Manual Mutu Puskesmas ABCDE

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas
ABCDE Kabupaten Anune Tahun 2018 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu
ini bagi Puskesmas ABCDE sangat penting sekali karena akan memberikan panduan
secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas ABCDE.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Puskesmas ABCDE sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan
sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi
seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas ABCDE mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas ABCDE Kabupaten Anune.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas ABCDE ini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada
Puskesmas ABCDE Kabupaten Anune.
Anune, 05 Januari 2018
Kepala Puskesmas ABCDE
.................................................
NIP. ..............................
i
PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas ABCDE dikerjakan bersama-sama oleh

Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu yang mengacu pada
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota Tim
berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas ABCDE
dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan
sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan
para pelanggan Puskesmas ABCDE pada khususnya.
Puskesmas ABCDE berusaha keras untuk memenuhi kepuasan pelanggan dengan
menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan serta kegiatan
pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus,
maka dari itu kami mempunyai :
VISI
“Sebagai penggerak pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas ABCDE
untuk mewujudkan masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan”
MISI
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat,
termasuk swasta untuk tercapainya kemandirian masyarakat di bidang kesehatan.
2. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang paripurna, merata, bermutu
dan berkeadilan
3. Mengupayakan ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas
4. Menciptakan tata kelola pelayanan kesehatan yang baik di seluruh jaringan
Puskesmas
KEBIJAKAN MUTU
“Puskesmas ABCDE berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan
selalu melakukan perbaikan berkelanjutan meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif secara paripurna, transparan dan akuntabel yang mengutamakan
keselamatan dan kepuasan pelanggan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku, selalu :
1. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berwawasan dan menjalankan hidup
sehat
ii
dan berkeadilan
kerja Puskesmas
Puskesmas
MOTTO
“MELAYANI DENGAN IKHLAS DAN PROFESIONAL“
TATA NILAI
1. Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik.
2. Ramah : Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan
rekan sekerja.
3. Inisiatif & Inovatif : Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide
kreatif serta memberi terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Malu : Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya.
5. Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar
pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung jawabkan.
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen
untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas ABCDE berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas ABCDE diselenggarakan secara profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten.
iii
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
ATURAN INTERNAL DI PUSKESMAS ABCDE
1. Setiap karyawan wajib mengikuti apel setiap hari senin;

2. Setiap karyawan wajib memakai kelengkapan seragam dan bersepatu pada waktu
jam kerja;
3. Setiap karyawan wajib memakai seragam batik Puskesmas pada hari kamis sesuai
kesepakatan bersama :
a. minggu pertama : batik kuning;
b. minggu kedua batik toska;
c. minggu ketiga batik orange;
d. minggu ke 4 batik merah.
4. Setiap karyawan wajib mengikuti koordinasi internal diluar jam kerja Puskesmas
ABCDE sesuai kesepakatan bersama;
BUDAYA DI PUSKESMAS ABCDE
1. Budaya buang sampah ditempatnya

Memiliki kebiasaan cinta kebersihan dengan membuang sampah ditempatnya bagi
karyawan maupun pengunjung di Puskesmas ABCDE;
2. Budaya dilarang merokok dilingkungan Puskesmas
Membiasakan tidak merokok bagi karyawan Puskesmas maupun pengunjung untuk
menciptakan udara dan lingkungan yang sehat;
3. Budaya Antri
Membiasakan prinsip keadilan dalam setiap pelayanan di Puskesmas ABCDE untuk
mewujudkan pelayanan prima;
4. Budaya Cuci tangan
Membiasakan cuci tangan dengan menggunakan 6 langkah dalam 5 moment, yaitu;
a. Sebelum kontak dengan pasien;
b. Setelah kontak dengan pasien
c. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien;
d. Sebelum melakukan tindakan aseptic;
e. Setelah terkena cairan tubuh pasien
iv
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………… i
PENDAHULUAN………………………………………...……………………………….. ii
VISI DAN MISI………………………………………………..…………………………… ii
KEBIJAKAN MUTU…………………………………...…………………………………. ii
MOTTO…………………………………………………...……………………………….. iii
TATA NILAI………………………………………..……………………………………… iii
KOMITMEN BERSAMA……………………………………………………………….… iii
STATUS REVISI………………………………………………………………………….. iv
ATURAN INTERNAL ……………………………………………………………………. iv
BUDAYA ………………………………………………………………………………….. iv
DAFTAR ISI…………………………………..…………………………………………… v
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………………….. 1
A. LATAR BELAKANG……………………………………………………. 1
1. Profil Organisasi………………………………………………….. 1
2. Kebijakan Mutu……………………………………………….…… 8
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)………………….…………. 9
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………… 13
C. TUJUAN…………………………………………………………………. 15
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………….. 15
E. ISTILAH DAN DEFINISI……………………………………………….. 16
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN 17
PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………… 17
B. PENGENDALIAN DOKUMEN…………………………………………….. 18
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………….. 20
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………. 21
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………… 21
B. FOKUS PADA PELANGGAN……………………………………………… 21
C. KEBIJAKAN MUTU…………………………………………………………. 21
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………………… 22
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI……………. 35
F. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU…………………………. 39
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………… 40
v
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………….. 41
A. UMUM……………………………………………………………………….. 41
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………………………….. 41
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………. 41
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA……………………………………………… 43
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA………………………………………….. 43
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………. 43
C. INFRASTRUKTUR………………………………………………………… 44
D. LINGKUNGAN KERJA................................................................. 44
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN …………………………………….. 45
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………… 45
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja………………………………………………… 45
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran…………………… 45
3. Penyelenggaraan UKM……………………………………………… 46
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
UKM……………………………………………………………………. 48
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)……………………….. 51
1. Perencanaan Pelayanan Klinis…………………………………… 51
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan……………….. 51
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan
Klinis…………………………………………………………………. 52
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………. 53
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien……………………………………………………………….. 55
6. Penerapan Manajemen Resiko…………………………………. 57
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan
Klinis………………………………………………………………… 57
BABVII MONITORING DAN EVALUASI............................................................. 61
BABVIII PENUTUP................................................................................................. 62
LAMPIRAN
vi
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas ABCDE terletak di pusat kota Kecamatan ABCDE, memiliki letak yang
sangat strategis, berlokasi berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki
bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor Kecamatan
ABCDE, Pegadaian, Kantor Pos, Telkom dan Pasar Somoroto Kecamatan ABCDE
sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan
pelayanan kesehatan. Puskesmas ABCDE beralamat di Jalan Diponegoro Nomor 4
Kecamatan ABCDE Kabupaten Anune, Kode Pos 63451. Puskesmas ini berdiri pada
tahun 1970. Sejak awal berdirinya sampai sekarang, Puskesmas ABCDE telah
mengalami beberapa peningkatan baik mengenai fisik bangunan, sarana dan prasarana
Puskesmas hingga peningkatan jumlah sumber daya manusianya.
Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas ABCDE, wilayah timur

berbatasan dengan Kecamatan Anune, wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan
Balong, wilayah barat berbatasan dengan Kecamatan Jambon, dan wilayah utara
berbatasan dengan Kecamatan Sukorejo.
Pada awalnya wilayah kerja Puskesmas ABCDE meliputi 16 desa dengan 2 Puskesmas
Pembantu yakni Pustu Tegalombo dan Pustu Ngrandu. Dengan berjalannya waktu dan
dengan berbagai pertimbangan maka Pustu Ngrandu dinyatakan sebagai Puskesmas
Induk dengan 5 desa sebagai wilayah kerjanya sehingga sampai saat ini Puskesmas
ABCDE meliputi 11 wilayah kerja.
1
Peta Lokasi wilayah kerja puskesmas
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas ABCDE Kabupaten Anune memiliki cakupan layanan jumlah
penduduk sekitar 30.638 jiwa yang tersebar pada 11 (sebelas) desa yang tergambar
pada tabel berikut :
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan ABCDE
No. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH RT JUMLAH

( km2 ) RW
1. Somoroto 4,44 35 11
2. ABCDE 3,85 36 13
3. Carat 2,13 23 10
4. Plosojenar 1,82 23 9
5. Ciluk 1,05 8 4
6. Tosanan 1,43 15 7
7. Nongkodono 1,64 15 6
8. Semanding 2,58 29 9
9. Maron 2,62 10 4
10. Gabel 2,28 19 9
11. Tegalombo 2,30 22 7
Total 26,14 235 89
Sumber : Profil Puskesmas ABCDE Tahun 2015
Tabel 2.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan ABCDE
No. DESA Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur

0-1 1-5 5-6 7-15 16-21 22-59 > 60 TOTAL
1. Somoroto 112 383 58 623 372 2755 1363 4336
2. ABCDE 74 236 356 1156 1442 1529 1332 5027
3. Carat 34 94 19 258 329 2329 607 3062
4. Plosojenar 50 89 116 177 545 1982 590 3830
5. Ciluk 20 57 10 124 92 589 105 779
2
6. Tosanan 24 378 54 274 201 1043 376 1935
7. Nongkodono 20 94 43 303 191 1154 146 1645
8. Semanding 55 255 210 508 1266 784 1434 3318
9. Maron 26 80 52 190 141 1001 472 1638
10. Gabel 26 147 69 310 205 1411 604 2410
11. Tegalombo 37 189 62 335 289 2008 409 2658
Total 415 549 964 1130 1079 8812 4128 30638
Sumber : Profil Puskesmas ABCDE Tahun 2015
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas ABCDE memiliki sarana pendukung
fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) terlihat pada tabel
berikut:
Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas ABCDE

No. DESA JUMLAH SARANA
Poskesdes Posyandu Kader Kader Kader
Poskesdes Posyandu Kesehatan
Lain
1. Somoroto 1 4 1 20 1
2. ABCDE 1 7 1 30
3. Carat 1 4 2 20
4. Plosojenar 1 4 3 20
5. Ciluk 1 2 1 10
6. Tosanan 1 4 1 20 1
7. Nongkodono 1 3 3 15
8. Semanding 1 4 1 20
9. Maron 1 3 1 15
10. Gabel 1 4 2 20
11. Tegalombo 1 4 1 20
Total 11 43 17 210 2
Sumber : Data Dasar Puskesmas ABCDE Tahun 2015
Dari aspek ketenagaan Puskesmas ABCDE saat ini memiliki jumlah karyawan yang
relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
Berikut ini adalah tabel data karyawan Puskesmas ABCDE yang terbagi dalam berbagai
kompetensi dan jenjang pendidikan :
3
Tabel 4.
Data Ketenagaan Puskesmas ABCDE
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

1 Dokter 1 orang
2 Dokter gigi 2 orang
3 Dokter mahir jiwa 0 orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat 0 orang
5 Bidan 19 orang
- P2B 0 orang
- D3 Kebidanan 19 orang
6 Bidan di desa 11 orang
7 Perawat Kesehatan 20 orang
- SPK 0 orang
- D3 Keperawatan 19 orang
- S1 Keperawatan 1 orang
8 Perawat Gigi 0 orang
9 Perawat mahir jiwa 0 orang
10 Sanitarian/D3 Kesling 1 orang
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi 1 orang
12 Asisten Apoteker 1 orang
13 Analis kesehatan/D3 Analis Kesehatan 1 orang
14 Radiografer/ D3 Radiologi 1 orang
15 Fisioterapis/ D3 Fisoterapi 1 orang
16 Tenaga Administrasi, sopir, penjaga, dll. 19 orang
-Sarjana 2 orang
-Diploma 1 orang
-SMA 12 orang
-SMP 2 orang
-SD 2 orang
Sumber : Data Dasar Puskesmas ABCDE Tahun 2015
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas ABCDE adalah : Sebagai penggerak pembangunan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas ABCDE untuk mewujudkan masyarakat sehat yang mandiri
dan berkeadilan.
d. Misi Organisasi
4
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat,
termasuk swasta untuk tercapainya kemandirian masyarakat di bidang kesehatan.
dan berkeadilan.
kerja Puskesmas.
Puskesmas.
e. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi yang dipakai di Puskesmas ABCDE sebelum akreditasi mengacu
kepada Buku Standard Puskesmas Rawat Inap Provinsi Jawa Timur Tahun 2013 adalah
sebagai berikut :
5
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya akreditasi Puskesmas ABCDE telah
melakukan analisis struktur organisasi dengan mengacu kepada Permenkes Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat yang dilakukan pada tanggal 02
Januari 2018 dan ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas ABCDE
Nomor 188.4/ 003/ 405.09.21/ 2018, maka Struktur Organisasi Puskesmas ABCDE
adalah sebagai berikut :
6
Kepala Puskesmas
Penanggung Jawab Kepala Sub Bagian

Manajemen Mutu Tata Usaha
Bendahara Kepegawaian
dan Umum
Sistem Informasi
Rumah Tangga
Puskesmas
Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab
Essensial dan Perkesmas Pengembangan Kefarmasian dan Laboratorium Jaringan dan Jejaring
 Program Promosi Kesehatan dan UKS  Program Kesehatan Jiwa  Pelayanan Pemeriksaan Umum Pustu Tegalombo
- Promkes  Program Kesehatan Olah  Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Polindes ABCDE
- UKS Raga  Pelayanan KIA-KB Ponkesdes
 Program Kesling  Program Kesehatan  Pelayanan Gawat Darurat Somoroto
 Program KIA-KB Indera  Pelayanan Rawat Inap Ponkesdes
 Program Gizi  Program Kesehatan  Pelayanan Pojok Gizi Semanding
 Program Pencegahan dan Lansia  Pelayanan Persalinan Ponkesdes Tosanan
 Program Kesehatan Ponkesdes Carat
Pengendalian Penyakit (P2)  Pelayanan Kefarmasian
Ponkesdes
- P2 DBD - P2 Diare Tradisional  Pelayanan Laboratorium
- P2 TB - P2 Kusta Nongkodono
 Pelayanan Ambulans Ponkesdes Ciluk
- P2 Surveilans - P2 Imunisasi  Pelayanan Imunisasi
- P2 HIV AIDS Ponkesdes Maron
 Pelayanan Fisioterapi Ponkesdes Plosojenar
- P2 ISPA/ Pneumonia balita
 Pelayanan Kesehatan Lansia Ponkesdes Gabel
 Program Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas/ CHN)
7
f. Moto
Moto Puskesmas ABCDE adalah: “Melayani dengan Ikhlas dan Profesional“
g. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas ABCDE adalah:
1. Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik.
2. Ramah : Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat
dan rekan sekerja.
3. Inisiatif & Inovatif : Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide
kreatif serta memberi terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Malu : Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya.
5. Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar
pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung jawabkan.
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas ABCDE berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan
selalu melakukan perbaikan berkelanjutan meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif secara paripurna, transparan dan akuntabel yang mengutamakan
keselamatan dan kepuasan pelanggan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku, selalu :
1. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berwawasan dan menjalankan hidup
sehat
dan berkeadilan
kerja Puskesmas
Puskesmas
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan
terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai
berikut :
8
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar opersional
prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas ABCDE berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas ABCDE diselenggarakan secara profesional dan
aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas ABCDE terdiri atas 3 (tiga) kegiatan yaitu
Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM)
dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Penataan data kepegawaian antara lain DP3, Model C , STR dan SIK
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada minggu ke III bulan
Januari;
- Lokakaryamini tribulanan Linsek Sektor pertama dilakukan pada
minggu ke IV bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III setiap bulan
berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan pada 1 minggu sebelum Audit
dan 1 minggu setelah Audit;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan setiap triwulan;
9
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Juli dan Desember;
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu dan Polindes/
Ponkesdes oleh Kepala Puskesmas ABCDE dilakukan 1 (satu) bulan
sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes/ Ponkesdes dilakukan
setiap 2 (dua) minggu sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Anune terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program sesuai indikator SPM yang
dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali;
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
a. Promosi Kesehatan:
1. Refresing Kader
2. Pertemuan Desa Siaga
3. Pembinaan PHBS
4. Suvei Mawas Diri (SMD)
5. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
6. Penyuluhan Kelompok
b. Kesehatan Lingkungan:
1. Inspeksi Sarana AB/ AM
2. Inspeksi Tempat – Tempat Umum
3. Inspeksi TPM
4. Pemeriksaan Kualitas Air Minum (PDAM, SGL, PP dan DAM)
5. Pemicuan STBM
6. MONEV pemicuan
7. Implementasi Hygiene Sanitasi Pangan di Rumah Tangga
c. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana:
1. Pendataan sasaran (terpadu)
2. Pemantauan Bumil resiko tinggi
3. Kemitraan Bidan Dukun
4. Kunjungan Rumah PUS yg tidak ber KB/ Drop Out
5. Pertemuan Pembinaan PUS resiko tinggi
10
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7. Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas
8. Pemantauan Bayi resiko tinggi
d. Gizi:
1. Pelayanan Kesehatan Balita di Posyandu
2. Surveilance pelacakan Gizi Buruk
3. Demo PMT
4. Operasi Timbang
e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit:
1. P2 DBD
 Penyelidikan epidemiologi
 Penyuluhan DBD
2. P2 Diare
 Penyuluhan peningkatan pengetahuan tentang Penyakit Diare
 Pelacakan kasus Diare pada balita
3. P2 TB
 Sosialisasi TB ke Masyarakat
 Kontak Traching Pasien TB BTA (+) dan Anak
 Pelacakan TB Mangkir
4. P2 Kusta
 Screening kusta ke anak sekolah
 Kontak Intensif untuk penderita kusta setelah RFT
5. P2 ISPA/ Pneumonia Balita
 Sosialisasi tentang Pneumonia Balita pada bidan desa, kader & tokoh
masyarakat
6. P2 Imunisasi
 Pelaksanaan Imunisasi campak pada anak sekolah Kelas I
 Pelaksanaan Imunisasi DT/Td pada anak sekolah Kelas 1, 2, 3
 Rapat koordinasi internal/lintas program PIN & eradikasi polio
 Pelaksanaan PIN
 Sweeping PIN sasaran 0-59 bln yang tidak terimunisasi saat PIN
7. Surveilans
 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak menular kepada
masyarakat dan pemangku kepentingan
 Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko penyakit tidak menular di
Posbindu PTM
11
 Pelacakan kesehatan jamaah haji pasca kepulangan dr tanah suci
8. P2 HIV/ AIDS
 Sosialisasi HIV/AIDS pada masyarakat & atau komunitas peduli HIV
f. Keperawatan Kesehatan Masyarakat:
1. Pendataan Keluarga Rawan
2. Kunjungan Rumah Keluarga Rawan
g. Kesehatan Jiwa:
1. Sosialisasi dan penyuluhan KIE keswa dan napza
2. Kunjungan rumah bebas pasung & cegah bunuh diri
h. UKS, UKGS:
1. Pemantauan Kesehatan Apras
2. Penjaringan pada peserta didik baru (klas 1,7,10)
3. Pemeriksaan berkala peserta didik
i. Kesehatan Olah Raga:
1. Pembinaan Pelayanan kesehatan olah raga (pemeriksaan kebugaran
terhadap karyawan, anak sekolah atau calon jamaah haji)
j. Kesehatan Indera:
1. Screening pada pemeriksaan berkala peserta didik
k. Kesehatan Lansia:
1. Pendataan Pra Lansia dan Lansia
2. Pelayanan Lanjut usia di Posbindu/Posyandu lansia
l. Kesehatan Tradisional:
1. Pembinaan Pelayanan kesehatan tradisional
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum dilakukan di Poli Umum sesuai
jam kerja;
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dilakukan di Poli Gigi sesuai jam kerja;
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana dilakukan di
Poli KIA-KB sesuai jam kerja;
d. Pelayanan Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap hari;
e. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
f. Pelayanan Persalinan dilakukan bersama dengan Rawat Inap 24 jam setiap
hari;
g. Pelayanan Gizi Masyarakat dilakukan di Pojok Gizi sesuai jam kerja;
h. Pelayanan Kefarmasian dilakukan di Gudang Obat dan Kamar Obat sesuai
jam kerja;
12
i. Pelayanan Laboratorium dilakukan sesuai jam kerja;
j. Pelayanan Ambulans dilakukan 24 jam setiap hari;
k. Pelayanan Imunisasi dilakukan di Poli Imunisasi sesuai jam kerja;
l. Pelayanan Fisioterapi dilakukan di Poli Fisioterapi sesuai jam kerja;
m. Pelayanan Kesehatan Lansia dilakukan di Poli Lansia sesuai jam kerja.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, Puskesmas
ABCDE, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/
pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Administrasi Manajemen, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
13
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas ABCDE merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
2) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3) Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan
4) Kep.Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008 tentang Standart
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Anune Nomor :
188.4/284/405.09/2015 tentang Penetapan Puskesmas yang akan diakreditasi
Tahun 2018.
b. Puskesmas ABCDE menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas ABCDE, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut di dalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
14
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
ABCDE.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas ABCDEdalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya
kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawabpersonil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan
prosesperbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan
pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkanpekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas ABCDE.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
2) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3) Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan
4) Kep.Menkes RI Nomor: 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008 tentang Standart
15
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Anune Nomor :
188.4/284/405.09/2015 tentang Penetapan Puskesmas yang akan diakreditasi
Tahun 2018.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk/ layanan tertentu;
3) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
4) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
6) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
7) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
8) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
9) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
10) Indikator Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian
layanan;
11) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
12) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
16
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas ABCDE menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem mutu
sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya
pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses
maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan
Puskesmas ABCDE.
Manajemen memantau/ mengukur/ menganalisa setiap proses/ kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem managemen mutu menerapkan
prinsip manajemen: PDCA (Plan – Do – Check – Action) dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA adalah proses berkesinambuangan
yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan
perbaikan yang berkelanjutan.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas ABCDE melaksanakan pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu
terhadap kebijakan mutu, indikator mutu, dokumen-dokumen lain yang
disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan
untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian
proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas ABCDE Kabupaten Anune menetapkan dan memelihara Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman
dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan
Puskesmas ABCDE serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
17
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1) Dokumen Internal merupakan dokumen yang diperlukan sebagai regulasi maupun
rekaman proses penyelenggaraan sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat. Dimana dokumen tersebut meliputi :
a. Dokumen Regulasi
1. Kebijakan/ Keputusan Kepala Puskesmas (SK);
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Renstra);
3. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK); dan
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
4. Pedoman/ Panduan;
5. Standar Operasional Prosedur (SOP);
6. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
b. Dokumen Rekaman
1. Laporan Hasil Kegiatan (LHK),
2. Dokumen monitoring dan evaluasi
3. Perangkat rapat/ pertemuan yang meliputi :
a) Undangan
b) Daftar hadir
c) Notulensi
d) Dokumentasi kegiatan/ foto
2) Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang digunakan sebagai acuan/ referensi di

dalam penyusunan dokumen internal Puskesmas, yaitu meliputi :
a. Peraturan perundang-undangan;
b. Buku Referensi;
c. Buku Pedoman;
d. Panduan/ petunjuk teknis;
e. Dll.
3) Penomoran/ Pengkodean Dokumen

a. Singkatan untuk Penulisan Kode Dokumen
1. Keputusan, disingkat : SK
2. Manual Mutu, disingkat : MM
3. Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat : KAK
18
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP
5. Daftar Tilik, disingkat : DT
6. Surat Perjanjian Kerjasama, disingkat : MOU
b. Surat Keputusan : Penomoran/ pengkodean Surat Keputusan Kepala Puskesmas
mengacu kepada Peraturan Bupati No. 6 Tahun 2011, yaitu : 188.4/ Nomor Urut/
Kode Puskesmas/ Tahun
c. Standar Operasional Prosedur (SOP): Penomoran/ pengkodean dokumen Standar
Operasional Prosedur (SOP) dengan menggunakan struktur penulisan : Nomor
Urut/ Kelompok-Jenis/ Tahun. Sedangkan rincian struktur penulisan nomor/ kode
dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut :
PENOMORAN/
NO KELOMPOK/ JENIS
PENGKODEAN
A Administrasi Manajemen
1. Manajemen Operasional NO/ADMEN-OPR/THN
2. Manajemen Sumber Daya
a. Sumber Daya Manusia NO/ADMEN-SDM/THN
b. Lingkungan dan Peralatan NO/ADMEN-SARPRAS/THN
c. Keuangan NO/ADMEN-KEU/THN
d. Mutu NO/ADMEN-MT/THN
3. Manajemen Klinis NO/ADMEN-KLINIS/THN
B Program (UKM)
1. Promosi Kesehatan (Promkes) NO/UKM-PROMKES/THN
2. Kesehatan Lingkungan (Kesling) NO/UKM-KL/THN
3. Kesehatan Ibu dan Anak/ Keluarga Berencana NO/UKM-KIA_KB/THN
(KIA_KB)
4. Perbaikan Gizi Masyarakat (Gizi) NO/UKM-GIZI/THN
5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit NO/UKM-P2/THN
(P2)
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat (CHN) NO/UKM-CHN/THN
7. Kesehatan Jiwa (Jiwa) NO/UKM-JIWA/THN
8. Kesehatan Sekolah (UKS, UKGS) NO/UKM-UKS/THN
9. Kesehatan Olah Raga (OR) NO/UKM-OR/THN
10. Kesehatan Indera (Indera) NO/UKM-INDERA/THN
11. Kesehatan (Lansia) NO/UKM-LS/THN
12. Kesehatan Tradisional (Batra) NO/UKM-BATRA/THN
C Pelayanan (UKP)
19
1. Loket Pendaftaran NO/UKP-LKT/THN
2. Loket Pembayaran NO/UKP-KSR/THN
3. Poli Umum (Umum) NO/UKP-PU/THN
4. Poli Gigi NO/UKP-GIGI/THN
5. Poli KIA/ KB NO/UKP-KIA_KB/THN
6. Unit Gawat Darurat (UGD) NO/UKP-UGD/THN
7. Rawat Inap (RI) NO/UKP-RI/THN
8. Pojok Gizi NO/UKP-GIZI/THN
9. Persalinan NO/UKP-PIB/THN
10. Pelayanan Kefarmasian NO/UKP-OBAT/THN
11. Pelayanan Laboratorium NO/UKP-LAB/THN
12. Pelayanan Ambulans NO/UKP-AMB/THN
13. Poli Imunisasi NO/UKP-IMN/THN
14. Poli Fisioterapi NO/UKP-FIS/THN
15. Poli Lansia NO/UKP-LS/THN
4) Proses Pengendalian Dokumen di Puskesmas

b. Dokumen induk ( asli dan disahkan oleh Kepala Puskesmas)
c. Dokumen terkendali (dokumen yang didistribusikan ke sekretaris/ unit pelaksana
dan diberi stempel “TERKENDALI”
d. Dokumen tidak terkendali (dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal/ atas permintaan pihak di luar Puskesmas ABCDE dan tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan diberi stempel
“TIDAK TERKENDALI”
e. Dokumen Kadaluwarsa (dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku dan diberi
stempel “KADALUWARSA”.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Masa simpan dokumen rekam medis di sarana merupakan tanggal terakhir pasien
mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10
(sepuluh) tahun.
2. Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan
mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen;
3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep dibedakan dengan warna :
a. Putih : untuk resep yang diterima oleh pasien umum,
b. Kuning : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS.
20
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas ABCDE bertanggung jawab untuk
menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen
Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas ABCDE
dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, indikator mutu,
penunjukan Penanggungjawab Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait,
peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas ABCDE dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas ABCDE melakukan peninjauan atas kemampuannya dalam memenuhi
persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus dapat memastikan
bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum
proses berjalan.
Puskesmas ABCDE berupaya memberikan kepuasan kepada pelanggan puskesmas
dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan
pelanggan Puskesmas ABCDE.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan komitmen
terhadap mutu pada Puskesmas ABCDE. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan
mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara di seluruh tingkatan organisasi.
Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada
kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama INDIKATOR MUTU
diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) di tempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi Puskesmas ABCDE.
21
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/ MUTU
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas ABCDE Kabupaten Anune menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan
ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi
persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan
mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses
organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem
Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yangdilaksanakan.
b. Indikator Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator mutu. indikator
mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan
yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan
klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas ABCDE serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Anune, yang diuraikan sebagai berikut;
1. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
NO JENIS UKM KRITERI INDIKATOR TARGET

A
1 PROMKES Input Ketersediaan tenaga promosi Sesuai PMK

kesehatan 75/2014
Proses Pelaksanaan kegiatan ≥ 90%

penyuluhan kesehatan di luar
gedung sesuai rencana
Pengkajian PHBS pada tatanan ≥ 90%

Rumah tangga sesuai SOP
Output Pengkajian Perilaku Hidup Bersih

dan Sehat pada Tatanan Rumah
Tangga
22
a. Rumah Tangga dikaji 20%
Outcome Kepuasan sasaran UKM Skor : 62,51-

81,25
2 KESLING Input Ketersediaan tenaga sanitarian
Proses Pelaksanaan pembinaan ke TPM ≥ 90%

sesuai jadwal perencanaan
Pelaksanaan inspeksi sanitasi ≥ 90%

TPM sesuai standar/SOP
Pelaksanaan pemicuan jamban ≥ 90%

sesuai jadwal
Pelaksanaan pemicuan jamban ≥ 90%

sesuai standar/SOP
Pelaksanaan pengawasan SAB sesuai ≥ 90%

dengan SOP
Output Pengawasan Sarana Air Bersih 90%

(SAB)
Sarana Air Bersih yang 82%

memenuhi syarat kesehatan
Tempat Pengelolaan Makanan 77%

(TPM) yang memenuhi syarat
kesehatan
Jumlah rumah yang memenuhi 88%

syarat kesehatan
Tempat-tempat umum yang 86%

memenuhi syarat kesehatan
Jumlah Desa/Kelurahan yang 75%

sudah ODF (Open Defecation
Free)

81,25
3 KIA Input Ketersediaan tenaga bidan di ≥ 100%

semua wilayah kerja Puskesmas
ABCDE
Ketersediaan tenaga bidan di Sesuai PMK

Puskesmas 75/2014
23
SDM bidan yang sudah terlatih ≥ 100 %
APN
Ketersediaan sarana dan ≥ 100%

prasarana pertolongan persalinan
Proses Pelayanan pertolongan ≥ 90%

persalinan sesuai SOP
Pelayanan pemeriksaan Ibu hamil ≥ 90%

sesuai standart 10 T
Pelayanan nifas sesuai SOP ≥ 90%
Pelayanan neonatal sesuai SOP ≥ 90%
Pelayanan kesehatan anak balita ≥ 90%

sesuai SOP
Pelayanan kesehatan anak ≥ 90%

prasekolah sesuai SOP
Pelaksanaan pelayanan ≥ 90%

kesehatan anak balita di
posyandu sesuai jadwal
Pelayanan KB Aktif sesuai ≥ 90%

standart
Outcome Pelayanan Kesehatan bagi Bumil 88%

sesuai standard, untuk kunjungan
lengkap (K4)
Pelayanan persalinan oleh 95%

tenaga kesehatan yang
berkompeten
Pelayanan Nifas Lengkap sesuai 95%

standar
Pelayanan Maternal 80%

Risti/komplikasi yang ditangani
Pelayanan Neonatal sesuai 95%

standar (KN lengkap)
Pelayanan kesehatan anak Balita 83%
KB aktif (contraceptive 75%

prevalence rate/CPR)
24
Outcome Kepuasan Sasaran UKM Skor : 62,51-
81,25
Input Ketersediaan tenaga gizi di

4 GIZI Puskesmas
Proses Pelaksanaan Penimbangan ≥ 90%

sesuai satandart/SOP
Pelaksanaan Promkes tentang ≥ 90%

posyandu (jadwal)
Output Balita naik berat badannya (N/D) 60%
Persentase Balita yang ditimbang 77%

berat badannya

81,25
Input Ketersediaan pemegang program

5 TB TB di Puskesmas
Ketersediaan sarana dan

prasarana pemeriksaan BTA
Ketersediaan tenaga Analis

Kesehatan di Puskesmas
Proses Penemuan suspect penderita TB ≥ 90%

sesuai SOP
Penderita suspect TB yang

ditangani
Output Penemuan suspect penderita TB 100%
Proporsi Pasien TB Paru BTA 10%

Positif diantara suspek TB
Angka keberhasilan pengobatan 90%

pasien baru BTA positif

81,25
Input Ketersediaan tenaga pemegang

6 HIV program HIV
Ketersediaan sarana dan

prasarana untuk tes HIV
25
Proses Penderita TB yang di test 100%
HIV/ditangani
Bumil yang di test HIV/ditangani 100%
Pelayanan test HIV sesuai SOP ≥ 90%
Output Pasien TB yang ditest HIV 100%
Ibu hamil yang di test HIV 100%
Outcome Kepuasan sasaran Skor : 62,51-

81,25
Input Ketersediaan petugas ISPA di

7 ISPA/ PNEMONIA Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Penemuan penderita pnemonia ≥90%

balita sesuai dengan standart/
SOP
Penanganan penderita pnemonia ≥90%

balita sesuai SOP
Output Cakupan penemuan penderita 100%

Pnemonia balita

81,25
Input Ketersediaan petugas Kusta di

8 KUSTA Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pemeriksaan penderita MB ≥90%

sesuai standar/SOP
Ketersediaan sarana/prasarana ≥90%

dalam pemeriksaan
Output RFT Rate penderita MB 90%
Outcome Kepuasan sasaran UKM
Input Ketersediaan petugas Imunisasi

9 IMUNISASI di Puskesmas
SOP sudah tersedia
26
Proses Pelayanan Imunisasi sesuai ≥90%
dengan SOP
Output Imunisasi KAP = Boster BATITA 91.50%
UCI Desa 90%
Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 95%

45 tahun)
Imunisasi T2 plus bumil (15-49 95%

tahun)
Outcome Kepuasan sasaran Skor : 62,51-

81,25
Input Ketersediaan Petugas/pemegang

10 UKS UKS di Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan UKS ≥90%

sesuai SOP
Output Jumlah Murid yang dilakukan 100%

penjaringan kesehatannya
Jumlah kader yang dilatih tentang 10%

kesehatan
Outcome Kepuasan Sasaran Skor : 62,51-

81,25
11 Input Ketersediaan petugas Kesehatan

KESEHATAN JIWA Jiwa di Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan Kesehatan ≥90%

Jiwa sesuai dengan SOP
Output Cakupan Bebas Pasung 80%
Cakupan Pelayanan Kesehatan 40%

Jiwa Masyarakat
Penanganan kasus kesehatan 20%

jiwa, melalui rujukan ke
RS/spesialis
Outcome Kepuasan Sasaran UKM Skor : 62,51-
27
81,25
12 KESEHATAN Input Ketersediaan petugas Kesehatan

OLAHRAGA Olahraga di Puskesmas
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan Kesehatan ≥90%

Olahraga sesuai dengan SOP
Output Pemeriksaan kesegaran jasmani 60%

anak sekolah
Kepuasan sasaran Skor : 62,51-

Outcome 81,25
13 PENCEGAHAN Input Ketersediaan petugas Gigi

DAN
PENANGGULANG
AN PENYAKIT
GIGI
SOP sudah tersedia
Proses Pelaksanaan kegiatan sesuai ≥90%

dengan SOP
Pembinaan kesehatan gigi di 35%

Output Posyandu

Outcome 81,25
14 PERKESMAS Input Ketersediaan petugas Perkesmas
SOP sudah tersedia
Pelaksanaan kegiatan sesuai ≥90%

Proses SOP
Kegiatan asuhan keperawatan 70%

Output pada keluarga rawan

Outcome 81,25
15 PEMBERDAYAAN Input Ketersediaan petugas PHBS di

MASYARAKAT Puskesmas
DALAM PHBS
SOP sudah tersedia
28
Pelaksanaan kegiatan sesuai ≥90%
Proses dengan SOP
Output Tatanan tempat kerja yang dikaji 60%

(Tempat Kerja Klasifikasi IV)
Tatanan pondok pesantren yang 70%

dikaji (Pondok Pesantren
Klasifikasi IV)
Kepuasan Sasaran UKM Skor : 62,51-

Outcome 81,25
2. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan
INDIKATOR
JENIS
NO STANDAR FREKUENSI
PELAYANAN
JENIS URAIAN
1 Pelayanan Petugas Loket dan

Loket Rekam Medis minimal
Input 100% 1 tahun sekali
pendaftaran berijazah SMA atau
sederajat
Perhitungan
Pengembalian Buku
setiap hari,
rekam medik setiap hari
Proses 85% Evaluasi
dari unit ke loket
dilakukan tiap
pendaftaran
bulan
Perhitungan
setiap hari,
Output Ketersediaan buku 85% Evaluasi
rekam medik di ruang dilakukan tiap
penyimpanan bulan
Perhitungan
tiap bulan,
Outcome Kepuasan pelanggan
Skor : 62,51 Evaluasi tiap 3
- 81,25 bulan
2 Pelayanan Input 100 %

Pemeriksaan dokter atau
Umum Pemberi pelayanan paramedis 1 tahun sekali
dengan
SIP/SIK
29
Proses 1 bulan sekali,
Pengisian rekam medik
Evaluasi 3
sesuai SOAP
100% bulan sekali
Output Kelengkapan pengisian 1 bulan sekali,

rekam medis sesuai Evaluasi 3
SOAP bulan sekali
1 bulan sekali,
Kepuasan pasien Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome - 81,25 bulan sekali
3 Pelayanan Input 100 %

Kesehatan dokter gigi
Gigi dan atau
Mulut Pemberi pelayanan perawat gigi 1 tahun sekali
dengan
pendelegasi
an
Proses Penambalan gigi tetap

sesuai indikasi dengan
1 bulan sekali
diagnosa karies
dentin(k02.1 dan k02.0) 75%
Output Terapi sesuai dengan Perhitungan

diagnosa 75% setiap hari
1 bulan sekali,
Skor : 62,51 Evaluasi 3
Outcome Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
4 Pelayanan Input Pemberi pelayanan KIA- 100 %

KIA-KB KB dokter
umum atau 1 tahun sekali
bidan
terlatih
Proses Pemeriksaan Pasien 50%

ANC pada kunjungan
1 bulan sekali
pertama sesuai standar
10 T
Output 1 bulan sekali,

Pengisian rekam medik Evaluasi 3
sesuai SOAP 100% bulan sekali
30
Outcome 1 bulan sekali,
Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
5 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100%

Gawat kegawat-daruratan medis dan
Darurat bersertifikat paramedis
1 tahun sekali
(ATLS/BTLS/ACLS/PPG memiliki
D/ GELS) yang masih SIP/SIK
berlaku
Proses Kelengkapan Pengisian 100%

Inform Concent pada
1 bulan sekali
pasien dengan tindakan
medis
Output Pengisian rekam medik 100% dan

sesuai SOAP disimpan
Evaluasi
bersama
dilakukan tiap
rekam
3 bulan
medik
pasien

6 Pelayanan 100%
Gizi medis dan
Input Pemberi pelayanan paramedis 1 tahun sekali
memiliki
SIP/Sik
Pengisian rekam medik

lengkap pada Poin
Proses Tersedia 1 bulan sekali
O(Objektif), dan
P(Plannng)
Kesesuaian pelayanan
Output 100% 1 bulan sekali
Gizi
1 bulan sekali,
Skor : 62,51
Outcome Kepuasan pelanggan Evaluasi 3
- 81,25
bulan sekali
7 Persalinan 100%
Normal Pemberi pelayanan dokter
Input 1 tahun sekali
persalinan normal umum atau
bidan
31
terlatih
Pertolongan persalinan
Proses di KBS dengan 58 100% 1 bulan sekali
langkah
Output Pelayanan sesuai SOP 100% 1 bulan sekali
1 bulan sekali,
Skor : 62,51
Outcome Kepuasan pasien Evaluasi 3
- 81,25
bulan sekali
8 Pelayanan Input Dokter penanggung Ada,

Rawat Inap jawab pasien rawat inap kompetensi
1 tahun sekali
memenuhi
standar
Proses Kejadian pulang sebelum <5%

1 bulan sekali
dinyatakan sembuh*
Output Kelengkapan pengisian

1 bulan sekali
rekam medik rawat inap 100%

9 Pelayanan Input Pemberi pelayanan Sesuai

1 tahun sekali
Farmasi/ farmasi standar
Obat
Proses Kesesuaian peresepan
dengan ketersediaan 85% 1 bulan sekali
obat
Output Ada dan lengkap LPLPO 85% 1 bulan sekali
1 bulan sekali,
Outcome Kepuasan pelanggan - 81,25 bulan sekali
10 Pelayanan Sesuai
1 tahun sekali
Laboratorium Input Tenaga laborat standar
Sederhana
Proses Ketepatan pemberian 100%
hasil pemeriksan
1 bulan sekali
laboratorium kepada
pasien
Output Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian hasil 1 bulan sekali
pemeriksaan
32
laboratorium
1 bulan sekali,
Outcome Kepuasan pelanggan - 81,25 bulan sekali
11 Pelayanan Input Penyedia pelayanan Sesuai

Ambulance ambulance jenazah standar
1 tahun sekali
Jenazah
Proses Fungsi ambulance Sesuai

1 bulan sekali
sesuai standar
Output Kesesuaian fungsi Sesuai

1 bulan sekali
ambulan standar
1 bulan sekali,
Outcome Kepuasan pelanggan 1 - 81,25 bulan sekali
12 Pelayanan Input
Kasir Ketersediaan pelayanan 1 tahun sekali
kasir 1 pintu Tersedia
Proses Kesesuaian pembayaran 100%

1 bulan sekali
dengan perda
Output Kesesuaian jumlah 100%

laporan tindakan harian
1 bulan sekali
dengan jumlah
penerimaan
Outcome Kepuasan pelanggan Skor : 62,5 1 bulan sekali,

1 - 81,25 Evaluasi 3
bulan sekali
13 Fisioterapi Input Pemberi pelayanan Tenaga

fisioterapi
1 tahun sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Penatalaksanaan 100% tanpa

fisioterapi dengan alat combusio 1 bulan sekali
pemanas
Output Kesesuaian pemberian 100%

1 bulan sekali
terapi dengan diagnosa
33
- 81,25 Evaluasi 3
bulan sekali
14 Pelayanan Input Pemberi pelayanan Tenaga

Imunisasi Medis
/Paramedis 1 tahun sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Kejadian KIPI pasca 100% tanpa

1 bulan sekali
imunisasi campak KIPI
Output Prosedur sesuai SOP 100% 1 bulan sekali

- 81,25 Evaluasi 3
bulan sekali
15 Pelayanan Input Pemberi pelayanan 100 %

Poli Lansia dokter atau
paramedis 1 tahun sekali
dengan
SIP/SIK
Proses Pengisian rekam medik

1 bulan sekali
sesuai SOAP 100%
Output Kelengkapan isi rekam

1 bulan sekali
medik dengan benar 100%
1 bulan sekali,
Outcome Kepuasan pasien - 81,25 bulan sekali
3. Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen Puskesmas
JENIS
NO JENIS URAIAN STANDAR
PELAYANAN
1 Keuangan Input Buku kas bantu bendahara 100%

penerimaan rapi tercatat
Proses Kesesuaian setoran pasien 100%

dengan retribusi di tiap pelayanan
34
Output Adanya pengecekan setiap 3 100%
bulan oleh bendahara penerima
ke masing - masing unit layanan
Outcome Pelaporan Pendapatan ke Dinas 100%

Kesehatan maksimal tanggal 5
setiap bulannya
3 Sarana Prasarana Input Ada kartu inventaris barang di 100%

setiap ruangan
Proses Ada updating daftar inventaris 100%
Output Ada program pemeliharaan 100%

sarana dan prasarana
Outcome 1. Pengadaan barang sesuai 100%

dengan jadwal dan kebutuhan
2. Pemeliharaan alat sesuai 100%
dengan jadwal
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas ABCDE harus didukung oleh tata kelola dan
sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Penanggung Jawab Manajemen Mutu
1. Memastikan terselenggaranya sistem manajemen mutu di Puskesmas;
2. Mengkoordinir perencanaan sistem manajemen mutu di Puskesmas;
3. Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara berkesinambungan yang meliputi:
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen;
b. Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen untuk
ditindaklanjuti;
c. Memberikan evaluasi terhadap tindaklanjut yang sudah dilakukan;
4. Melakukan evaluasi dan membuat laporan terhadap penyelenggaraan
program perbaikan mutu Puskesmas;
35
2) Sekretaris Manajemen Mutu
a. Memperlancar tugas penanggung jawab manajemen mutu.
b. Mengelola input dari masyarakat.
c. Melakukan tugas kesekretariatan :
1) Melakukan pengendalian dokumen dan daftar rekaman di Puskesmas;
2) Mengelola Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan
(PTKP);
3) Memberikan informasi terkait penarikan dan pemusnahan dokumen
kadaluwarsa
d. Mempertanggungjawabkan tugasnya kepada penanggung jawab manajemen
mutu
3) Tim Audit Internal
a. Menyusun rencana audit yang meliputi : sasaran (unit/ bagian yang akan
diaudit), metode audit, rencana kerja, dan jadwal pelaksanaan audit;
b. Melakukan audit (pemeriksaan) secara obyektif ke unit kerja dimaksud,
mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang
digunakan, melakukan wawancara dan pengamatan kepada staf/ karyawan
untuk pembuktian/ verifikasi;
c. Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya
4) Tim Mutu Admen

a. Melaksanaan Pengelolaan Mutu Admen yang meliputi:
1) Perencanaan kajian Mutu Admen;
2) Melaksanakan kajian Mutu Admen;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu Admen;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian Mutu Admen;
5) Menyusun laporan hasil kajian Mutu Admen.
b. Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat bersama-sama sekretaris
manajemen mutu.
c. Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut kegiatan/ pelayanan yang
dikoordinir Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
d. Melakukan analisa dan evaluasi serta membuat laporan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas.
36
5) Tim Manajemen Resiko Admen
Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko admen yang meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian manajemen
resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.
6) Tim Mutu UKM

a. Melaksanaan Pengelolaan Mutu UKM yang meliputi:
1) perencanaan kajian Mutu UKM;
2) Melaksanakan kajian Mutu UKM;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu UKM;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian Mutu UKM;
5) Menyusun laporan hasil kajian Mutu UKM.
manajemen mutu.
dikoordinir penanggung jawab UKM.
Kinerja Puskesmas.
7) Tim Manajemen Resiko UKM

Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKM yang meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam rangka
resiko;
37
8) Tim Mutu Klinis & Keselamatan Pasien
a. Melaksanaan Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) terkait UKP yang meliputi:
1) Perencanaan kajian PMKP;
2) Melaksanakan kajian PMKP;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian PMKP;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian PMKP;
5) Menyusun laporan hasil kajian PMKP.
manajemen mutu.
dikoordinir penanggung jawab UKP.
Kinerja Puskesmas.
9) Tim Manajemen Resiko Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKP yang meliputi :
1) perencanaan kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam rangka
resiko;
38
b. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu Puskesmas ABCDE.
KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU TIM AUDIT INTERNAL
SEKRETARIS MANAJEMEN
MUTU
TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU KLINIS&KESELAMATAN

PASIEN
TIM MANAJEMEN TIM MANAJEMEN TIM MANAJEMEN RESIKO

KLINIS&KESELAMATAN PASIEN
RESIKO ADMEN RESIKO UKM
F. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas ABCDE menunjuk 1 (satu) orang penanggung jawab Manajemen
Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1. Memastikan terselenggaranya sistem manajemen mutu di Puskesmas;
2. Mengkoordinir perencanaan sistem manajemen mutu di Puskesmas;
3. Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara berkesinambungan yang meliputi:
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen;
b. Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen untuk
ditindaklanjuti;
c. Memberikan evaluasi terhadap tindaklanjut yang sudah dilakukan;
4. Melakukan evaluasi dan membuat laporan terhadap penyelenggaraan
program perbaikan mutu Puskesmas;
39
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas ABCDE dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan dan
kinerja yang telah ditetapkan dalam INDIKATOR MUTU dilakukan melalui media
komunikasi internal yang dapat berupa pertemuan, papan pengumuman, wa group,
serta alat komunikasi lainnya. Komunikasi Internal yang berupa pertemuan sesuai
jadwal sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap senin
2. Pertemuan bidan koordinator Setiap senin
dan bidan desa minggu ke II
3. Lokakarya mini bulanan Minggu ke III
tiap bulan
4. Lokakarya mini tribulanan Minggu ke IV
tiap tribulan
5. Pertemuan Tim Audit Internal 1 Minggu
sebelum audit
dan 1 minggu
setelah audit
6. Pertemuan Tim Manajemen Minggu ke I
Risiko tiap tribulan
7. Pertemuan Tim Manajemen Minggu ke II
Mutu tiap tribulan
8. Rapat Tinjauan Manajemen Setiap bulan
(RTM) Juli dan
Desember
40
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas ABCDE memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan
peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan
melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam
1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan
efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu
dan INDIKATOR MUTU di Puskesmas ABCDE.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas ABCDE berisi informasi antara
lain mengenai ;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal;
3. Hasil penilaian indikator mutu;
4. Temuan manajemen risiko/ peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/ upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan/
penyelenggaraan kegiatan.
C. KELUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian INDIKATOR MUTU;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terusmenerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas ABCDE, insfrastruktur
dan proses-prosesnya;
41
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuranindikator
dari proses pelayanan Puskesmas ABCDE;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas ABCDE dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadapresiko
yang telah teridentifikasi.
42
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas ABCDE berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi
baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan
audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai,
sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara
efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Penanggungjawab Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan.
Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk
menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas ABCDE menetapkan
suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai
dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa
mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas ABCDE selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan
pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas ABCDE menetapkan
dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan
pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang
mempengaruhi mutu.
43
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas ABCDE menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang UGD dan rawat inap
3) Tempat Kendaraan/ Ambulans
4) Pustu dan Ponkesdes/ Polindes
5) Rumah Dinas
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) Peralatan medis
2) Peralatan non medis
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Kamar kecil/ WC
2) Tempat parkir
3) Kantin
4) Mushola
D. LINGKUNGAN KERJA
Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan.
Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan keamanan dilakukan oleh penjaga malam setiap pukul 20.00-08.00
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 07.00 s/d
09.00 WIB.
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap fungsi alat baik medis dan non medis.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik.
44
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
masing – masing penanggungjawab program dan pelayanan.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan atau kegiatan dari
pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa,
Survey Kebutuhan Masyarakat, umpan balik masyarakat, dan penggalian
informasi pada saat lintas sektor.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggungjawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan.
2) Penanggungjawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas ABCDE menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk
komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
45
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan rutin;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survey/ kuisioner.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing – masing program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasarkan SOP dan di monitor oleh koordinator program dan koordinator
UKM.
4) Tiap penanggungjawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan menenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggungjawab program.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap - tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan dan diberikan identifikasi serta dapat ditelusur
secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian
yang tidak diinginkan.
46
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak :
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan program yang
akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan program di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan program yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan program terhadap
masyarakat.
Kewajiban :
1) Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
program kesehatan di masyarakat;
2) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap program pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan program;
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik sasaran program adalah barang – barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati – hati untuk
mencegah hal – hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan pengguna, penyimpanan, pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang – barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register UKS,
lembar penilaian hasil screening dan pemeriksaan berkala.
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

1) Menentukan masalah/ kesenjangan yang terjadi di masyarakat.
47
2) Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata.
3) Melakukan wawancara.
4) Meneliti lingkungan kejadian.
5) Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kerjadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem mutu
 Melakukan perbaikan secara terus – menerus
 Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM
dan PKP
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan:
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas
harus dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan sasaran/
survey umpan balik pelanggan.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi.
2) Audit Internal:
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
48
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan 2 tahun sekali .
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan
harus menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai

1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
49
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan /
penanggungjawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
50
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai berikut :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing – masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
tercapai.
4) Memelihara atau memperhatikan sistem manajemen mutu pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem manajemen mutu.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Puksesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat.
51
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan.
5) Membahas masukan/ usul / saran / keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses Pengadaan
Adanya permintaan dari pelayanan klinis kemudian diusulkan ke pengurus
barang dan diverifikasi oleh pengurus barang, setelah itu dilakukan pembelian
secara langsung.
b. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas ABCDE dilakukan secara langsung dan di
bawah pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Anune. Pembelian yang
dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD
maupun dana dari BPJS. Untuk pembelian obat yang didanai APBD dilakukan
oleh Dinas Kesehatan, puskesmas hanya mengajukan permintaan. Bila tidak ada
persediaan obat di Dinas Kesehatan sedangkan obat sangat dibutuhkan maka
dilakukan pembelian dengan menggunakan dana Puskesmas sesuai
perencanaan dengan meminta rekomendasi Dinas Kesehatan. Setelah
mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan
Kabupaten baru puskesmas melakukan pembelian.
c. Verifikasi Barang yang Dibeli
Puskesmas ABCDE belum memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP), maka yang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas adalah pengurus barang/ bendahara barang,
melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/ jasa sesuai dengan
ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/ jasa setelah melalui pemeriksaan,
membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan dan
kemudian dilakukan penyimpanan barang.
52
d. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas ABCDE tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/ pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena
pembelian yang dilakukan hanya skala kecil diatas 5 juta sampai 50 juta dengan
persyaratan adanya kuitansi dari rekanan bermaterai cukup, nota, surat
permintaan penawaran dari pejabat/ panitia pengadaan, surat penawaran dari
rekanan dan undangan negosiasi harga, berita acara negosiasi harga, surat
pesanan PPTK/ PA/ KPA kepada rekanan berdasarkan harga negosiasi, surat
perjanjian kerja/ SPK ditandatangani oleh PA/ KPA, berita acara penyelesaian
pekerjaan jasa oleh panitia pemeriksa (pengecualian pengadaan makanan dan
minuman dan sejenisnya tidak perlu berita acara tetapi cukup dilengkapi daftar
hadir atau data pendukung lainnya), faktur pajak, SSP PPN dan PPh 23,
membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum pengeluaran,
buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja, buku pembantu pajak,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat pertanggungjawaban
belanja fungsional.
Kerjasama dengan Pihak ketiga adalah sebatas surat perjanjian kesanggupan
untuk bekerjasama dalam pengadaan barang.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
53
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas ABCDE menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan
klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati
Hak Pasien:
1) Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi,
dan mendapatkan pelayanan medis
2) Hak untuk memperoleh informasi/ penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap dirinya.
3) Hak memilih dokter/ dokter gigi yang merawat dan meminta pendapat
dokter/ dokter gigi lain
4) Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang dimiliki
5) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
6) Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
setelah memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
7) Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan
8) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan, atas pelayanan Puskesmas
9) Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
menganggu ketertiban & ketenangan umum/ pasien lainnya
10) Hak atas kandungan rekam medis miliknya
54
11) Hak didampingi keluarga (dalam keadaan kritis)
Kewajiban Pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter/ dokter gigi yang merawat
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter/ dokter gigi dan perawat dalam
pengobatannya
3) Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata-tertib yang berlaku di
Puskesmas
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
Perda yang berlaku
5) Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang
telah dibuatnya
6) Menghormati kerahasiaan dari Dokter yang mengobatinya.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/
Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian Indikator Mutu Klinis
1) Dalam penilaian indikator mutu pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat
diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable
dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator mutu pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dan ditindak lanjuti.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
55
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi efektif
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
5) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit
Puskesmas ABCDE harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di setiap unit Puskesmas ABCDE,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak/
akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
3) Laporan Insiden dibuat grading risiko untuk menentukan bentuk investigasi
dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
ABCDE, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
ABCDE, waktu maksimal 45 hari.
4) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
56
5) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
6) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk/
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas;
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Penerapan manajemen risiko

a. Manajemen risko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil).
b. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
c. Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan.
d. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh.
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum
1) Semua poli/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk membuktikan
kesesuaian pelayanan, memastikan kesesuaian sistem mutu, melakukan
perbaikan secara terus - menerus dan memastikan tercapainya
INDIKATOR MUTU.
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
57
1) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan
pelanggan/ survey umpan balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setahun sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
h) Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemanfaatan dan Pengukuran Proses Kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
58
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
e) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
f) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
g) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
h) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
5) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
a) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisa Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
59
e) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus - menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen.
8) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
60
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas ABCDE memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang
berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian indikator mutu Puskesmas ABCDE maksimal
disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Penanggungjawab Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas ABCDE;
2. Laporan Pencapaian Indikator Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter indikator mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian indikator mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian indikator Mutu dengan angka-angka;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian indikator mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target
waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam SOP Penyusunan
Indikator Mutu dan Penilaiannya.
61
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk
tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas ABCDE telah memiliki Manual Mutu
yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu
yang memuat juga indikator mutu yang harus dicapai.
62
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
2) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
3) Struktur Organisasi Puskesmas ABCDE
4) Surat Keputusan tentang Penerapan Manajemen Mutu
5) Indikator Mutu
6) Alur Pelayanan Puskesmas
63

Manual Mutu Puskesmas ABCDE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas ABCDE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas

Mutu di Puskesmas ABCDE.

pelaksanaan Puskesmas ABCDE sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan

seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas ABCDE mulai dari

perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas ABCDE Kabupaten Anune.

Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas ABCDE ini benar-benar

Puskesmas ABCDE Kabupaten Anune.

Anune, 05 Januari 2018

Kepala Puskesmas ABCDE

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas ABCDE dikerjakan bersama-sama oleh

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

ATURAN INTERNAL DI PUSKESMAS ABCDE

1. Setiap karyawan wajib mengikuti apel setiap hari senin;

BUDAYA DI PUSKESMAS ABCDE

1. Budaya buang sampah ditempatnya

Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas ABCDE, wilayah timur

Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan ABCDE

No. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH RT JUMLAH

Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan ABCDE

No. DESA Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur

Data UKBM Puskesmas ABCDE

NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

Penanggung Jawab Kepala Sub Bagian

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

2) Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang digunakan sebagai acuan/ referensi di

3) Penomoran/ Pengkodean Dokumen

4) Proses Pengendalian Dokumen di Puskesmas

B. FOKUS PADA PELANGGAN

1. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

NO JENIS UKM KRITERI INDIKATOR TARGET

1 PROMKES Input Ketersediaan tenaga promosi Sesuai PMK

Proses Pelaksanaan kegiatan ≥ 90%

Pengkajian PHBS pada tatanan ≥ 90%

Output Pengkajian Perilaku Hidup Bersih

Outcome Kepuasan sasaran UKM Skor : 62,51-

2 KESLING Input Ketersediaan tenaga sanitarian

Proses Pelaksanaan pembinaan ke TPM ≥ 90%

Pelaksanaan inspeksi sanitasi ≥ 90%

Pelaksanaan pemicuan jamban ≥ 90%

Pelaksanaan pemicuan jamban ≥ 90%

Pelaksanaan pengawasan SAB sesuai ≥ 90%

Output Pengawasan Sarana Air Bersih 90%

Sarana Air Bersih yang 82%

Tempat Pengelolaan Makanan 77%

Jumlah rumah yang memenuhi 88%

Tempat-tempat umum yang 86%

Jumlah Desa/Kelurahan yang 75%

Outcome Kepuasan sasaran UKM Skor : 62,51-

3 KIA Input Ketersediaan tenaga bidan di ≥ 100%

Ketersediaan tenaga bidan di Sesuai PMK

Ketersediaan sarana dan ≥ 100%

Proses Pelayanan pertolongan ≥ 90%

Pelayanan pemeriksaan Ibu hamil ≥ 90%

Pelayanan nifas sesuai SOP ≥ 90%

Pelayanan neonatal sesuai SOP ≥ 90%

Pelayanan kesehatan anak balita ≥ 90%

Pelayanan kesehatan anak ≥ 90%

Pelaksanaan pelayanan ≥ 90%

Pelayanan KB Aktif sesuai ≥ 90%

Outcome Pelayanan Kesehatan bagi Bumil 88%