Anda di halaman 1dari 1

Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. Dendy Dwi Ramadhani

JABATAN : Dokter Umum

NAMA FKTP : Praktek Dokter Keluarga Dendy

JENIS : Praktek Perorangan

Waktu Pelayanan : hari : Senin s/d Sabtu

Pagi Jam : 05.30 s/d 08.00, Sore Jam : 17.00 s/d 20.30

Alamat Praktek : Jalan Trisula No 11 Desa Kademangan

Kecamatan Kademangan , Kabupaten Blitar

HP : 081330011150

Telp : (0342) 804486

ALAMAT EMAIL : drdendy87@gmail.com

Menyatakan BERSEDIA :

1. Melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan


2. Mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS
Kesehatan.
3. Mematuhi peraturan Perundang-undangan yg berlaku
4. Memberikan kemudahan akses rekam medis

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......... ...........................

Materai
6000

.......................................

Anda mungkin juga menyukai