terjadi saat beristirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan

Skor Stroke Siriraj: SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12 : (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12 : 0 + 0 + 0 + 9 3 12 :-6 Jadi kemungkinan Non Hemorragic Dapat disimpulkan untuk diagnosis etiologi kasus ini adalah trombosis cerebri.

DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese Sinistra Flaccid Parese N. VII Sinistra Sentral Parese N. XII Sinistra Sentral DIAGNOSA TOPIK : Capsula Interna Hemisferium Dextra DIAGNOSA ETIOLOGI : Thrombosis Cerebri

PENGOBATAN
IVFD RL gtt xx/m Citicoline 2x250 mg iv Aspilet 2x80 mg Ozid 1x40 mg iv Vit B1,B6,B12 3 x1 tab p.o Simvastatin 1 x 10 mg Amlodipin1 x 10 mg tab Metformin 3 x 500 mg tab Diet Bubur Biasa Rendah Garam Fisioterapi Rencana CT-Scan Rencana TCD Rencana ECHO

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH