Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.

com

DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. II.

  Dokumen dan rekaman.

KRITERIA 2.1.1.  
SK. Bab II.
EP 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 Bukti izin operasional puskesmas
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
EP 2 Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
EP 3 Persyaratan bangunan Puskesmas
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2 Denah Puskesmas
EP 3
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 Bukti monitoring
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
EP 6 pelaksanaan kalibrasi
EP 7 Bukti izin peralatan
KRITERIA 2.2.1.
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas adalah
EP 1 tenaga kesehatan
EP 2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas,
EP 4 Permenkes tentang Puskesmas
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenagan,
EP 2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
EP 3 pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.

 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

KRITERIA 2.3.1.
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
EP 1 Kesehatan Kabupaten/Kota,
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab
EP 2 program Puskesmas
EP 3 SOP komunikasi dan koordinasi
KRITERIA 2.3.2.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
EP 1 pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan
EP 2 pelaksana kegiatan
EP 3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa usulan ke Dinas
EP 2 Kesehatan Kabupaten/Kota
KRITERIA 2.3.4.
 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan,
 Dokumen ekternal Pedoman tentang standar dan kompetensi
EP 1 tenaga kesehatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
EP 2 pelaksana kegiatan
EP 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas
EP 4 yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (foto copy STTPL,
EP 5 sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
KRITERIA 2.3.5.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
EP 1 pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan
EP 2 orientasi
EP 3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
KRITERIA 2.3.6.
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 1 Puskesmas
EP 2 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
EP 3 penyelenggaraan program dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
EP 4 kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada pelaksana,
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif,

EP 2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
EP 3 Stuktur organisasi tiaUKM,
 SOP pencatatan dan pelaporan.
EP 4  Dokumen pencatatan dan pelaporan.
KRITERIA 2.3.8
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
EP 1 pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
EP 2 pelaksanaan program Puskesmas.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
EP 3 penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
KRITERIA 2.3.9.
 SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,
EP 1  instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab,
 SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dengan
kriteria yang jelas,
EP 2  SOP tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas,
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
EP 3 jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
KRITERIA 2.3.10.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang
membahas identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam
EP 1 penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
EP 2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP 3 Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.11.
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
EP 1 Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program,
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing
EP 2 Upaya Puskesmas
EP 3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
 SK, Pengendalian dokumen,
 Pedoman pengendalian dokumen,
 SOP pengendalian dokumen,
EP 4  SOP pengendalian rekaman
 SOP. Panduan penyusunan pedoman,
 SOP. Panduan penyusunan panduan,
 SOP.Panduan penyusunan kerangka acuan, dan
EP 5  SOP. Panduan penyusunan SOP.
KRITERIA 2.3.12.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi
internal dapat dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini,
EP 1 pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi
EP 2 SOP komunikasi internal.
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

EP 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

EP 5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
EP 1 lingkungan.
 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
 Dokumen ekternal Panduan manajemen risiko.
 Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
 identifikasi risiko,
 analisis risiko
EP 2  pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd
EP 3 lingkungan dan pencegahannya.
KRITERIA 2.3.14.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang
EP 1 ada di wilayah kerja
 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan,
 Jadual pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
EP 2 kesehatan, penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
EP 3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
EP 5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
 Panduan penggunaan anggaran.
 Dokumen ekternal Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK,
EP 3 Jamkesmas, dsb).
EP 4 Panduan pembukuan anggaran.
EP 5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
 Panduan pengelolaan keuangan,
 Dokumen rencana anggaran,
 Dokumen proses pengelolaan keuangan.
 Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
EP 3 Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan,
 Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
EP 4 Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
KRITERIA 2.3.17.
 SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran).
EP 1  SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)

EP 2 data.
EP 3 SOP analisis data.
EP 4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 1 pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 2 pasien/pengguna jasa Puskesmas.
 SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna.
EP 3  SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
EP 1  Peraturan Iternal,
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
EP 2 Puskesmas
KRITERIA 2.5.1.
 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
EP 1  SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja,
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
EP 2 Dokumen ekternal Peraturan Presiden No 70/2012
EP 3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
KRITERIA 2.5.2.
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam
EP 1 dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama,
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak atau
EP 2 perjanjian kerjasama,
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
EP 2 Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
EP 3 pemeliharaan.
Dokumen ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
EP 4 berbahaya.
Dokumen ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
EP 5 berbahaya.
 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 6  Program kerja kebersihan lingkungan.
EP 7
 SK Penanggung jawab pengelolaan kendaraan
EP 8  Program kerja perawatan kendaraan.
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

EP 9
EP 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.