List Ep MFK 2022

DAFTAR TILIK PROGNAS
FOKUS STANDAR URAIAN
a.
Rumah sakit melaksanakan

prognas 1 program PONEK 24 jam dan b.
7 (tujuh) hari seminggu.
c.
Peningkatan
Kesehatan Ibu
dan Bayi a.
Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan
maka Rumah sakit
prognas 1.1 melakukan pembinaan
kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang
ada.
b.
c.
a.
Rumah sakit melaksanakan
prognas 2 program penanggulangan
tuberculosis.
b.
a.
Rumah sakit menyediakan

sarana dan prasarana
pelayanan tuberkulosis
prognas 2.1
sesuai peraturan perundang-
undangan.
Penurunan Angka
Kesakitan
Rumah sakit menyediakan
sarana dan prasarana
pelayanan tuberkulosis
prognas 2.1
sesuai peraturan perundang-
undangan. b.
Penurunan Angka
Kesakitan
Tuberkulosis
c.
a.
Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
b.
prognas 2.2 pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-
c.
undangan
a.
Rumah sakit melaksanakan b.

Penurunan Angka penanggulangan HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3 sesuai denganperaturan
HIV/AIDS perundan g-undangan. c.
a.
Rumah Sakit melaksanakan

program penurunan
prognas 4
prevalensi stunting dan
wasting.
Rumah Sakit melaksanakan
program penurunan
prognas 4
prevalensi stunting dan
wasting.
b.
Penurunan
Prevalensi
Stunting dan c.
Wasting
Rumah Sakit melakukan

edukasi, pendampingan
intervensi dan pengelolaan a.
gizi serta penguatan jejaring
prognas 4.1
rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP
di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
b.
a.
Rumah sakit melaksanakan b.

program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan
Prognas 5
reproduksi di rumah sakit
beserta pemantauan dan
evaluasinya.
c.
Pelayanan
Keluarga
Berencana Rumah
d
Sakit
a.
Rumah sakit menyiapkan

sumber daya untuk
prognas 5.1 penyelenggaraan pelayanan
b.
keluarga dan kesehatan
reproduksi
c.
DAFTAR TILIK PROGNAS
ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan PONEK 24 jam Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam (PK)
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah Regulasi tentang Penetapan tim PONEK beserta
sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya. rincian uraian tugas dan tanggung jawabnya
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

Regulasi berupa Program kerja tim PONEK sesuai
pelaksanaan program
maksud dan tujuan
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring Regulasi berupa program pembinaan jejaring
rujukan rumah sakit. rujukan rumah sakit.
Observasi dokumen :
1. MOU
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap
2. Bukti kegiatan pembinaan terhadap jejaring
jejaring secara berkala
secara berkala
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring Observasi dokumen evaluasi program pembinaan
rujukan. jejaring rujukan
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah
tuberkulosis di rumah sakit
sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit Regulasi berupa Penetapan tim tuberkulosis, uraian
beserta program kerjanya tugasnya dan program kerja
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

Observasi Fasilitas rawat jalan dan tata
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
laksananya sesuai standar PPI
tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah Observasi ruang rawat inap TB dan
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi tatalaksananya sesuai standar PPI dan bertekanan
pedoman pencegahan danpengendalian infeksi negatif
tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang

Observasi Ruang pengambilan spesimen sputum
memenuhi pedoman
dan tatalaksananya sesuai standar PPI
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Clinical pathway tata kelola klinis TB

Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis
terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis. Observasi Dokumen bukti kepatuhan terhadap
PPK TB ,
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan Observasi dokumen perencanaan dan pengadaan
penyediaan Obat Anti Tuberculosis. OAT
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi

Observasi Dokumen pelayanan TB MDR
rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan Observasi dokumen pencatatan dan pelaporan
kasus TB Paru sesuai ketentuan. kasus TB
Regulasi tentang program HIV/AIDS dan

Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
PenetapanTIM HIV AIDS, uraian tugas dan program
HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan
kerja
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

Observasi dokumen bukti Pelayanan rujukan
HIV/AIDS pada rumah sakit
kasus HIV /AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

Observasi Dokumen Pelayanan PITC dan PMTCT
PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan

Observasi Dokumen Pelayanan ODHA dengan IO
factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
penyediaan Anti RetroViral (ART).
Observasi Dokumen perencanaan dan
pengadaan obat ART
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

pelaksanaan program gizi.
Regulasi tentang pelaksanaan program gizi

Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi
stunting dan wasting di rumah sakit.
Regulasi penetapan tim stunting dan wasting
beserta uraian tugas, program kerja
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
lanjut.
Regulasi penetapan sistem rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas Observasi Dokumen bukti pendampingan
di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan
masalah gizi jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi
Observasi dokumen penerapan sistem

Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan
pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
dan evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
analisa
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS
pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur Regulasi Penetapan tim PKBRS, beserta uraian
disertai program kerjanya. tugas, dan program kerja
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Observasi dokumen pelaksanaan Pelayanan KB
Persalinan dan Pasca Keguguran. pasca persalinan dan pasca keguguran
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan Observasi dokumen pemantauan dan evaluasi
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. pelaksanaan PKBRS
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat Observasi Daftar alat, obat kontrasepsi dan sarana
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. penunjang pelayanan KB
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi Observasi dokumen Pelayanan konseling bagi
peserta dan calon peserta program KB. peserta dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

Observasi Ruang pelayanan KB
ruang pelayanan KB yang memadai.
DARING LURING SKOR FINISHING PERSIAPAN BENTUK DOKUMEN
10 SK PENETAPAN PELAKSANAAN PONEK 24

✓
5 JAM
0
BUKU PANDUAN PONEK & ALUR
10
SK PENETAPAN TIM PONEK + LAMPIRAN
✓ 5
TUPOKSI
0
PROGRAM KERJA PONEK
10
✓ 5
SPO PONEK
0
SK TIM PEMBINA PROGRAM PEMBINAAN

10 JEJARING RUJUKAN RSDK
✓ 5
0 BUKU PANDUAN program pembinaan
jejaring rujukan
ALUR
PROGRAM KERJA PEMBINAAN JEJARING

RUJUKAN
SPO PEMBINAAN JEJARING RUJUKAN

10
✓ ✓ 5 1. Bukti
2. MOU kegiatan pembinaan terhadap
0 jejaring secara berkala :
B. LAPORAN KEGIATAN/NOTULEN
A. SURAT TUGAS
C. DAFTAR HADIR
D. DOKUMENTASI
10
✓ ✓ 5 HASIL EVALUASI PROGRAM PEMBINAAN
0
10
SK PENETAPAN PELAKSANAAN
✓ 5
PENANGGULANGAN TBC DI RSDK
0
BUKU PANDUAN PENANGGULANGAN TBC
ALUR
10
SK PENETAPAN TIM PENANGGULANGAN
✓ 5
TB + LAMPIRAN TUPOKSI
0
10
✓ 5 PROGRAM KERJA PENANGGULANGAN TB
0
SPO RAWAT JALAN
RUANGAN & FASILITAS RUANG RAWAT
JALAN TB
10
✓ 5 SPO RAWAT INAP TB
0
RUANGAN & FASILITAS RUANG RAWAT

INAP TB
10
✓ 5 SPO PENGAMBILAN SPESIMEN
0
RUANGAN & FASILITAS RUANG

PENGAMBILAN SPESIMEN
✓ Clinical pathway tata kelola klinis TB

10
5 SPO & Dokumen bukti kepatuhan
✓ ✓ 0 terhadap PPK TB
10
SPO & Dokumen perencanaan dan
✓ ✓ 5
pengadaan OAT
0
10
✓ ✓ 5 SPO & Dokumen pelayanan TB MDR
0
10 SPO & Dokumen pencatatan dan
✓ ✓ 5 pelaporan kasus TB
0
SK PENETAPAN TIM program HIV/AIDS +
10 LAMPIRAN TUPOKSI
✓ 5
PROGRAM KERJA program HIV/AIDS dan
0
PenetapanTIM HIV AIDS
10 BUKTI DOKUMEN PELAYANAN RUJUKAN
✓ ✓ 5 HIV/AIDS
0 SPO RUJUKAN HIV/AIDS
10 BUKTI DOKUMEN PELAYANANPITC dan
✓ ✓ 5 PMTCT
0 SPO PITC dan PMTCT
10 BUKTI DOKUMEN Pelayanan ODHA
✓ ✓ 5 dengan IO
0 SPO Pelayanan ODHA dengan IO
10
BUKTI DOKUMEN perencanaan dan
✓ ✓ 5
pengadaan obat ART
0
SPO perencanaan dan pengadaan obat
ART
ALUR
10
SK PENETAPAN TIM Pelaksanaan Program
✓ 5
Gizi + LAMPIRAN TUPOKSI
0
PROGRAM KERJA Pelaksanaan Program
Gizi
ALUR
SPO
10
SK PENETAPAN TIM stunting dan wasting
✓ 5
+ LAMPIRAN TUPOKSI
0
PROGRAM KERJA stunting dan wasting
ALUR
SPO
10 SK PENETAPAN penetapan sistem rujukan
✓ 5 untuk kasus gangguan gizi yang perlu
0 penanganan lanjut
PROGRAM KERJA penetapan sistem
rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut
ALUR
BUKTI DOKUMEN KEGIATAN melakukan
SPO
edukasi, pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di
10 bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta
✓ ✓ 5 rujukan masalah gizi : A. SURAT TUGAS
0
B. LAPORAN KEGIATAN/NOTULEN
C. DAFTAR HADIR
D. DOKUMENTASI
SPO
10 PANDUAN SISTEM MONEV
✓ ✓ 5 ALUR SISTEM MONEV
0 Bukti Pelaporan dan Analisa
10
✓ 5 SK PENETAPAN PELAKSANAAN PKBRS
0
BUKU PANDUAN PKBRS ALUR
10
SK PENETAPAN TIM PKBRS + LAMPIRAN
✓ 5
PKBRS
0
PROGRAM KERJA PKBRS
SPO KB
10 DOKUMEN pelaksanaan Pelayanan KB
✓ ✓ 5 pasca persalinan dan pasca keguguran
0
SOP
10 DOKUMEN PELAYANAN pemantauan dan
✓ ✓ 5 evaluasi pelaksanaan PKBRS
0 SOP
10 DOKUMEN Daftar alat, obat kontrasepsi
✓ ✓ 5 dan sarana penunjang pelayanan KB
0
SOP
10 DOKUMEN PELAYANAN konseling bagi
✓ ✓ 5 peserta dan calon peserta program KB
0
SOP
10
SARANA PRASARANA PELAYANAN KB
✓ 5
0
PJ
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi

terkait Manajemen Fasilitas dan
a. Keselamatan (MFK) yang meliputi
poin a) - j) pada gambaran
umum.
Rumah sakit
mematuhi
persyaratan sesuai
dengan peraturan
perundang-
MFK 1 undangan yang Rumah sakit telah melengkapi
berkaitan dengan izin-izin dan sertifikasi yang masih
b.
bangunan, berlaku sesuai persyaratan
prasarana dan peraturan perundang-undangan.
peralatan medis
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan
sumber daya serta memastikan
c.
rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah menetapkan

Penanggungjawab MFK yang
memiliki kompetensi dan
a. pengalaman dalam melakukan
pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah
Kepemimpinan sakit.
dan
Perencanaan
Penanggungjawab MFK telah

menyusun Program Manajemen
b. Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab
yang kompeten
MFK 2 untuk mengawasi
penerapan
manajemen fasilitas
dan keselamatan di
rumah sakit.
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab
yang kompeten
MFK 2 untuk mengawasi
penerapan
manajemen fasilitas
dan keselamatan di Penanggungjawab MFK telah
rumah sakit. melakukan pengawasan dan
evaluasi Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) setiap
c.
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan yang
d.
berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses

pengelolaan keselamatan rumah
a.
sakit meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah

mengintegrasikan program
Kesehatan dan keselamatan kerja
b.
staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan
Rumah sakit keselamatan.
menerapkan
Program Manajemen
Keselamatan MFK 3 Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan
di rumah sakit.
Rumah sakit telah membuat
pengkajian risiko secara proaktif
terkait keselamatan di rumah
c.
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
terkait keselamatan
di rumah sakit.
c.
Rumah sakit telah melakukan

pemantauan risiko keselamatan
d. dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan rumah
sakit.

pengelolaan keamanan
a. dilingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit
menerapkan
Program Manajemen
terkait keamanan di rumah sakit
Keamanan MFK 4 Fasilitas dan b.
setiap tahun yang
Keselamatan (MFK)
terkait keamanan di
rumah sakit

c.
sakit. (Daftar risiko/risk register).
pemantauan risiko keamanan dan
d.
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan

proses pengelolaan B3 meliputi
a.
poin a-h pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
MFK 5
Beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai
dengan peraturan
perundang-
terkait pengelolaan B3 di rumah
undangan. b.
Di area tertentu yang rawan
terhadap pajanan telah dilengkapi
dengan eye washer/body washer
c. yang berfungsi dan terpelihara
baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
Pengelolaan
Bahan Staf dapat menjelaskan dan atau
Berbahaya dan d. memperagakan penanganan
Beracun dan tumpahan B3
Limbah B3
Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
e.
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
limbah B3.
Rumah sakit melakukan

penyimpanan limbah B3 sesuai
a.
poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3

Rumah sakit padat secara mandiri atau
mempunyai sistem menggunakan pihak ketiga yang
b.
pengelolaan limbah berizin termasuk untuk
B3 cair dan padat pemusnahan limbah B3 cair yang
MFK 5.1 tidak bisa dibuang ke IPAL.
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.
Rumah sakit mengelola limbah B3

c. cair sesuai peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit mengelola limbah B3
c. cair sesuai peraturan perundang-
undangan.

pengkajian risiko kebakaran
secara proaktif meliputi poin a)-i)
a.
dalam maksud dan tujuan setiap
tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan

proses proteksi kebakaran yang
b.
meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk pencegahan,
penanggulangan
bahaya kebakaran
dan penyediaan
Proteksi
MFK 6 sarana jalan keluar
Kebakaran
yang aman dari
fasilitas sebagai
respons terhadap Rumah sakit menetapkan
kebakaran dan kebijakan dan melakukan
c.
keadaan darurat pemantauan larangan merokok di
lainnya seluruh area rumah sakit.
keadaan darurat
lainnya
Rumah sakit telah men hasil

d. pengkajian risiko proteksi
kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua

staf memahami proses proteksi
kebakaran termasuk melakukan
e.
pelatihan penggunaan APAR,
hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran

aktif dan sistem peringatan dini
serta proteksi kebakaran secara
pasif telah diinventarisasi,
f.
diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
dan didokumentasikan.

proses pengelolaan peralatan
a. medik yang digunakan di rumah
sakit meliputi poin a)-e) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan

penanggung jawab yang
b. kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di
rumah sakit.

pengkajian risiko peralatan medik
Rumah sakit c. secara proaktif setiap tahun yang
menetapkan dan didokumentasikan dalam Daftar
Peralatan risiko/ risk register.
MFK 7 menerapkan proses
Medis
pengelolaan
peralatan medik.
pengkajian risiko peralatan medik
Rumah sakit c. secara proaktif setiap tahun yang
menetapkan dan didokumentasikan dalam Daftar
Peralatan risiko/ risk register.
MFK 7 menerapkan proses
Medis
pengelolaan
peralatan medik.
Terdapat bukti perbaikan yang

d. dilakukan oleh pihak yang
berwenang dan kompeten.

pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan
e.
penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan
pasien.
Rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien
f. terkait peralatan medis sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit
menetapkan dan
melaksanakan
proses untuk
memastikan semua
sistem utilitas
proses pengelolaan sistem utilitas
MFK 8 (sistem pendukung) a.
yang meliputi poin a)-e) dalam
berfungsi efisien dan
maksud dan tujuan.
efektif yang meliputi
pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem
utilitas.

pengkajian risiko sistim utilitas
dan komponen kritikalnya secara
b.
proaktif setiap tahun yang
inventarisasi sistim utilitas dan
a.
komponen kritikalnya setiap
tahun.
Dilakukan
pemeriksaan,
Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya telah diinspeksi secara
b.
berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit.
Dilakukan kritikalnya diuji secara berkala
c.
pemeriksaan, berdasar atas kriteria yang sudah
MFK 8.1 pemeliharaan, dan ditetapkan.
perbaikan sistem
utilitas. Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya dipelihara berdasar
d.
atas kriteria yang sudah
ditetapkan.

e. kritikalnya diperbaiki bila
diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses

sistem utilitas terhadap keadaan
a.
darurat yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan.
Sistem utilitas
rumah sakit
menjamin
tersedianya air
bersih dan listrik
sepanjang waktu Air bersih harus tersedia selama
serta menyediakan b. 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
Sistem Utilitas MFK 8.2 dalam seminggu.
sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan
tenaga listrik jika
terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi,
atau kegagalan.
bersih dan listrik
sepanjang waktu
serta menyediakan
Sistem Utilitas MFK 8.2
sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan
tenaga listrik jika
terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi,
atau kegagalan.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
c.
7 (tujuh) hari dalam seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi

area dan pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi
d. kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu
dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber

listrik dan air bersih cadangan
e.
dalam keadaan
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji

coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih
a.
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi

Rumah sakit b. hasil uji coba sumber air bersih
melakukan uji cadangan/alternatif tersebut.
coba/uji beban
MFK 8.2.1
sumber listrik dan Rumah sakit mendokumentasikan
sumber air c. hasil uji sumber listrik/cadangan/
cadangan/alternatif. alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat

dan jumlah bahan bakar untuk
d.
sumber listrik cadangan/alternatif
yang mencukupi.
Rumah sakit mempunyai tempat
dan jumlah bahan bakar untuk
d.
sumber listrik cadangan/alternatif
yang mencukupi.

proses sekurang-kurangnya
a.
meliputi poin a)-d) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
melakukan
pemeriksaan air
bersih dan air
MFK 8.3 limbah secara Rumah sakit telah melakukan
berkala sesuai b. pemantauan dan evaluasi proses
dengan peraturan pada EP 1.
dan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil
c.
pemantauan dan evaluasi pada
EP 2 dan didokumentasikan.

pengelolaan bencana yang
a.
meliputi poin a)-h) pada maksud
dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko bencana
internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/
b. Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke
dalam daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program

pengelolaan bencana di rumah
sakit berdasarkan hasil Analisa
c.
kerentanan bahaya/Hazard
Rumah sakit Vulnerability Analysis (HVA)
menerapkan proses setiap tahun.
penanganan
Penanganan bencana untuk
Kedaruratan MFK 9 menanggapi
dan Bencana bencana yang
berpotensi terjadi di
wilayah rumah
sakitnya.
Rumah sakit
menerapkan proses
penanganan
Penanganan bencana untuk
Kedaruratan MFK 9 menanggapi Rumah sakit telah melakukan
dan Bencana bencana yang simulasi penanggulangan
berpotensi terjadi di d. bencana (disaster drill) minimal
wilayah rumah setahun sekali termasuk
sakitnya. debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan prosedur dan
e. peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan

area dekontaminasi sesuai
f.
ketentuan pada instalasi gawat
darurat.
Rumah sakit menerapkan

penilaian risiko prakonstruksi
(PCRA) terkait rencana
a.
konstruksi, renovasi dan demolisi
meliputi poin a)-j) seperti di
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit
melakukan penilaian
risiko prakontruksi/ Rumah sakit melakukan penilaian
Pre Contruction Risk b. risiko prakontruksi (PCRA) bila
Assessment (PCRA) ada rencana kontruksi, renovasi
Konstruksi dan demolisi.
MFK 10 pada waktu
dan Renovasi
merencanakan
pembangunan baru Rumah sakit melakukan tindakan
(proyek konstruksi), berdasarkan hasil penilaian risiko
renovasi dan c. untuk meminimalkan risiko
pembongkaran. selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa

kepatuhan kontraktor dipantau,
d.
dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan
pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun
a.
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

terkait keamanan setiap tahun
b.
didokumentasikan.

terkait pengelolaan B3 dan
c. limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.

terkait proteksi kebakaran setiap
d.
tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan
didokumentasikan.
Seluruh staf di
terkait proteksi kebakaran setiap
d.
didokumentasikan.
Seluruh staf di
rumah sakit dan
yang lainnya telah
dilatih dan memiliki
pengetahuan
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11 fasilitas dan keselamatan (MFK)
program
terkait peralatan medis setiap
keselamatan dan e.
peran mereka dalam
memastikan
keamanan dan
didokumentasikan.
keselamatan fasilitas
secara efektif.

terkait sistim utilitas setiap tahun
f.
didokumentasikan.

terkait penanganan bencana
g. setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.
terkait penanganan bencana
g. setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan

fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan,
h.
dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
DAFTAR TILIK MFK
SASARAN PENCARIAN BUKTI DARING LURING
Direktur rumah
Regulasi tentang penetapan terkait
sakit/Tim
Manajemen Fasilitas dan
K3RS/Bagian v
Keselamatan (MFK) yang meliputi
Umum/Kepala
poin a) - j) pada gambaran umum.
IPSRS
Direktur rumah
sakit/Tim Dokumen kumpulan dan daftar
K3RS/Bagian peraturan perundang - undangan v
Umum/Kepala yang dimiliki rumah sakit
IPSRS
Dokumen rencana anggaran dan

Kepala sumber daya, misalnya untuk
Keuangan/Kepala perijinan, pemeriksaan air, udara, v
Perencanaan kuman, pemenuhan standar fisik
bangunan
Regulasi tentang penetapan

penanggungjawab Manajemen
Direktur rumah
sakit/Tim
dilengkapi dengan uraian tugas,
K3RS/Bagian v
tanggung jawab dan wewenang
Umum/Kepala
tentang perencanaan dan
IPSRS
pengawasan program Manajemen
Dokumen Program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ang
PJ MFK v
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan
tujuan
Wawancara penjelasan tentang

Program Manajemen Fasilitas dan
PJ MFK v v
Keselamatan (MFK) yang meliputi
poin a) - j) dalam maksud dan tujuan
Dokumen laporan kegiatan
pengawasan dan evaluasi oleh
penanggung jawab Manajemen
PJ MFK v
setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan

Laporan kegiatan pengawasan dan
evaluasi oleh penanggung jawab
PJ MFK Manajemen Fasilitas dan v v
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan
Dokumen laporan audit penerapan

Tenant/penyewa program Manajemen Fasilitas dan
v
lahan Keselamatan (MFK) meliputi poin a) -
e) dalam maksud dan tujuan
Direktur rumah
Regulasi tentang penerapan proses
sakit/Tim
pengelolaan keselamatan rumah sakit
K3RS/Bagian v
meliputi poin a)-c) pada maksud dan
Umum/Kepala
tujuan
IPSRS
Direktur rumah Dokumen Program Kesehatan dan

sakit/Tim keselamatan kerja staf terintegrasi /
K3RS/Bagian merupakan bagian dari program v
Umum/Kepala Manajemen Fasilitas dan
IPSRS Keselamatan (MFK)
Direktur rumah Wawancara penjelasan tentang

sakit/Tim Program Kesehatan dan keselamatan
K3RS/Bagian kerja staf terintegrasi / merupakan v v
Umum/Kepala bagian dari program Manajemen
IPSRS Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Dokumen laporan pembuatan kajian

Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
v
Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
daftar risiko/risk register
Laporan pembuatan kajian
Tim K3RS/Bagian
berdasarkan daftar area yang v v
Umum
berisiko keselamatan dalam bentuk
Bagian Dokumen laporan hasil pemeriksaan

umum/IPSRS/Unit dan kondisi bangunan dan fasilitas v
kerja rumah sakit
Observasi kondisi bangunan dan

Bagian fasilitas rumah sakit antara lain
umum/IPSRS/Unit keamanan tangga, ram, lantai, v
kerja halaman dan lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan
Direktur rumah
sakit/Tim
pengelolaan keamanan rumah sakit
K3RS/Bagian v
meliputi poin a)-e) pada maksud dan
Umum/Kepala
tujuan
IPSRS

v
Umum berisiko keamanan dalam bentuk

Laporan pembuatan kajian
Tim K3RS/Bagian
berdasarkan daftar area yang v v
Umum
berisiko keamanan dalam bentuk

v
Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
Dokumen laporan hasil pemberian
identitas kepada penunggu pasien,
Bagian tamu, staf rumah sakit, pegawai
umum/IPSRS/Unit kontrak dan semua orang yang v
kerja bekerja di rumah sakit; denah lokasi
CCTV yang ada di RS dan lokasi
ruang pemantuan CCTV
Observasi penggunaan identitas

Bagian kepada penunggu pasien, tamu, staf
umum/IPSRS/Unit rumah sakit, pegawai kontrak, v
kerja pemasangan CCTV dan ruang
pemantauan CCTV
Direktur rumah
sakit/Tim Regulasi tentang proses
K3RS/Bagian pengelolaan B3 serta limbahnya
v
Umum/Kepala meliputi poin a-h pada maksud dan
IPSRS/Kepala unit tujuan
terkait

berdasarkan daftar B3 dan
Tim K3RS/Kepala
limbahnya terkini meliputi jenis, v
unit terkait
lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
Tim K3RS/Kepala Observasi tempat penyimpanan B3

v
unit terkait dan limbahnya
Observasi ketersediaan eye
Tim K3RS/Kepala washer/body washer dan kit
v
unit terkait tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair
Tim K3RS/Kepala
Simulasi penanganan tumpahan B3 v
unit terkait
Tim K3RS/Kepala Simulasi penyimpanan, penanganan

v
unit terkait dan pembuangan limbah B3
Regulasi tentang penyimpanan

Tim K3RS/Kepala
limbah B3 sesuai poin a)-k) pada v
unit terkait
maksud dan tujuan

Tim K3RS/Kepala
penyimpanan limbah B3 sesuai poin v v
unit terkait
a)-k) pada maksud dan tujuan
Observasi tempat penyimpanan

Tim K3RS/Kepala
limbah B3 sesuai poin a)-k) pada v
unit terkait
maksud dan tujuan
Dokumen izin pengolah limbah B3

atau MoU dengan pihak ketiga yang
Tim K3RS/Bagian mempunyai Izin pengolah limbah B-
Umum/Kepala 3 RS atau izin operasional pengolah v
IPSRS limbah pihak ketiga juga izin
transporter disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga
Penanggungjawab
sanitasi RS Dokumen izin IPAL atau izin
v
Petugas pelaksana pembuangan limbah cair (IPLC)
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Wawancara penjelasan tentang
v v
Petugas pelaksana pengelolaan limbah B3 cair
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Observasi tempat pengelolaan
v
Petugas pelaksana limbah B3 cair
IPAL/staf terkait
Dokumen laporan hasil asesmen

risiko kebakaran/fire risk assessment
Tim K3RS/Kepala
(FSRA) yang meliputi poin a)-i) dalam v
unit terkait
maksud dan tujuan dalam bentuk
Dokumen laporan pelaksanaan

Tim K3RS/Bagian proses proteksi kebakaran yang
v
Umum meliputi poin a)-f) pada maksud dan
tujuan
Observasi proteksi kebakaran

secara pasif meeliputi detektor asap
(smoke detector), detektor panas
(heat detector), alarm kebakaran dan
Tim K3RS/Bagian secara aktif meliputi APAR, hidran,
v
Umum sistem sprinkler, dan lain-lainnya
serta sistem pemisahan
(pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api
dan asap
Regulasi tentang penetapan RS

Tim K3RS/Satpam sebagai kawasan bebas rokok
v
Pasien Laporan hasil pemantauan kepatuhan
larangan merokok
Tim K3RS/Satpam
Observasi lingkungan rumah sakit v
Pasien
Tim K3RS/Kepala Dokumen laporan pelaksanaan hasil
v
unit terkait pengkajian risiko proteksi kebakaran

Tim K3RS/IPSRS
pelatihan penggunaan APAR, hidran v
Staf rumah sakit
dan simulasi kebakaran setiap tahun
Tim K3RS/IPSRS Simulasi evakuasi pasien ketempat

v
Staf rumah sakit aman
Dokumen laporan hasil

IPSRS/Bagian inventarisasi, pemeriksaan, uji coba,
v
umum/K3RS dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran

IPSRS/Bagian inventarisasi, pemeriksaan, uji coba,
v
umum/K3RS dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran

Tim K3RS/Bagian pengelolaan peralatan medik yang
v
Umum/IPSRS digunakan di rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Regulasi tentang penanggung

Tim K3RS/Bagian jawab yang kompeten dalam
v
Umum/IPSRS pengelolaan dan pengawasan
peralatan medik di rumah sakit

berdasarkan daftar inventaris semua
peralatan medis yang digunakan di
Tim K3RS/Kepala RS termasuk alat yang kerja sama
v
unit terkait operasional dalam bentuk daftar
risiko/risk register. Daftar inventaris
dilengkapi dengan identifikasi risiko
peralatan medis tersebut
Tim K3RS/Kepala Observasi fisik peralatan medis di
v
unit terkait unit pelayanan
Dokumen laporan bukti perbaikan

IPSRS v
oleh pihak yang berwenang
Dokumen laporan hasil pemeriksaan

peralatan medis, uji fungsi peralatan
Tim K3RS/Kepala
medis baru dan sesuai umur,
unit terkait/Kepala v
penggunaan dan rekomendasi
unit pelayanan
pabrik; pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
Tim K3RS/Kepala
Observasi hasil pemeliharaan
unit terkait/Kepala v
preventif dan kalibrasi di setiap alat
unit pelayanan
Tim K3RS/Bagian
Dokumen laporan insiden
Umum/IPSRS
keselamatan pasien terkait peralatan v
Tim Keselamatan
medis
Pasien

Tim K3RS/Bagian pengelolaan sistem utilitas yang
v
Umum/IPSRS meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan
Dokumen laporan hasil kajian risiko

Tim K3RS/Bagian sistem utilitas dan komponen
v
Umum/IPSRS kritikalnya dalam bentuk daftar
risiko/risk register
Dokumen laporan hasil inventarisasi

Tim K3RS/Bagian sistim utilitas dan komponen
v
Umum/IPSRS kritikalnya serta peta
pendistribusiannya
Dokumen laporan hasil inspeksi
Tim K3RS/Bagian
sistim utilitas dan komponen v
Umum/IPSRS
kritikalnya secara berkala

Tim K3RS/Bagian
testing/pengujian sistim utilitas dan v
Umum/IPSRS
komponen kritikalnya secara berkala

Tim K3RS/Bagian
pemeliharaan sistim utilitas dan v
Umum/IPSRS
komponen kritikalnya secara berkala
Dokumen laporan hasil perbaikan

Tim K3RS/Bagian
sistim utilitas dan komponen v
Umum/IPSRS
kritikalnya secara berkala
Regulasi tentang sistem utilitas

utama termasuk kerjasama dengan
Tim K3RS/Bagian
penyedia air bersih bila terjadi v
Umum/IPSRS
gangguan yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan
Penanggungjawab
air bersih rumah
Observasi penampungan persediaan
sakit v
air bersih
Staf rumah sakit
Pasien
sumber listrik utama dan sumber
Penanggungjawab
listrik alternatif di RS termasuk UPS
listrik rumah sakit v v
pada alat-alat tertentu misalnya
Staf rumah sakit
ventilator dan server sentral serta
Pasien
genset
Observasi sumber listrik utama dan

Penanggungjawab
sumber listrik alternatif di RS
listrik rumah sakit v
termasuk UPS pada alat-alat tertentu
Staf rumah sakit
misalnya ventilator dan server sentral
Pasien
Dokumen laporan hasil identifikasi

Ka IPSRS area berisiko bila terjadi kegagalan
v
Ka Sanitasi listrik atau air bersih terkontaminasi
atau terganggu
Dokumen laporan hasil pelaksanaan

kajian kebutuhan sumber listrik dan
air bersih cadangan dalam keadaan
Ka IPSRS
darurat/emergensi v
Ka Sanitasi
Adanya kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
Regulasi tentang uji coba sumber

Bagian
air bersih dan listrik v
Umum/IPSRS
cadangan/alternatif

Bagian
uji coba sumber air bersih v
Umum/IPSRS
cadangan/alternatif

Bagian
uji coba sumber v
Umum/IPSRS
listrik/cadangan/alternatif

tempat penyimpanan bahan bakar
Petugas genset untuk sumber listrik v v
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Obsservasi tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik
Petugas genset v
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Regulasi tentang pemeriksaan air

bersih dan air limbah secara berkala
Petugas sanitasi v
yang meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan
Dokumen laporan hasil pemeriksaan

mutu air bersih termasuk air minum,
Petugas hasil pemeriksaan mutu limbah cair,
sanitasi/unit hasil pemeriksaan mutu air yang v
hemodialisa digunakan untuk dialisis untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan
endotoksin
Dokumen laporan tindak lanjut hasil

Petugas sanitasi v
pemeriksaan
Tim
Penanggulangan
bencana RS Regulasi tentang proses
Penanggungjawab pengelolaan bencana meliputi poin v
manajemen risiko a)-h) pada maksud dan tujuan
Tim K3RS
Tim
Dokumen laporan hasil identifikasi
Penanggulangan
risiko bencana internal dan ekternal
bencana RS
dalam Analisa kerentanan bahaya/
Penanggungjawab v
Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
manajemen risiko
dalam bentuk daftar risiko/risk
Tim K3RS
register
Tim
Dokumen Program pengelolaan
Penanggulangan
bencana di rumah sakit berdasarkan
bencana RS
hasil Analisa kerentanan v
Penanggungjawab
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
manajemen risiko
(HVA)
Tim K3RS
Kepala unit terkait
Tim Dokumen laporan pelaksanaan
penanggulangan simulasi kesiapan menghadapi
v
bencana RS kedaruratan, wabah dan bencana
Staf RS termasuk debriefing
Peserta simulasi
Kepala unit terkait

Tim
penanggulangan
penanganan kedaruratan serta v v
bencana RS
bencana internal dan external
Staf RS
Peserta simulasi
Kepala unit terkait

Tim
penanggulangan Simulasi penanganan kedaruratan
v
bencana RS serta bencana internal dan external
Staf RS
Peserta simulasi
Kepala unit terkait

Tim
penanggulangan Observasi area dekontaminasi di
v
bencana RS instalasi gawat darurat
Staf RS
Peserta simulasi
Bagian Regulasi tentang penilaian risiko

umum/IPSRS/Unit prakonstruksi (PCRA) yang meliputi
v
kerja poin a)-j) seperti di maksud dan
Komite PPI/IPCN tujuan
Bagian
umum/IPSRS/Unit Dokumen laporan hasil pelaksanaan
v
kerja penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Komite PPI/IPCN
Bagian
umum/IPSRS/Unit Dokumen laporan pelaksanaan
v
kerja tentang hasil tindak lanjut PCRA
Komite PPI/IPCN
Bagian
Dokumen laporan audit kepatuhan
umum/IPSRS/Unit
kontraktor terhadap implementasi v
kerja
PCRA
Komite PPI/IPCN
Staf rumah sakit v
pelatihan terkait keselamatan
Simulasi oleh staf terkait

Staf rumah sakit v
keselamatan

Staf rumah sakit v
pelatihan terkait keamanan
Staf rumah sakit Simulasi oleh staf terkait kemanan v

Staf rumah sakit v
pelatihan terkait pengelolaan B3

Staf rumah sakit v
pengelolaan B3

Staf rumah sakit v
pelatihan terkait proteksi kebakaran
Simulasi oleh staf terkait proteksi
Staf rumah sakit v
kebakaran
Penanggung jawab
peralatan medis
Kepala bidang
pelayanan/ Dokumen laporan pelaksanaan
v
penunjang pelatihan terkait peralatan medis
Operator peralatan
medis
Diklat
Penanggung jawab
peralatan medis
Kepala bidang
Simulasi oleh operator peralatan
pelayanan/
medis untuk menjalankan peralatan v
penunjang
medis
Operator peralatan
medis
Diklat
Penanggung jawab
sistim utilitas
Kepala bidang
pelayanan/ Dokumen laporan pelaksanaan
v
penunjang pelatihan terkait sistim utilitas
Operator sistim
utilitas
Diklat
Penanggung jawab
sistim utilitas
Kepala bidang
pelayanan/ Simulasi oleh operator sistim utilitas
v
penunjang untuk menjalankan sistim utilitas
Operator sistim
utilitas
Diklat

Staf rumah sakit v
penanganan bencana
Staf rumah sakit pelatihan terkait penanganan v
bencana
Vendor, pekerja
kontrak, relawan,
pelatihan yang mencakup vendor,
pelajar, peserta
pekerja kontrak, relawan, pelajar, v
didik, peserta
peserta didik, peserta pelatihan, dan
pelatihan, dan
lainnya
lainnya
Vendor, pekerja
kontrak, relawan,
Simulasi oleh vendor, pekerja
pelajar, peserta
kontrak, relawan, pelajar, peserta v
didik, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya
pelatihan, dan
lainnya
SKOR FINISHING PERSIAPAN BENTUK DOKUMEN PIC
Pedoman Manajemen Fasilitas Keselamatan

(Meliputi : Kepemimpinan dan perencanaan,
10 Keselamatan fasilitas Keamanan fasilitas, Pengelolaan
5 bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3), dr Aldhi
0 Proteksi kebakaran, Peralatan medis, Sistem Utilitas,
Penanganan kedaruratan dan bencana, Konstruksi
dan renovasi, Pelatihan)
•Perizinan berusaha yang masih berlaku dan

teregistrasi di Kemenkes
•Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih
10 berlaku
5 dr Aldhi
0 • Memiliki Kerja sama (MOU) dengan pihak ketiga
yang mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau
sebagai transporter limbah B3 yang masih berlaku
atau izin alat pengolah limbah B3 (Insenerator,
Autoclave, Microwave).
10
5 RAB ( Rencana kerja dan Anggaran) Anton
0
10 SK PENETAPAN TIM MFK + LAMPIRAN TUPOKSI

- Inge
0
Sertifikat K3RS
10
5 Program Kerja MFK Inge
0
10
5 Seluruh tim
0
Laporan Pengawasan dan Evaluasi thd MFK
10 (Meliputi : Kepemimpinan dan perencanaan,
5 Keselamatan fasilitas Keamanan fasilitas, Pengelolaan dr Aldhi, Inge
0 bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3),
Proteksi kebakaran, Peralatan medis, Sistem Utilitas)
10 dr Aldhi, Inge,
5 Ceklis Pengawasan dan Evaluasi Dani, seluruh
0 tim
Laporan penerapan MFK thd tenant/penyewa lahan

10 (Meliputi : Kepemimpinan dan perencanaan,
5 Keselamatan fasilitas Keamanan fasilitas, Pengelolaan dr Aldhi, Inge
0 bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3),
Proteksi kebakaran)
•Panduan Pengelolaan Keselamatan Rumah Sakit

•Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rs
meliputi :
10
5 a. Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan Eko
0 rumah sakit
b. Penyediaan fasilitas pendukung yang aman
c. Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan secara
berkala
10
5 Program Kerja K3RS Inge, Eko
0
10
Program Kerja K3RS termasuk bagian dari Program
5 Seluruh tim
0 Kerja MFK
10
Bukti daftar risiko/risk register terkait keselamatan di
5 Rumah Sakit Eko
0
10
5 Seluruh tim
0
10 Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan

5 Eko
0 Bukti laporan setiap 6 bulan kepada pimpinan rumah
sakit
10
5 Seluruh tim
0
SPO Pemberian Identitas
•Panduan Pengelolaan Keamanan Rumah Sakit

•Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan
dilingkungan rumah sakit meliputi :
a. Pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja

kontrak,tenant/penyewa lahan, keluarga penunggu
10 pasien dan pengunjung/tamu RS
5 Nurul
0 b. Pemeriksaan dan pemantauan kemananan fasilitas
lingkungan secara berkala
c. Pemantauan dilakukan oleh security atau
pemasangan kamera CCTV
d. Melindungi semua indiviu yang berada di
lingkungan RS
e. Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan atau

pengerusakan barang milik pribadi maupun RS
10
Bukti daftar risiko/risk register terkait keamanan di
5 Rumah Sakit Nurul
0
10
5 Seluruh tim
0
10 Bukti daftar risiko /risk register terkait keselamatan di

5 RS (MFK 3 EP C) Nurul
0
Dokumen denah lokasi CCTV
10
5 Bukti pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan Nurul
0 laporan setiap 6 bulan kepada Direktur RS
10
5 Daftar buku pengunjung Seluruh tim
0
•Panduan Pengelolaan Limbah dan B3

•Bukti proses pengelolaan B3 meliputi :
a. Inventarisasai B3 serta limbahnya yang meliputi

jenis, jumlah , simbol dan lokasi
b. Penanganan , penyimpanan dan penggunaan B3
serta limbahnya
c. Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur
10 penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan /
5 paparan/ pajanan Indri
0
d. Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang
menangani B3
e. Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3
serta limbahnya
f. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur
( terpapar) dan insiden lainnya
g. Dokumentasi, termasuk izin , lisensi / persyaratan
peratur lainnya
h. Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok(supplier)

wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan
10 Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan

5 B3 (termasuk limbah B-3) Indri
0
10
5 Seluruh tim
0
10 1) Lihat eye washer/body washer
5 Seluruh tim
0 2) kit tumpahan/spill kit
v Peragaan penanganan tumpahan B3 Hidayati
Staf RS dapat menjelaskan dan atau

10 memperagakan tindakan,
5 kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam Hidayati
0 penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3
10
5 SPO Penyimpanan Limbah B3 Apri
0
10
5 Seluruh tim
0
10
Lihat penyimpanan limbah B3
5 Apri
0
1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat

10 2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja sama
- dengan pihak ketiga yang berijin Apri
0
Incinarator Rumah Sakit, bila RS mengolah limbah B3

sendiri
10
- Bukti Ijin IPAL yang masih berlaku Apri
0
10
5 Seluruh tim
0
10
5 Lihat IPAL Seluruh tim
0
10 Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran

5 Agus
0
10 •Program Proteksi Kebakaran Rumah Sakit

5 Agus
0 •SPO Code Red
Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran: a)

penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah
terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis
yang mudah terbakar b)
Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran
yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
10 c) Penyediaan rambu
5 dan jalan keluar (evakuasi) yang aman Seluruh tim
0 d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif
meliputi, detektor asap (smoke detector),
detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan
lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif →
APAR, hidran, sistem sprinkler, dll
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) &
kompartemenisasi pengendalian api & asap
10 SK Penetapan Larangan Merokok di Seluruh Area

- Agus
0 Rumah Sakit
10
5 Pemantauan lingkungan rumah sakit Seluruh tim
0
10
5 Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran Agus
0
10 •Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang

5 proteksi kebakaran, penggunaan APAR dan hidran Subairi
0 •TOR, UMAN, laporan, evaluasi dan sertifikat
10
5 Simulasi Code Red Subairi
0
Sarana Proteksi Kebakaran Aktif (APAR, Hidran,

sistem sprinkle) 1)
10
Inventarisasi
5 2) pemeriksaan berkala Supriyanto
0
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala
Sarana Proteksi Kebakaran Pasif (Pintu dan jendela

tahan api, Bahan pelapis interior, Penghalang api,
10 Partisi penghalang asap)
5 1) Inventarisasi Supriyanto
0 2) pemeriksaan berkala
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala
Panduan Pengelolaan Peralatan Medik Rumah Sakit

yang meliputi : 1)
Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan
10 uji fungsi
5 2) Bukti inventarisasi Siti Denik
0 3) Bukti pemeriksaan
4) Bukti Pengujian
5) Bukti pemeliharaan preventif
6) Kalibrasi
10 •SK Penetapan Penanggung Jawaban Pengelolaan

Peralatan Medik Rumah Sakit •Ijazah,
- STR dan SIP penanggung jawab pengelolaan dan Siti Denik
0
pengawasan peralatan medik
10 Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik

5 setiap tahun Vina
0
10
5 Denik, Vina,
0 Deta
10
5 Laporan Perbaikan Peralatan Medik Vina
0
• Laporan pemeliharaan peralatan medik •

10 SPO Pemeliharaan Peralatan Medik •
5 SPO Recall Peralatan Medik • SPO Deta
0 Perbaikan Peralatan Medik • SPO
Kalibrasi Peralatan Medik
10
5 Lembar kerja pemeliharaan Denik, Vina,
0 Deta
10 Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait

5 Deta
0 peralatan medis
Panduan Pengelolaan Sistem Utilitas Rumah Sakit

a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan
dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
10 b) daftar inventaris sistem utilitas
5 c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan Mistur
0 sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan
semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
10
5 Bukti daftar risiko/ risk register sistem utilitas dan
komponen kritikalnya setiap tahun Mistur
0
10 Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen

5 Mistur
0 kritikalnya
10
5 Ceklis inspeksi sistem utilitas dan komponen
kritikalnya Mistur
0
10 Ceklis pengujian sistem utilitas dan komppnen

5 Mistur
0 kritikalnya
10
5 Ceklis pemeliharaan sistem utilitas dan komponen
kritikalnya Mistur
0
10
5 Ceklis perbaikan sistem utilitas dan komponen
kritikalnya Mistur
0
Regulasi tentang persiapan keadaan darurat

meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang
memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area
yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih
untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap
10 hari dan 7 (tujuh) hari seminggu;
5 c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber Mistur
0 tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/ back-
up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber
cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering
jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-
undangan di daerah, rekomendasi produsen, atau
kondisi sumber listrik dan air, yang meliputi (1)
sampai dengan (4) yang ada di maksud dan tujuan
10
Air bersih telah tersedia selama 24 jam
5 setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu Mistur, Dani
0
10
5 Mistur, Dani
0
10
5 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
hari dalam seminggu Mistur, Dani
0
• Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko

10
paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air
5 bersih terkontaminasi atau terganggu Dani
0
• Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko
10 • Ceklis pemeliharaan dan pengujian Genset Rumah

5 Sakit • Ceklis Dani
0 pemeriksaan air bersih ( sumber air bersih cadangan)
10 • SK Kebijakan Uji Coba Air Bersih dan Listrik

5 Alternatif • SPO Dani
0 Penggunaan Sumber Air Bersih dan Listrik Alternatif
10
5 Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air
bersih cadangan atau alternatif tersebut Dani
0
10
5 Bukti dokumentasi Hasil uji coba sumber listrik
cadangan atau alternatif tersebut Dani
0
10
5 Mistur, Dani
0
10
5 Dokumentasi tempat dan jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik cadangan/alternatif Mistur, Dani
0
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih

10 b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
5 dialisis ginjal Agus
0
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan
bila diperlukan
10
5 Laporan hasil pemantauan dan evaluasi Agus
0
10
5 Bukti tindak lanjut dan dokumentasi hasil
pemantauan dan evaluasi Agus
0
10
5 Panduan Pengelolaan Bencana dr Kavin
0
• Dokumen identifikasi risiko bencana internal

bencana internal dan eksternal rumah sakit
10 • Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard
5 Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif Sandi
0
• Bukti Integrasi HVA dalam risk register
• Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko
10 Program pengelolaan bencana

5 berdasarkan hasil Analisa kerentanan Budi
0 bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
10
5 Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) dan
laporan pelakasanaanya Budi
0
10
5 Seluruh tim
0
10
5 Seluruh tim
0
10
area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
5 gawat darurat Budi
0
10
5 SK PENETAPAN TIM K3 + LAMPIRAN TUPOKSI Dani
0
10 Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi

5 (PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi dan Dani
0 demolisi
10 Bukti rencana penanganan risiko (strategi

5 pengendalian/penanganan risiko) pada Dani
0 konstruksi, renovasi dan demolisi
10
5 Bukti tentang Dokumen pelaksanaan
pemantauan kepatuhan kontraktor Dani
0
•Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program
10
5 manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan • TOR, UMAN, Seluruh tim
0 laporan, evaluasi, sertifikat
10
5 Seluruh tim
0
10 •Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program

keamanan • TOR, UMAN, Seluruh tim
0 laporan, evaluasi, sertifikat
10
5 Seluruh tim
0

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
10 Pengelolaan B3 dan limbahnya
5 Seluruh tim
0
• TOR, UMAN, laporan, evaluasi,
sertifikat
10
5 Seluruh tim
0

5 Proteksi kebakaran Seluruh tim
0
• TOR, UMAN, laporan, evaluasi, sertifikat
10
5 Seluruh tim
0

5 Peralatan Medis Seluruh tim
0
10
5 Seluruh tim
0

5 Sistem Utilitas Seluruh tim
0 •
TOR, UMAN, laporan, evaluasi, sertifikat
10
5 Seluruh tim
0
10
5 Seluruh tim
0
5 Penanganan Bencana Seluruh tim
0
•Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak,

relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan,
10 dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas dan
5 program Seluruh tim
0 keselamatan •TOR,
undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, sertifikat
10
5 Seluruh tim
0
DEADLINE

List Ep MFK 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

List Ep MFK 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK PROGNAS

FOKUS STANDAR URAIAN

Rumah sakit melaksanakan

Rumah sakit menyediakan

Rumah sakit telah

Rumah sakit melaksanakan b.

Rumah Sakit melaksanakan

Rumah Sakit melakukan

Rumah sakit melaksanakan b.

Rumah sakit menyiapkan

ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN BUKTI

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang

Clinical pathway tata kelola klinis TB

Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi

Regulasi tentang program HIV/AIDS dan

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

Regulasi tentang pelaksanaan program gizi

Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

Rumah sakit membuktikan telah melakukan

Observasi dokumen penerapan sistem

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

10 SK PENETAPAN PELAKSANAAN PONEK 24

SK TIM PEMBINA PROGRAM PEMBINAAN

PROGRAM KERJA PEMBINAAN JEJARING

SPO PEMBINAAN JEJARING RUJUKAN

BUKU PANDUAN PENANGGULANGAN TBC

RUANGAN & FASILITAS RUANG RAWAT

RUANGAN & FASILITAS RUANG

✓ Clinical pathway tata kelola klinis TB

Rumah sakit menetapkan regulasi

Pimpinan rumah sakit memenuhi

Rumah sakit telah menetapkan

Penanggungjawab MFK telah

Penerapan program Manajemen

Rumah sakit menerapkan proses

Rumah sakit telah

Rumah sakit telah melakukan

Rumah sakit menerapkan proses

Rumah sakit telah membuat

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit melakukan

Rumah sakit mengolah limbah B3

Rumah sakit mengelola limbah B3

Rumah sakit telah melakukan

Rumah sakit telah menerapkan

Rumah sakit telah men hasil

Rumah sakit memastikan semua

Peralatan pemadaman kebakaran

Rumah sakit telah menerapkan

Rumah sakit menetapkan

Rumah sakit telah melakukan

Terdapat bukti perbaikan yang

Rumah sakit telah menerapkan

Rumah sakit telah melaporkan

Rumah sakit telah melakukan