Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
DOKUMEN :
1.
2.
3.
4.
5.

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,

SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

DOKUMEN TELUSUR :
1. Pola ketenagaan, persyaratan kompentensi, ketentuan jam buka pelayanan
SK :
1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
SOP :
1. SOP pemeriksaan laboratorium

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan SOP spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1. SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
2. SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
3. SOP pemeriksaan laboratorium
4. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
5. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
6. SK tentang pelayanan di luar jam kerja
7. SOP pelayanan di luar jam kerja
8. SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
9. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
10. SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
11. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
12. SOP pengelolaan reagen
13. SOP pengelolaan limbah
DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil dan tindak lanjut pemantauan pemeriksaan laboratorium
2. Hasil pemantauan penggunaan APD ( alat pelindung diri )
3. Hasil pengelolaan reagen
4. Hasil pengelolaan limbah
SK :
1. SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
2. SK pelayanan di luar jam kerja
SOP :
1. SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan specimen
2. SOP pemeriksaan laboratorium
3. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur ,meriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5. SOP pelayanan di luar jam kerja
6. SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
7. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8. SOP penggunaan alat pelindung diri.
9. SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
10. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
11. SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
12. SOP pengelolaan reagen
13. SOP pengelolaan limbah

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
DOKUMEN :
1. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium,
3. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
4. SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat. Hasil pemantauan.
5. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

SK :
1. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
SOP :
1. SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.4. Ada SOP melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
DOKUMEN :
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
2. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
3. SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
DOKUMEN TELUSUR:
1. Hasil pelaporan pemeriksaan laboratoriumyang kritis
2. Hasil penetapan nilai ambang yang kritis untuk tiap tes
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut mengenai rapat- rapat monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
SOP :
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, Rekam medis
2. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
3. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratorium yang kritis, Rekam medis
4. SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil.
DOKUMEN :
1. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
3. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
4. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
5. SOP pelabelan
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti evaluasi reagensia dan tindak lanjut
SK :
1. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
SOP :
1. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
2. SOP pelabelan
PEDOMAN:
1. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
DOKUMEN :
1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
2. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3. SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
SK :
1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP :
1. SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1. SK tentang pengendalian mutu laboratorium
2. SOP pengendalian mutu laboratorium
3. SOP kalibrasi dan validasi instrumen
4. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
5. SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
6. SK tentang PME, Hasil PME.
7. SOP rujukan laboratorium
8. SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
DOKUMEN TELUSUR:
1. Bukti- bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
2. Bukti pelaksanaan perbaiakan
3. Bukti dan hasil PME dan PMI
SK :
1. SK pengendalian mutu laboratorium
2. SK tentang PME, Hasil PME
SOP :
1.
2.
3.
4.
5.

SOP pengendalian mutu laboratorium

SOP kalibrasi dan validasi instrument
SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
DOKUMEN :
1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program
2. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
4. SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
6. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
7. SOP orientasi dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
8. SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
2. Bukti bukti pelaksanaan program orientasi
3. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bahan berbahaya baru peralatan baru
SK :
1. SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
KAK :
1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
2. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
SOP :
1. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
2. SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
4. SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
5. SOP pelatihan dan pendidikan prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

DOKUMEN :
1. SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2. SOP penyediaan dan penggunaan obat
3. SK Penanggung jawab pelayanan obat
4. SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5. SK tentang pelayanan obat 24 jam
6. Formularium obat
7. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
8. SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
PEDOMAN :
1. Pedoman Pelayanan Obat
SK :
1. SK Penanggung jawab pelayanan obat
2. SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
3. SK tentang pelayanan obat 24 jam
SPO :
1. SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2. SOP penyediaan dan penggunaan obat
3. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
4. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
5. SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan SOP yang efektif
DOKUMEN :
1. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3. SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan
4. SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5.
6.
7.
8.
9.

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

SK :
1. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi obat
2. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3. SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan
4. SK tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. SK tentang peresepan psikotropika dan narkotika
6. SK tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO :
1. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
2. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
3. SOP peresepan psikotropika dan narkotika
4. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
5. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

SOP penyimpanan obat

SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

SK :
1. SK pedoman penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SPO :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

SOP penyimpanan obat

SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obatobatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
DOKUMEN :
1. SOP pelaporan efek samping obat
2. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3. SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
SOP :
1. SOP pelaporan efek samping obat
2. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3. SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
1.
2.
3.
4.

DOKUMEN :
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan dan bukti perbaikan

SK :
1. SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
SOP :
1. SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
DOKUMEN :
1. SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2. SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
SK :
1. SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SOP :
1. SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2. SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
DOKUMEN :
1. SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
2. SOP jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
3. SOP pelayanan radiodiagnostik
SK :
1. SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
SOP :
1. SOP jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
2. SOP pelayanan radiodiagnostik
DOKUMEN EKTERNAL:
1. Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Kllinis

Standar:
8.3 Pelayanan fisioterapi disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.2

Kriteria:
ada program pengamanan resiko efek panas dari MWD dan IR dilaksanakan dan di
dokumentasi

DOKUMEN :
1. Kerangka acuan dan SOP pengaman resiko efek panas dari MWD dan IR
2. Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di puskesmas
3. Kebijakan pemenuhan standart dan peraturan perundangan penggunaan peralatan fisioterapi
4. SOP pemenuhan standart dan peraturan perundangan penggunaan peralatan fisioterapi
5. SK tentang penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
6. SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
7. SOP menejemen resiko pelayanan fisioterapi
8. SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko efek panas MWD dan IR
9. SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
10. SOP pendidikan prosedur baru, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut.
DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SK :
1. SK penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan bahan berbahaya
KAK :
1. Kerangka acuan program pengamanan resiko efek panas MWD dan IR
2. Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di puskesmas
SOP :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

