HNP

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

DEFINISI
• Kondisi yang muncul sebagai perpindahan nukleus pulposus di luar
ruang diskus intervertebralis.
• HNP merupakan penyebab paling umum dari sciatic pain dan salah
satu indikasi paling umum untuk operasi tulang belakang di seluruh
dunia.
• HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus
Intervertebralis, Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan
sebagainya
• Secara anatomi terdiri dari dua struktur utama : nukleus pulposus
(NP) dan annulus fibrosus (AF)
• Nukleus pulposus terdiri dari air, kolagen tipe II, sel mirip kondrosit,
dan proteoglikan  memungkinkan NP menjadi elastis, fleksibel di
bawah gaya tegangan and to absorb compression.
• Komposisi AF terutama lapisan konsentris serat kolagen tipe I,
membentuk jaringan berserat dengan disposisi heliks di sekitar NP,
struktur ini lebih padat di bagian anterior dan melekat pada tubuh
vertebral oleh serat Sharpey.
ETIOLOGI
• Meningkatnya usia akibat perubahan degeneratif yang
mengakibatkan kurang lentur dan tipisnya nukleus pulposus.
faktor mempengaruhi proses degeneratif seperti genetik, mekanik,
dan perilaku
• Karena adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai
diskus intervertebralis sehingga menyebabkan robeknya anulus
fibrosus.
FAKTOR RISIKO
• YANG DAPAT DIMODIFIKASI
- konsumsi rokok (OR 1.7, 95% CI 1.0 dengan 2.5)
- Pada studi yang dilakukan oleh Huang et al, body mass index (BMI) tidak
memiliki pengaruh yang signifikan pada kejadian HNP. Pada studi ini dilakukan
perbandingan antara BMI >25 dan BMI < 25 dengan hasil OR 1.11.
• YANG TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI
- Usia
- Jenis Kelamin
EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi HNP berkisar antara 1 –2 % dari populasi.
• > usia 30 – 50 tahun
• Rasio Laki – laki : Perempuan = 2 : 1
• HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-L5
STAGING Hernia Nukleus Pulposus terbagi
dalam 4 grade berdasarkan keadaan
herniasinya, dimana ekstrusi dan
sequestrasi merupakan hernia yang
sesungguhnya, yaitu:
A. Normal disc anatomy
B. Prolaps diskus intervertebral:
nukleus berpindah, tetapi masih
dalam lingkaran anulus fibrosus.
C. Extrusi diskus intervertebral :
nukleus keluar dan anulus fibrosus
dan berada di bawah
ligamentum,longitudinalis posterior.
D. Sequestrasi diskus intervertebral:
nukleus telah menembus
ligamentum longitudinalis posterior
Protrusi diskus intervertebralis : nukleus
terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
KLASIFIKASI (MRI)
GEJALA
• Bervariasi, tergantung derajat dan radiks yg terkena.
• Stadium awal  asimtomatik. Gejala muncul ketika NP menekan
saraf.
• Paling sering adalah iskialgia (nyeri radikuler) nyeri biasanya bersifat
tajam, spt terbakar dan berdenyut menjalar sampai bawah lutut.
• Bila terkena saraf sensoris  kesemutan atau rasa baal sesuai
dermatomnya.
• Bila mengenai conus atau cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi,
defekasi dan disfungsi seksual.
• Nyeri yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler)
dan kelemahan otot sesuai dengan miotom yang terkena.
DIAGNOSIS
1. ANAMNESA
kapan nyeri terjadi?
 frekuensi?
 intervalnya?
Lokasi nyeri?
Kualitas dan sifat nyeri?
Penjalaran nyeri?
Apa aktivitas yg memprovokasi nyeri?
Yang memperberat dan meringankan nyeri?
pekerjaan?
Riwayat trauma?
2. PEMERIKSAAN FISIK
NEUROLOGI
• Pemeriksaan range of
movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat
dilakukan secara aktif oleh
penderita sendiri maupun
secara pasif oleh pemeriksa.
Pemeriksaan ROM ini
memperkirakan derajat nyeri,
function laesa, atau untuk
memeriksa ada/ tidaknya
penyebaran rasa nyeri.
• Straight Leg Raise (Laseque) Test:
Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus
ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi supinasi dan
pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif,
dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes
ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat
kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari
akar saraf lumbar.
• Lasegue Menyilang
Caranya sama dengan percobaan lasegue,
tetapi disini secara otomatis timbul pula rasa nyeri
ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan
bahwa radiks yang kontralateral juga turut
tersangkut.
• Tanda Kerning
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring
difleksikan pahanya pada persendian panggung sampai membuat sudut
90 derajat. Selain itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian
lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135
derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan
dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda
kerning positif.
• Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi
dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di
tingkat kolumna vertebra L5-S1.
• Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi
ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di
tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI (GOLD STANDARD) : dapat melihat struktur columna vertebra
dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.
• X-Ray
X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat.
Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat
mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray
dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan
celah atau perubahan alignment dari vertebra.
• Mylogram
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam
columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray
dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis
• Elektromyografi
Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi
kerusakan nervus.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
• Neurinoma/schwannoma
• Facet joint/ligamentum flavum hypertrophy
• Facet joint cyst
• Spondylolisthesis
• Conjoined nerve root
PROGNOSIS
• Pasien yang menjalani operasi laminektomi memiliki angka mortalitas
0,3%. Pasien yang mendapat terapi dini dan agresif memiliki
prognosis keseluruhan yang lebih baik.
KOMPLIKASI
• Walau jarang, HNP dapat menekan cauda equina yang terletak di
punggung bawah dan mengakibatkan komplikasi yang serius seperti
disfungsi kontrol berkemih atau buang air besar, menurunnya
kemampuan beraktivitas, dan saddle anesthesia.