Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. Winarti Nama : Muhammad Azmi Hanief

Usia : 59 th NIM : 201810401011061
Alamat : Cukir - Jombang

SUMMARY - CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

OF DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Ny. Winarti -Tumor 1.1 Ca Mamae - FNAB - Asam - Keluhan Menjelaskan kepada
Nama : Ny. Winarti 59 tahun Payudara T3N1Mx (Histopatologi) Mefenamat - Luka post op pasien dan keluarga
Jenis kelamin : Perempuan - Massa mamae 1.2 Tumor - Mammografi 3x500 - Efek pasien mengenai
Usia : 59 Thn D (sejak 2 Phylloides - Foto Thorax - Pro samping keadaan pasien:
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga tahun), Modified kemoterapi - Diagnosis pasien
Pendidikan terakhir : SMP immobile, Radical adalah tumor
batas tak jelas, Mastectomi payudara (tetapi
luas 6x4 cm - Kemoterapi menunggu hasil
Anamnesis - Mastalgia CMF pemeriksaan FNAB
Keluhan Utama : Benjolan - Nipple (Cyclofosfami untuk mengetahui
payudara kanan Discharge de – diagnosis pastinya)
RPS : Benjolan payudara kanan - Mamae Methotrexate - Pemeriksaan
–5
sejak 2 tahun yang lalu (tidak asimetris penunjang yang akan
Fluorouracyl)
pernah diperiksakan ke dokter) - Benjolan di dilakukan adalah
awalnya kecil sebesar biji salak, axilla FNAB, Mammografi,
benjolan sebesar kurang lebih (terkadang) dan foto thorax
6x4 cm, berbatas tak jelas dan - RPK : Kakak - Pasien akan
immobile. Nyeri dan kemeng kandung dijadwalkan operasi
kurang lebih sejak 3 bulan yang pernah terkena Modified Radical
lalu, kulit payudara kanan lebih Ca Mamae Mastectomi jika
kasar dan keriput dibandinkan - RPSOS : bersedia maka akan
dengan yang kiri. Terkadang Riwayat langsung dimasukan
keluar cairan. Benjolan kadang penggunaan ke ruangan mawar,
dirasakan sampai daerah aksila. KB suntik sementara itu pasien
hanya diberi anti
RPD : Disangkal nyeri.
RPK : Kakak kandung penderita - Setlah operasi pasien
ada yang terkena Ca Mamae akan dijadwalkan
RPSOS : kemoterapi dan akan
R.Menikah : 1x selama 30 tahun dirujuk ke RSUD dr
Jumlah anak : 3 Orang Soetomo
Riwayat KB : KB suntik

Muhammad Azmi Hanief / 201810401011061/ G 30 RSUD Jombang – Stase Bedah

 - Pasien akan
PEMERIKSAAN FISIK dipuasakan selama 6
KU : Cukup jam sebelum operasi
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
Skala nyeri : 2 - Prognosis pasien
Vital sign : bergantung dari
TD 110/80, RR 20x, N 80 , stadium
S:36.6 - Komplikasi adalah
kekambuhan Ca
STATUS GENERALIS: Mamae
Kepala dan Leher :
Look : a -/ i- /c- /d-
Normocephali,

Thorax:
Massa mamae D 6x4 cm,
berbatas tak jelas dan immobile.
Mastalgia, Nipple Discharge,
Mamae asimetris

dinding dada simetris, nyeri (-)

Abdomen:
Look: flat, jejas –, simetris
feel : soepel, nyeri tekan -, Hepar
Lien tidak teraba.

Ext:
Look : deformitas (-),
Feel : nyeri tekan manus sinistra
(+), CRT <2 det
Move : rom tidak terbatas nyeri,
dbn

Muhammad Azmi Hanief / 201810401011061/ G 30 RSUD Jombang – Stase Bedah

Muhammad Azmi Hanief / 201810401011061/ G 30 RSUD Jombang – Stase Bedah