1. Kami Dokter Muda dari Universitas Muhammadiyah Malang dengan ini meminta anda
2. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui efektivitas pelatihan pencegahan dan
karyawan puskesmas pesantren II kota kediri. Selain itu, memberi manfaat untuk
Penelitian ini akan berlangsung selama ± 3 hari pada tanggal 10-12 Maret 2020 dengan
3. Prosedur pengambilan sampel adalah kuisioner dan pengamatan, cara ini akan
menyebabkan hasil pendapat anda serta hasil pengamatan dapat diketahui tetapi anda
4. Keuntungan yang anda peroleh dengan keikutsertaan anda adalah dapat meningkatkan
5. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain yaitu
dengan wawancara atau anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu
pengambilan sample biologi, atau setelah itu, anda akan diberitahu keadaan
kesehatannya berupa data klinis penting yang terjadi/ timbul/ anda alami
8. Apabila ditemukan data lain, yang sebetulnya tidak diminta atau tidak direncanakan
untuk dicari dalam penelitian ini, maka akan diberitahukan kepada anda(Pedoman
11);
9. Anda mempunyai hak untuk mendapatkan informasi data klinis yang relevan yang
ditemukan dalam penelitian (kecuali jika Komisi Etik telah menyetujui untuk tidak
memberitahukan data itu kepada anda. Jikapun demikian, Anda tetap akan
diberitahukan alasannya);
10. Rasa sakit dan rasa tidak nyaman yang kemungkinan anda alami, dari tindakan/
intervensi/ perlakuan yang diterima selama penelitian; yang disebut risiko dan
kemungkinan bahaya yang anda alami (atau orang lain termasuk keluarga anda)
11. Perkiraan lama waktu yang akan anda korbankan untuk ikut serta dalam penelitian ini
dan juga termasuk harus 3 kali bertemu dengan peneliti dan mengikuti pelatihan dan
12. Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini bagi puskesmas adalah menjadi sumber
informasi dan evaluasi bagi puskesmas pesantren II sehingga dapat menjadi salah satu
13. Setelah penelitian selesai dilakukan anda tidak perlu membayar apapun (Pedoman 6
dan 9);
14. Anda akan mendapatkan penjelasan tentang kemungkinan terjadinya penghentian
15. Anda akan mendapatkan pelatihan dan mini model dengan PPI kit
16. Anda mungkin akan mendapatkan informasi baru yang mungkin terungkap, baik dari
17. Akan dibuat ketentuan atau SOP untuk memastikan bahwa privasi anda akan terjaga,
begitu juga kerahasiaan cdata anda yang dapat dikenali (Pedoman 11 dan 22);
18. Adanya batasan, aturan, ketentuan atau batasan lainnya, terhadap keharusan peneliti
19. Adanya pengelolaan yang baik, atas kemungkinan terjadinya konflik kepentingan
yang dialami oleh peneliti, lembaga penelitian dan komite etika penelitian. Bagaimana
konflik kepentingan itu mungkin terjadi baik berkaitan dengan Sponsor penelitian,
afiliasi institusional para peneliti, dan sifat dan sumber pendanaan untuk penelitian
21. Peneliti bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan kesehatan terkait dengan
22. Terdapat pembiayaan bagi anda, untuk pelayanan kesehatan dan rehabilitasi jika
sifat/ jenis pelayanan kesehatan, lamanya pelayanan, nama organisasi atau nama
23. Bahwa jika terjadi kecacatan atau kematian akibat peneldian, meski perlu dijelaskan
bahwa tidak ada rencana untuk memberikan kompensasi semacam itu, perlu
dijelaskan bahwa jika terdapat kompensasi harus ada kejelasan atas penerimaan
warga negara yang mengalami cedera, kecacadan, atau kematian ketika menjadi
subjek penelitian
penelitian itu harus memperoleh persetujuan etik dari komisi etik penelitian yang
26. Akan diberikan informasi kepada anda apabila terjadi pelanggaran pelaksanaan
protokol penelitian ini; dan jika terjadi pelanggaran, maka bagaimana keamanan dan
27. Peneliti akan mendapat konsekuensi jika terjadi pelanggaran atas kerahasiaan data
28. Tidak semua infromasi penting dapat diinformasikan kepada anda sejak awal.
29. Informasi lengkap akan diberikan setelah penelitian berjalan, dan hasil studi akan
dianalisis. Pada saat itu anda diberikan kesempatan atau kemungkinan untuk menarik
data mereka yang dikumpulkan, jika tidak setuju untuk dianalisis. Meskipun tidak
semua informasi dijelaskan sejak awal, anda akan diminta persetujuannya pada awal
penelitian.(Pedoman 10);
30. Akan diterapkan kebijakan atas penggunaan hasil tes genetik dan informasi genetik
31. Akan dijelaskan kemungkinan adanya pemanfaatan hasil penelitian secara langsung
32. Anda tetap mendapatkan informasi atau data untuk penggunaan yang akan datang,
apakah terbatas hanya pada penelitian yang sudah berjalan atau akan dilanjutkan
disimpan.
34. Ketika anda adalah wanita hamil dan menyusui, maka akan dijelaskan tentang: •
risiko partisipasi dalam penelitian terkait kesehatan untuk anda. (Pedoman 4 dan 19);
35. Akan dilakukan usaha meningkatkan pengawasan atas privasi dan pengamanan untuk
yang digunakan dan risiko yang mungkin TETAP terjadi (Pedoman 22).