ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Pasien keracunan Makanan yg menyebabkan dehidrasi serta kejang

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr Hj Fatmawati Sridewi

Anggota 1.drg Khalida
(pastikan semua area 2.Pebriyanti Putri Sapari,S.ST
terkait terwakili) 3.Devi Marlina,Amd.Keb
4.Nurhalimah,Amd Keb
Petugas pencatat
(notulis) Kartika Fauziati

III. Diskripsi singkat kejadian:

Adanya laporan dari petugas UGD Puskesmas yang mendampingi pasien bahwa
pasien yang dirujuk mengalami keracunan makanan.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

1. Kelalaian petugas gizi dalam Penyimpanan PMT

2. Kelalaian petugas Gizi dalam Pemberian PMT
3. Kelalaian Bidan Desa dalam Pemberian PMT
4. Kelalaian Orang Tua dalam Memberikan Makanan pada anak tanpa
melihat expire
5. Kurangnya pengetahuan Orang tua tentang penyakit Diare dan Muntah
serta penangannya
6. Keterlambatan Orang tua membawa anak berobat ke Faskes

V. Kronologi kejadian:

Pada tanggal 18 Maret 2019 bidan desa mengantar PMT untuk balita
gizi kurang ke rumah penderita, pada saat mengambil PMT di
Puskesmas bidan desa tidak melihat tanggal expire dari PMT
tersebut, ternyata ada 1 dus yg sudah dipisahkan tenaga gizi
terbawa oleh bides. PMT tersebut di serahkan kepada ibu penderita
jam 11,05 wib, ibu langsung memberikan PMT tersebut pada
anaknya yg kurang gizi , tanpa melihat juga tanggal Expire nya. Jam
16,00 Wib ibu memberikan lagi PMT kepada anaknya. Jam 21.00 wib
 anak muntah muntah dan mencret 1 kali. Karena malam ibu tidak
membawa anaknya berobat dia berfikir itu Cuma karena terlalu
kenyang dan masuk angin. Besok Paginya pada tanggal 19 Maret
2019 jam 05.00 wib anak kembali muntah dan diare disertai
merintih seperti kesakitan, setengah jam kemudian anak kembali
muntah dan Mencret berulang > dari 5 kali,sampai jam 11.00 wib.
Anak dibawa ke UGD Puskesmas, sampai di puskesmas anak masih
Muntah,kesadaran menurun, lemas ,pucat ,Mata cekung, turgor kulit
jelek,S: 35,9 C,tiba tiba kejang. Anak disiapkan untuk di rujuk ke
RSU.dengan infus terpasang, O2 terpasang 2 liter, dan sudah diberi
anti kejang. Pasien didampingi petugas ugd puskesmas sampai
selesai dilakukan tindakan dan pemeriksaan di UGD RSU dan dari
hasil pemeriksaan dan hasil Labor di RSU didapatkan pasien kejang
karena dehidrasi berat akibat keracunan makanan .

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. PMT Expire
2. Kelalaian petugas
3. Kelalaian orang tua

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya

kejadian:

1. Petugas tidak melaksanakan pemberian PMT sesuai alur penyerahan

PMT
2. Kurangnya pengetahuan orang tua
3. Terlambat di bawa berobat

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

MAN Bides tidak

Machine mengikuti
Tenaga gizi prosedur
kurang

Gudang PMT yang Krg pgtahn ortu

kurang memadai Diare dan
ttg Pbrian PMT kejang akibat
salah
pemberian PMT
Krg ksdran ortu ttg PMT Buat SOP
pendistribusian
PMT Buat alur
Lingkungan Metode penyerahan PMT
 VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:………….

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan