RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST PEMASANGAN INTUBASI

Tanggal : ________________ Unit ________________

No Pernyataan Ya Tidak
1. Atur posisi pasien telentang dengan kepala ekstensi
2. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah cuci tangan
3. Petugas memakai sarung tangan dan masker
4. Melakukan suction
5. Melakukan intubasi dan meyiapkan ventilator
a. Buka blade pegang tangkai laryngoscope
b. Buka mulut pasien
c. Masukkan ujung blade perlahan menyusuri dasar lidah, sesudah sampai di dasar lidah
geser lidah perlahan kearah kiri
d. Angkat tangkai laryngoskop kedepan sehingga menyangkut ke seluruh lidah kedepan
sehingga rona glotis terlihat
e. Ambil pipa ETT sesuai ukuran sesuai ukuran yang sudah ditentukan
f. Masukkan dari sudut mulut kanan arahkan ujung ETT menyusur ke rima glotis masuk ke
celah pita suara
g. Cabut stylet
h. Tiup balon ETT sesuai volumenya
i. Cek adakah suara keluar dari pipa ETT dengan menghentak dada dengan ambu bag
j. Cek ulang dengan stetoskop dan dengarkan aliran udara yang masuk lewat ETT apakah
sama antara paru kanan dan kiri
k. Fiksasi ETT dengan plester
l. Hubungkan ETT dengan konektor sumber oksigen
6. Mencuci tangan sesudah melakukan intubasi
7. Catat respon pernapasan pasien pada mesin ventilator
Jumlah

Pemeriksa

( )
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST PERAWATAN LUKA OPERASI

Tanggal : ________________ Unit : ______________

No Pernyataan Ya Tidak
1. Perawat mencuci tangan 6 langkah
2. Beri salam
3. Cek nama pasien
4. Alat-alat dibawa kedekat pasien
5. Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga
6. Pasang sampiran bila perlu untuk menjaga privasi pasien
7. Pasang handscoon bersih
8. Buka balutan lama dengan menggunakan pinset chirugis
9 Cairan lainnya sesuai dengan resep dokter) dengan arah melingkar (sirkumler) dari dalam
kearah luar luka ± 1 cm dari tepi luka
10. Bersihkan luka dnegan menggunakan cairan pencuci luka (NaCl 0,9% atau Apabila luka
kotor dan terdapat jaringan mati serta terindikasi infeksi lakukan irigasi luka dengan cairan
NaCl 0,9% menggunakan spuit 35 ml dengan jarum (gauge needle)ukuran 19
11. Jika terdapat indikasi infeksi, bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang
sama seperti diatas, kemudian buang kasa kotor ke tempat sampah
12. Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih
13. Berikan obat (tetesi atau oleskan) permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai
indikasi dan resep dokter)
14. Tutup luka dengan kasa steril
15. Luka di plaster dengan rapi
16. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ketempat semula
17. Perawat mencuci tangan 6 langkah
18. Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam catatan keperawatan
(buku laporan)
Jumlah

Pemeriksa

( )
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST PENGGUNAAN MASKER

Tanggal : ________________ Unit : ______________

No Pernyataan Ya Tidak
1. Cara memasang masker disposible
Sebelum menyentuh masker, cuci tangan dengan air dan sabun atau handrub
Ambil masker dan pastikan tidak ada noda kotoran atau lubang/sobekan pada setiap sisi
masker
Tentukan sisi atas masker yang ditandai dengan adanya kawat hidung (nose piece) dan
tempatkan pada bagian atas
Tentukan yang mana sisi luar dan sisi dalam masker, sisi luar biasanya ditandai dengan
bagian yang berwarna dan memiliki permukaan yang kasar serta arah lipatan menghadap ke
bawah, sedangkan sisi dalam biasanya berwarna putih dan memiliki permukaan yang lebih
halus
1) Masker dengan karet telinga: gantung masker dengan melingkarkan pada setiap
telinga
2) Masker dengan tali pengikat : letakkan sisi atas masker pada batas atas hidung dan
ikatkan tali bagian atas pada belakang atas kepala anda.
Tempelkan dan bentuk kawat hidung (nose piece) mengikuti lekuk hidung anda
Jika menggunakan masker dengan tali pengikat, ikatkan tali bagian bawah pada belakang
leher
Tarik bagian bawah masker sampai menutup seluruh mulut dan dagu anda
Jumlah
2. Cara Memasang masker N95
Cuci tangan anda dengan air dan sabun hand sanitaizer sebelum menggunakan masker
Pilih masker N95 yang cocok dan pas di wajah (tersedia dengan beberapa ukuran)
Pegang masker dengan telapak tangan dan letakkan pada wajah anda sampai menutupi
hidung, mulut dan dagu
Tarik dan posisikan karet pengikat atas ke belakang kepala anda melewati atas telinga dan
posisikan karet pengikat bawah ke belakang leher anda melewati bawah telinga
Tekan kawat hidung, tekuk sesuai lekuk hidung dan urut mengikuti kontur hidung dan wajah
Pastikan tidak ada celah udara luar yang masuk, cek dengan menarik dan menghembus
nafas, jika terasa ada aliran udara dari sisi masker berarti terdapat celah yang
memungkinkan udara luar masuk, perbaiki dengan menggeser posisi masker rapat
seluruhnya
Jumlah
3. Cara Melepas Masker
Ingatlah bahwa bagian depan masker telah terkontaminasi jangan sentuh
Lepas tali bagian bawah dan kemudian tali/karet bagian atas
Buang ketempat limbah infeksius
Jumlah

Pemeriksa

( )
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST PENGOBATAN TB PARU

Tanggal : ________________ Unit : ______________

No Pernyataan Ya Tidak
1. 2. Pasien yang telah diperiksa dahaknya dipersilah masuk ke ruangan BP
2. 3. Pasien diberi penjelasan sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak di TB 05
3. Perkenalkan diri
4. Lakukan identifikasi pasien engan menggunakan dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir
5. Berikan penjelasan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan
6. Setting alat-alat ventilator
a. Pakai sarung tangan steril
b. Buka alat ventilator steril yang diperlukan (tubing, humidifier dll)
c. Bilas alat-alat dengan aquades steril
d. Isi humidivier dengan aquades steril sampai batas nrmal
e. Pasang selang oksigen atau hubungkan dengan tabung O2/sentral O2
f. Cek ventilator dengan alat paru-paru buatan
g. Pasang conector
7. Atur ventilator sebelum dipasang pada pasien
a. Pilih mode of ventilation pada controlled ventilation saat pemaangan pertama kali
b. Atur menit volume sebanyak 100-125 ml/kgBB/menit atau tidal volume 10-12 kali/menit
c. Atur I : E rasio sesuai dengan perintah dokter dengan mengaur inspiratory time, pause
time dan expiratory time
d. Puar mixer sehingga didapatkan konsentrasi O2 100% (fio2 =1,2)
e. Putar PEEP pada positif 5 cm H2O
f. Pasang bataa atas tekanan sekitar 10 cm H2O ditas tekanan jalan nafas pasien. Alarm ini
berguna untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada jalan nafas yang dapat
menyebabkan terjadinya pneumotoraks
g. Pasang trigger sensitivity pada 2 sampai 3 cm H2O agar pasien dapat menambah sendiri
kebutuhan nafasnya bila memerlukan
h. Atur humidifier sehingga didaptkan suhu antara 32-34 C
i. Atur batas bawah dan batasa atas volume ekspirasi kurang lebih 10-20% dibawah atau
diatas ekspirasi minute volume pasien
j. Rapikan alat-alat dan pasien
k. Cuci tangan sesuai perosedur 6 langkah
l. dokumentasi
Jumlah

Pemeriksa

( )
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST MEMASANGKAN INFUS

Tanggal : ________________ Unit : ______________

No Pernyataan Ya Tidak
1. Cuci tangan 6 langkah
2. Membawa peralatan ke pasien
3. Mengatur posisi pasien dengan posisi supine atau terlentang
4. Menyiapkan set infus dan cairan infus untuk siap digunakan
a. Lepaskan penutup botol cairan dan tusukan pipa saluran udara dan saluran infus
b. Isi slang infus : posisikan klem terkunci, tekan bilik drip dan lepaskan, biarkan isi sepertiga
sampai setengah penuh
c. Tutup jarum dibuka, cairan di alirkan sampai keluar sehingga tidak ada udara pada slang
infus, lalu klem keposisi off, pastikan slang bersih dari udara dan gelembung udara
5. Memakai sarung tangan
6. Memeriksa ulang cairan yang akan diberikan
7. Menyiapkan area yang akan dipasang infus
8. Memasang perlak dan pengalas dibawah anggotan badan yang akan dipasang infus
9. Menentukan vena yang akan ditusuk
10. Desinfeksi area yang akan ditusuk denga diameter 5-9 cm melingkar dari daerah dalam
keluar)
11. Menusukan jarum infus atau abochat pada vena yang telah ditentukan
12. Lakukan aspirasi pastikan terlihat darah di abochat
13. Sambil menahan ujung abochat, tarik nail sampai terlepas dan sambungkan abochat dengan
slang infus
14. Pastikan tetesan cairan berjalan lancar dan tidak terjadi pembengkakan pada area yang
ditusuk
15. Menutup bagian yang ditusuk dengan kassa steril dan plester
16. Lakukan fiksasi selanjutnya
17. Menuliskan tanggal dan ukuran jarum infus pada plester bagian luar
18. Menghitung jumlah cairan infus sesuai orderan.
19. Pasien dan peralatan dirapikan
20. Beri label pada tabung infus dengan lengkap (nama, umur, No RM, kamar rawatan, tetesan
infus, jam infus dimulai, petugas yang memasang infus
21. Dokumentasi (waktu pemasangan, jenis cairan, dan jumlah cairan distatus pasien.
22. Cuci tangan 6 langkah

Pemeriksa

( )
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST PEMBALUTAN LUKA

Tanggal : ________________ Unit : ______________

No Pernyataan Ya Tidak
1. Perawat mencuci tangan 6 langkah
2. Beri salam
3. Cek nama pasien
4. Alat-alat dibawa kedekat pasien
5. Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga
6. Pasang sampiran bila perlu untuk menjaga privasi pasien
7. Pasang masker dan handscoon bersih
8. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
9. Ambil kasa steril dan tutup daerah luka yang akan dibalut. Menutup luka dengan cara:
10. a. Balutan kering
1) Lapisan pertama kassa kering steril untuk menutupi daerah insisi dan bagian sekeliling
kulit
2) Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap
3) Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
11. b. Balutan basah kering
1) Lapisan pertama kassa steril yang telah diberi cairan steril atau untuk menutup area luka
2) Lapisan kedua kassa steril yang lembab yang sifatnya menyerap
3) Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
12. c. Balutan basah-basah
1) Lapisan pertama kasa steril yang telah diberi dengan cairan fisiologik untuk menutup luka

2) Lapisan kedua kasa kering steril yang bersifat menyerap

3) Lapisan ketiga kasa steril yang sudah dilembabkan dengan cairan fisiologik
4) Lakukan pembalutan pada daerah luka dengan cara memutar balutan. Setelah selesai
lakukan fiksasi dengan plester atau diikat
13. Lepas sarung tangan
14. Cuci tangan sesuaia 6 langkah
Jumlah

Pemeriksa

( )
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST MELAKUKAN IRIGASI THREEWAY KATETER YANG BUNTU

Tanggal : ________________ Unit : ______________

No Pernyataan Ya Tidak
1. Cuci tangan sesuai prosedur 6 langkah
2. Menyiapkan peralatan dengan lengkap
3. Memasang tirai
4. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dengan posisi telentang
6. Mengobservasi abdomen bawah terhadap distensi blader
7. Menutup klem selang, dengan teknik aseptik masukkan ujung selang irigasi steril ke dalam
kantung infus
8. Menggantung larutan pada tiang, membuka klem dan membiarkan cairan mengalir melalui
selang, mempertahankan kesterilan selang, dan menutup klem
9. Memakai sarung tangan steril
10. Mengusap port irigasi dan kateter berlumen tripel dengan kapas alkohol 70 % lalu
menghubungkan ke selang irigasi
11. Memastikan kantung drainase terhubung dengan kuat ke port kateter, penutup pembuangan
urine bag dibuka, cairan yang keluar ditampung dengan ember
12. Untuk drainase intermitten, klem selang irigasi, buka dan alirkan sejumlah cairan yang
diharuskan masuk ke blader. Buka dan tutup secara bergantian
13. Untuk irigasi kontinyu, hitung kecepatan tetesan,irigasi tetesan dipembuangan harus lebih
cepat
14. Membuang alat yang terkontaminasi,melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
15. Mencatat jumlah larutan yang digunakan sebagai irigan, jumlah yang keluar sampai dranaise
dan konsistens drainase pada catatan perawat dan lembar intake output
16. Melaporkan pada dokter bila terjadi sumbatan pada kateter, perdarahan tiba-tiba, infeksi atau
nyeri
Jumlah

Pemeriksa

( )
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST VENTILASI MEKANIK

Tanggal : ________________ Unit : ______________

No Pernyataan Ya Tidak
1. Cuci tanngan sesuai prosedur 6 langkah
2. Ucapkan salam
3. Perkenalkan diri
4. Lakukan identifikasi pasien engan menggunakan dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir
5. Berikan penjelasan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan
6. Setting alat-alat ventilator
h. Pakai sarung tangan steril
i. Buka alat ventilator steril yang diperlukan (tubing, humidifier dll)
j. Bilas alat-alat dengan aquades steril
k. Isi humidivier dengan aquades steril sampai batas normal
l. Pasang selang oksigen atau hubungkan dengan tabung O2/sentral O2
m. Cek ventilator dengan alat paru-paru buatan
n. Pasang conector
7. Atur ventilator sebelum dipasang pada pasien
m. Pilih mode of ventilation pada controlled ventilation saat pemaangan pertama kali
n. Atur menit volume sebanyak 100-125 ml/kgBB/menit atau tidal volume 10-12 kali/menit
o. Atur I : E rasio sesuai dengan perintah dokter dengan mengaur inspiratory time, pause
time dan expiratory time
p. Puar mixer sehingga didapatkan konsentrasi O2 100% (fio2 =1,2)
q. Putar PEEP pada positif 5 cm H2O
r. Pasang bataa atas tekanan sekitar 10 cm H2O ditas tekanan jalan nafas pasien. Alarm ini
berguna untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada jalan nafas yang dapat
menyebabkan terjadinya pneumotoraks
s. Pasang trigger sensitivity pada 2 sampai 3 cm H2O agar pasien dapat menambah sendiri
kebutuhan nafasnya bila memerlukan
t. Atur humidifier sehingga didaptkan suhu antara 32-34 C
u. Atur batas bawah dan batasa atas volume ekspirasi kurang lebih 10-20% dibawah atau
diatas ekspirasi minute volume pasien
v. Rapikan alat-alat dan pasien
w. Cuci tangan sesuai perosedur 6 langkah
x. dokumentasi
Jumlah

Pemeriksa

( )
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No.14 – Padang Telp. (0751) 4481278
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com

FORM CHECKLIST PEMASANGAN TRAKEOSTOMI

Tanggal : ________________ Unit : ______________

No Pernyataan Ya Tidak
1. Cuci tangan sesuai prosedur 6 langkah
2. Ucapkan salam
3. Atur posisi pasien yaitu dalam keadaan terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil
sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atlanto oksipital.
4. Kulit dibersihkan secara aseptik
5. Tutup kulit leher dengan kain steril
6. Suntikkan obat anastetikum (Novokain) di pertengahan krikoid dengan fosa suprasternal
secara infiltrasi.
7. Lakukan sayatan pada kulit leher. Sayatan dapat vertikal di garis tengah leher mulai di bawah
krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horisontal dilakukan pada
pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira 2 jari
dibawah krikoid orang dewasa
8. Pisahkan kulit serta jaringan dibawahnya dengan gunting panjang yang tumpul, lapis demi
lapis.
9. Tarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan
susunan cincin-cincin tulang rawan yang berwarna putih.
10. Buka lapisan kulit dan jaringan dibawahnya tepat ditengah sampai trakea terlihat
11. Tarik pembuluh darah yang tampak ke lateral.
12. Tarik ke atas ismus tiroid yang ditemukan supaya cincin trakea terlihat jelas
13. Hentikan perdarahan, jika perlu diikat
14. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ketiga dengan gunting yang tajam
15. Pasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai
16. Fiksasi kanul dengan tali pada leher pasien dan tutup luka operasi dengan kasa steril
17. Tali yang diikat pada leher pasien diukur dengan menggunakan telunjuk untuk mencegah
pasien tercekik
18. Cuci tangan sesuai perosedur 6 langkah
Jumlah

Pemeriksa

( )