SIKLUS PDCA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PONDOK PUCUNG KOTA TANGERANG SELATAN

2019

A. Latar Belakang
Puskesmas adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks. Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan di Puskesmas menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan
penelitian, serta mencakup berbagai tindakan maupun jenis disiplin. Puskesmas harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Selain itu, keselamatan telah menjadi issue global, termasuk ke pelayanan Puskesmas.
Ruang lingkup keselamatan meliputi; 1) Keselamatan pasien (patient safety), 2) Keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, 3) Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit termasuk
Puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, 4) Keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan.

Puskesmas dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan klinis Puskesmas yang
menilai dan memecahkan masalah. Indikator Mutu Klinis Puskesmas dan Sasaran Keselamatan
Pasien disusun bertujuan mengukur kinerja Puskesmas sesuai standar yang ditetapkan.

B. Perencanaan (Plan)
No. Perencanaan Keterangan

1. Judul Rencana Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

2. Rumusan Masalah 1. Upaya peningkatan mutu klinis berupa penetapan

indikator mutu klinis, monitoring, dan evaluasi untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis.
2. Upaya meningkatkan keselamatan pasien berupa
penetapan sasaran keselamatan pasien, pelayanan
prioritas, monitoring, dan evaluasi.
3. Manajemen risiko dan tindak lanjut penyelesaian
masalah.

3. Tujuan 1. Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada

pasien yang memenuhi standar pelayanan dan
memberikan kepuasan pada pasien.
2. Meningkatkan mutu layanan puskesmas melalui suatu
sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman.
3. Meminimalisasi risiko-risiko yang berpotensi terjadi
 kepada pasien dan staff akibat pelayanan yang
dilakukan.
4. Uraian Rencana 1. Menyusun kebijakan, standard prosedur, kerangka
Kegiatan kerja PMKP
2. Menyusun indikator mutu klinis, sasaran keselamatan
pasien, perbaikan pelayanan prioritas, dan manajemen
risiko,
3. Melakukan monitoring peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
4. Menyusun register risiko dan FMEA
5. Mencatat insiden keselamatan pasien dan melakukan
tindak lanjut.
6. Simulasi APAR dan bencana gempa.
7. Menyusun standard operasional prosedur penanganan
insiden keselamatan pasien, pajanan, dan pelayanan
klinis.
5. Metode 1. Rapat dan kordinasi
2. Monitoring dan evaluasi
3. Pencatatan insiden keselamatan pasien, analisis, dan
tindak lanjut.
4. Pendidikan dan Latihan

6. Waktu Per bulan

7. Pelaksana Tim PMKP

 2018 2019
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pembentukan Tim
1 X
PMKP
2 Rapat Tim PMKP X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

3 Rapat PMKP X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Penetapan indikator X X
mutu klinis, sasaran
3 X X X
keselamatan pasien,
dan pelayanan prioritas
SK indikator mutu X X
klinis, sasaran
4 X X X
keselamatan pasien,
dan pelayanan prioritas
SK dan SOP insiden
5 keselamatan pasien, X
X
pajanan

Persiapan form dan

6 X X X
sarana penunjang X X
Pelaporan bulanan
indikator mutu klinis,
X X X X X X X X X X X X
7 sasaran keselamatan X X X X X X X X X X X
pasien, dan pelayanan
prioritas.
Pencatatan insiden
8 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
keselamatan pasien
 Penggalangan
9 X X
komitmen PMKP

10 Pelatihan hand hygiene X X

Membuat dan evaluasi

11 X X
jalur evakuasi
Simulasi APAR dan
12 X X X X
simulasi gempa
13 Safety briefing X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Transfer of knowledge
14 X
PPI
 C. Pelaksanaan (Do)
No Program Kegiatan Tanggal Undangan Daftar Notulen Foto Lokasi Pelaksana Hasil Kegiatan
Kegiatan Hadir Kegiatan
Peningkatan Rapat penyusunan Kapus, Tim Tersusunnya indikator mutu klinis,
Mutu PMKP, staff sasaran keselamatan pasien,
1 ulang indikator mutu 17 Desember √ √ √ √ √
Keselamatan UPT pelayanan prioritas periode Januari-
klinis, sasaran 2018
Pasien Puskesmas Juni 2019
keselamatan pasien, dan Pondok
pelayanan prioritas Pucung

SK indikator mutu Belum dibuatkan SK baru tentang

klinis, sasaran indicator mutu klinis, sasaran
2
keselamatan pasien, dan keselamatan pasien, dan pelayanan
pelayanan prioritas prioritas periode Januari-Juni 2019

Dokter jaga – Terlapor KTC krisis hipertensi tidak

Mencatat dan pihak melalui triase yang tepat. Grading
3 22 Januari 2019 - - √ √ √ bersangkutan hijau. Telah ditindaklanjuti oleh
menganalisa insiden
keselamatan pasien dokter jaga dan pihak yang
bersangkutan.

Tim Mendapat hasil monitoring rekam

Monitoring indikator PMKP – medis dan BPU. Monitoring apotek
4 mutu klinis, sasaran 2 Februari 2019 - - - √ √ Unit dan hand hygiene belum berjalan
keselamatan pasien, dan terkait karena minimnya sosialisasi ke
pelayanan prioritas pihak terkait.

5 2 Februari 2019 - - √ √ √ Tim Merekap, menganalisa, dan

Rapat Tim PMKP PMKP menyusun tindak lanjut.

Kapus, Tim 1. Dipaparkan hasil monitoring dan

PMKP, staff evaluasi bulan Januari 2019.
6 Rapat PMKP 4 Februari 2019 √ √ √ √ √ UPT
2. Menyampaikan hasil analisa
Puskesmas
capaian Januari 2019 yang belum
Pondok
Pucung tercapai dan rekomendasinya.
3. Mengusulkan agenda transfer of
knowledge PPI dan membentuk tim
PPI
4. Menyepakati akan adanya
perubahan SOP alur pelayanan
pasien (khusunya pasien TBC)
5. Menyepakati pemberian masker
pada pasien batuk >7 hari di loket
pendaftaran/security untuk
meminimalisasi adanya HAI’s
6. Menyepakati penulisan standard
penulisan resep yang lengkap.
7. Berkomitmen untuk menyiapkan
kajian pasien risiko jatuh untuk
setiap pasien rawat inap.
D.Pemantauan (C)
Uraian kegiatan Pemantauan Hasil Pemantauan

Ya (√) Tidak (√)

Apakah telah tersusun indikator √

Rapat penyusunan ulang
indikator mutu klinis, sasaran mutu klinis, sasaran keselamatan
keselamatan pasien, dan
pelayanan prioritas
SK indikator mutu klinis,
sasaran keselamatan pasien,
dan pelayanan prioritas
Mencatat dan menganalisa
insiden keselamatan pasien
Monitoring indikator mutu
klinis, sasaran keselamatan
pasien, dan pelayanan
prioritas
Rapat Tim PMKP
Rapat PMKP
pasien, pelayanan prioritas periode
Januari – Juni 2019?
Apakah telah keluar SK indikator √
mutu klinis, sasaran keselamatan
pasien, pelayanan prioritas periode
Januari – Juni 2019?
Apakah insiden keselamatan pasien √
bulan Januari 2019 tercatat dan
tertangani dengan baik?
Apakah monitoring indikator mutu √
klinis, sasaran keselamatan pasien,
dan pelayanan prioritas bulan Januari
2019 berjalan?
Apakah rapat tim PMKP bulan √
Januari 2019 berjalan?
Apakah rapat PMKP bulan Januari √
2019 berjalan?

D. Perbaikan (A)
Desember 2018

Uraian Evaluasi Rencana Tindak Lanjut Ket Waktu

Kegiatan
Memberikan formulir Terlaksana 30/1/19
monitoring ke unit-unit
terkait.
Rapat
penyusunan Mengusulkan perubahan belum Feb’19
ulang indikator Sudah tersusun indikator
SK indikator mutu klinis,
mutu klinis, mutu klinis, sasaran
sasaran keselamatan
sasaran
keselamatan pasien, dan
keselamatan pasien, dan pelayanan
pasien, dan pelayanan prioritas
prioritas.
pelayanan periode Januari-Juni
prioritas
2019
Memaparkan hasil monev terlaksana 4/1/19
Januari 2019 di bulan
Februari 2019.
 Melakukan evaluasi dan belum Mar’19
penggalangan komitmen
PMKP di bulan Maret
2019

Januari 2019

Tim PMKP belum Mengurus perubahan SK Belum Feb’19

SK indikator mengurus perubahan SK indikator mutu klinis,
mutu klinis,
sasaran indikator mutu klinis, sasaran keselamatan
keselamatan sasaran keselamatan pasien, dan pelayanan
pasien, dan
pasien, dan pelayanan prioritas di bulan Februari
pelayanan
prioritas prioritas. 2019.

Terjadi KTC di nurse Grading insiden Terlaksana 4/2/19

station. Pasien dengan keselamatan pasien
kategori krisis hipertensi tersebut adalah kuning.
Mencatat dan
menganalisa tidak melalui triase yang Tim PMKP dan PJ UKP
insiden benar. Pihak terkait akan menyampaikan agar
keselamatan
diberikan teguran lisan lebih waspada dengan
pasien
oleh dokter jaga. krisis hipertensi di rapat
PMKP bulan Februari
2019.
Monitoring indikator Tim PMKP akan Terlaksana 12/2/19
mutu klinis rekam medis memperbaiki komunikasi
dan poli umum berjalan dan kordinasi dengan
dengan baik. Monitoring pihak-pihak terkait.
indikator mutu klinis
apotek dan hand hygiene
belum berjalan karena

Monitoring kurangnya sosialisasi

indikator mutu dari tim PMKP ke unit
klinis, sasaran
terkait.
keselamatan
pasien, dan
Monitoring sasaran Melakukan monitoring Belum Feb’19
pelayanan
prioritas keselamatan pasien poin dengan lebih
1, 3, dan 4 berjalan komprehensif.
dengan baik. Monitoring
poin 2, 5, dan 6 belum
berjalan karena
kurangnya kordinasi dari
tim PMKP ke pihak
terkait.
 3. Monitoring pelayanan 3.Menyusun inovasi Terlaksana 2/2/19
prioritas mayoritas perbaikan pelayanan
belum berjalan. prioritas dalam rapat tim
PMKP.

1. Belum memiliki alur 1. Merevisi alur Belum Feb’19

pendafataran khusus pendaftaran pasien,
untuk pasien infeksius terutama alur pendaftaran
(TBC). pasien TBC.

2. Para petugas tidak 2. Menghimbau para Terlaksana 4/2/19

menulis resep dengan petugas untuk menulis
lengkap sehingga resep dengan lengkap
apoteker tidak bisa (nama, TTL, riwayat
melakukan identifikasi alergi, tanggal, dan paraf)
pasien dengan baik.
Budaya keselamatan
pasien harus
ditingkatkan.

3. Pasien infeksius 3. Akan dilakukan inovasi Belum Feb’19

dengan penularan screening dan intervensi
Rapat Tim droplet belum memiliki awal pada pasien batuk >3
PMKP
screening dan intervensi hari di area pendaftaran.
dini.

4. Pengisian rekam 4. Menghimbau petugas Terlaksana 4/2/19

medis belum sesuai untuk mengisi rekam
standard karena petugas medis dengan lengkap
kurang teliti atau (identitas, riwayat alergi,
terburu-buru SOAP, dan paraf)

5. Indikator terapi 5. Menghimbau petugas Terlaksana 4/2/19

rasional ISPA belum agar pelayanan sesuai SOP
sesuai standard ISPA

Mengusulkan
5. untuk Terlaksana 4/2/19
membuat tim PPI

Transfer of knowledge PPI Belum Feb’19

Monitoring hand hygiene Belum Feb’19

 Monitoring evaluasi Meningkatkan kinerja tim Belum Feb’19
bulan Januari 2019 PMKP
belum optimal karena
kurang optimalnya
Rapat PMKP
kinerja tim PMKP
Budaya PMKP pada staf Sosialisasi dan Belum Mar’19
belum optimal penggalangan komitmen
PMKP