SOP pengamanan resiko efek panas MWD dan IR

SOP tentang pemenuhan standard dan peraturan perundangan penggunaan peralatan fisioterapi
SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP menejemen resiko pelayanan fisioterapi
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi efek fisioterapi
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
SOP pendidikan prosedur baru , bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten,
dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
DOKUMEN :
1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
2. SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil
pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
3. SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
4. SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
5. Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
DOKUMEN TELUSUR
1. Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap ketenagaan , tindak lanjut jika tidak sesuai
SK :
1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
2. SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil
pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
3. SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
4. SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan USG disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan USG tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
DOKUMEN :
1. SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2. SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
SK :
1. SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan USG
SOP :
1. SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan USG disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan USG dan imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
DOKUMEN :
1. Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan USG
2. Panduan program, daftar inventaris
3. Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
4. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
5. Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
6. Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
DOKUMEN TELUSUR:
1. Jadwal inspeksi dan testing
2. Bukti inspeksi dan testing
3. Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan USG
4. Bukti Monitoring perawatan alat USG
5. Dokumen hasil testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
KAK :
1. Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan USG
PEDOMAN:
1. Panduan program pemeliharaan peralatan USG
2. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan USG
3. Panduan monitoring perawatan peralatan USG

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten,
dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.6. Film X- ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur
DOKUMEN :
1. SK tentang tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

2. SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

3. SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
4. Pemberian label pada semua perbekalan
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Bukti pemberian label pada semua perbekalan
SK :
1. SK tentang film, reagensia, perbekalan yang harus disediakan
SOP :
1. SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
2. SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan USG disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan USG dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
DOKUMEN :
1. SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan USG
2. SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
3. Bukti pengembangan kebijakan dan SOP pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
4. SOP monitoring administrasi USG
5. Panduan pengendalian mutu pelayanan USG, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
6. Hasil pemantauan dan review pelayanan USG tindak lanjut hasil pemantauan dan review

DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Hasil pemantauan dan review pelayanan USG tindak lanjut hasil pemantauan dan review
SK :
1. SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan USG
2. SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
SOP :
1. SOP monitoring administrasi USG
PEDOMAN:
1. Pengendalian mutu pelayanan USG, Pelaksanaan, pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten,
dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
DOKUMEN :
1. Panduan program pengendalian mutu
PANDUAN:
1. Panduan program pengendalian mutu

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode SOP, simbol, dan istilah yang dipakai
DOKUMEN :
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
2. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
3. Pembakuan singkatan yang digunakan
SK :
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Klasifikasi diagnosis
2. Standar pelayanan rekam medis

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
DOKUMEN :
1. SK tentang akses terhadap rekam medis
2. SOP askes terhadap rekam medis
SK :
1. SK tentang akses terhadap rekam medis
SOP :
1. SOP tentang akses terhadap rekam medis

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
DOKUMEN :
1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
2. SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3. SK penyimpanan rekam medis
4. SOP penyimpanan rekam medis
SK :
1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
2. SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3. SK ttg penyimpanan dokumen rekam medis
SOP :
1. SOP penyimpanan rekam medis

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
SOP kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
DOKUMEN :
1. SK tentang isi rekam medis
2. SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. SOP kerahasiaan rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil penilaian pelaksanaan penilaian isi rekam medis
SK :
1. SK tentang isi rekam medis
SOP :
1. SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
2. SOP kerahasiaan rekam medis

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa
secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
DOKUMEN :
1. SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
3. SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran
4. SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
5. SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
6. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
SK :
1. SK tentang pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
SOP :
1. SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
3. SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran
4. SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
DOKUMEN :
1. SK tentang inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
3. SK tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
4. SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
5. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan
tindak lanjut
6. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan
tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan limbah berbahaya
SK :
1. SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP :
1. SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan
tindak lanjut
4. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan
tindak lanjut

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
DOKUMEN :
1. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
2. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik puskesmas dan tindak lanjut
SK :
1. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
DOKUMEN :
1. SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
3. SOP sterilisasi
4. SOP pemantauan berkala pelaksanaan SOP pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
5. SOP tentang bantuan peralatan
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti dan hasil pelaksanaan sterilisasi instrument dan tidak lanjut
SK :
1. SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. SK tentang petugas pemantau
SOP :
1. SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. SOP sterilisasi
3. SOP pemantauan berkala pelaksanaan SOP pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantasntauan, tindak lanjut pemantauan
4. SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

DOKUMEN :
1. Daftar inventaris peralatan yang ada di Puskesmas
2. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi,
3. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
4. Dokumentasi hasil pemantauan
5. SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil pemantauan pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SK :
1. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi, daftar peralatan yang harus dikalibrasi.
SOP :
1. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
2. SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
DOKUMEN :
1. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
2. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3. SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4. SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
DOKUMEN TELUSUR :
1. Pola persyaratan kompetensi tenaga yang memberi layanan medis

SOP :
1. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
2. SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
3. SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
DOKUMEN :
1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Bukti analisis, bukti tindak lanjut
3. SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
SK :
1. SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
SOP :
1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
DOKUMEN :
1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3. SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
SOP :
1. SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
DOKUMEN :
1. Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
2. SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
3. Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
4. SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
SK :
1. SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
SOP :
1. SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut