PENCATATAN DAN

PELAPORAN
DDHBC
dr. Hasriani Harun
Pengelola Program Hepatitis
Dinas Kesehatan Prov
 INFORMED CONSENT
1. Bumil
2. Kelompok Masy Berisiko Tinggi
Kode atau Labeling
• Pengkodean atau labeling mulai dari informed
consent, kuesioner dan tabung spesimen untuk
pemeriksaan hepatitis, HIV dan syphilis dibuat
dalam 1 (satu) pengkodean
• Pengkodean terdiri atas 21 digit dan tidak boleh
kosong
Lili820325HB19-0901-008
Agus941011HB21-0901-008
 TATA CARA PELABELAN
SPESIMEN
pengkodean terdiri atas 21 digit dan tidak boleh kosong

2 digit tanggal lahir ▪

2 digit bulan lahir ▪

2 digit tahun lahir ▪
4 digit nama ▪

H 090 00
Lili 82 03 25 19 - 1 - 8
B
2 digit jenis pemeriksaan ▪
2 digit jenis populasi ▪
4 digit no. kab/kota ▪
3 digit no. pkm ▪

Jadi pelabelan atas klien tersebut adalah :

 DAFTAR NOMOR URUT KELOMPOK BERISIKO TINGGI
Nomor Urut Kelompok Masyarakat Berisiko Tinggi

01 WPS
04 Pengguna Jarum Suntik (Penasun)
06 Waria
09 Lelaki seks dengan lelaki (LSL)/Gay
16 Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
19 Ibu Hamil
20 Petugas Kesehatan
21 Mahasiswa Kesehatan
22 Pasangan/Keluarga yang tinggal serumah dengan penderita Hepatitis B
dan C
23 Pasien klinik Infeksi Menular Seksual
24 Orang dengan Infeksi HIV
25 Penerima layanan hemodialisis dan hemofilia
26 Pasien yang mendapatkan transfusi darah lebih dari 1 kali
27 Pasien yang menjalani tindakan bedah umum atau tindakan pada gigi
28 Bayi yang lahir dari ibu dengan hepatitis C
 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
BAGI IBU HAMIL
(INFORMED CONSENT)
Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi
dini Hepatitis B, yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B, HIV dan
Syphilis pada ibu hamil.
Pengambilan Darah :
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah darah yang
diperlukan sebanyak 7 ml dari lengan anda. Darah tersebut digunakan untuk
deteksi dini HBsAg dan Anti HCV dengan metode Rapid Test di puskesmas. Bila
HBsAg reaktif akan dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi di Laboratorium
rujukan konfirmasi dengan metode EIA/CLIA. Pengambilan darah ini
menyebabkan sedikit rasa sakit. Apabila dideteksi HBsAg reaktif maka
selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit dengan menggunakan BPJS/asuransi
lainnya/mandiri.
Risiko dan Usaha Pengamanan :
Ada risiko sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan darah di lengan anda,
tetapi risiko ini dapat dicegah, karena sebelum pengambilan darah, kulit disekitar
tempat pengambilan darah akan dibersihkan terlebih dahulu dengan
menggunakan antiseptik dan menggunakan jarum baru yang steril dan sekali
pakai.
Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan
menularkannya pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan dari ibu ke
bayi nantinya berpotensi menjadi sirosis dan kanker hati yang dapat
menyebabkan kematian.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B maka anda
akan mendapat manfaat karena bayi anda akan mendapatkan imunisasi Hepatitis
B 0 hari ditambah Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling
lambat dalam waktu 24 jam sesudah kelahiran. Pemberian imunisasi ini
diharapkan dapat memutus rantai penularan dari ibu kepada bayi yang
dilahirkan. Selain itu, anda akan mendapat manfaat lain yaitu anda akan
mengetahui apakah anda perlu mendapat terapi hepatitis B sehingga anda akan
dirujuk ataupun belum memerlukan terapi. Keikutsertaan anda dalam
pemeriksaan ini tidak akan menyebabkan beban keuangan bagi anda atau
keluarga anda, karena negara telah memberikan biaya yang cukup besar. Untuk
pemeriksaan laboratorium hepatitis B (pemeriksaan awal sebesar Rp 90.000) dan
pemberian HBIG untuk bayi dari ibu dengan HBsAg (+) sebesar Rp 2.200.000.
Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan,
bahkan bila ada kajian lanjutan dari badan kesehatan pemerintah, anda hanya
akan dikenal dalam sebuah nomor/kode.
Pertanyaan :
Bila ada pertanyaan mengenai deteksi dini ini, anda dapat menghubungi Subdit
Hepatitis, Diare & ISP no 021-42870659 atau Subdit AIDS dan IMS 021-
42803901
Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila
anda tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar
atas keinginan anda sendiri (bersifat sukarela)

Persetujuan untuk partisipasi :

Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan
manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini,
saya menegaskan bahwa keikut sertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B
bersifat sukarela dan saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan
ini.

________________________ _____________
Tanda tangan klien Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal
 KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL
NIK :

/
TANGGAL REGISTRASI : 16 / oktober/ 2017 KODE SPECIMEN Hasr810726HB197314001

NAMA : Hasra     No Telp/HP : '08524252778  

TEMPAT/TGL LAHIR : Bulukumba/ 26071981 UMUR IBU : 32   Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA 1 BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN 1 CERAI HIDUP   CERAI MATI   BLM KAWIN  

STATUS GPA : GRAVIDA 1 PARTUS 0 ABORTUS 0

UMUR KEHAMILAN : "12 - 14   MINGGU ALAMAT Jl. Mawar No.5 Kab.Bulukumba  

TAKSIRAN PERSALINAN : 02 Januari 2018   PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Bontoperak

                           
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya √ Tidak  

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya : lelah, demam
Urine berwarna gelap (seperti teh) : seperti the
Mata /kuku/kulit kuning : mata kuning
Gejala Lainnya : nafsu makan menurun, dll

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya √ Dimana : RSUD. Bulukumba Tidak  

Kapan : / Juni / 2015

- HBsAg Hasil : Negatif
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : 30 - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya   , Bila ya kapan : Tidak √

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya   , Bila ya kapan : Tidak √

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? 1 orang Tidak ada  

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya   , Bila ya kapan : Tidak √

 7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya √ , Bila ya kapan : waktu kecil ? Tidak  
(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x   2x   3x  

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya √ Bila ya kapan : 2016 Tidak  
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan Suami lainnya  

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya √ Dimana : Puskesmas Tidak  

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

Non
a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif   Reaktif √

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya   Dimana :     Tidak  

< 350 > 350

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? sel/ml   sel/ml  

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya   Kapan : / / Tidak √

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya   / / Tidak √

Tanggal...........
.......................
..... 16 Oktober 2017
PETUGAS PEWAWANCARA

Bidan Pkm

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 PENCATATAN
DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B FORM 9.B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

Riwayat Hepatitis
St. Imunisasi Hep. B Riwayat Tes
(Y/T)
Anti
Tanggal Umur HBsAg Anti HBC SGPT/A
Kode Jenis Masa Status HBs
No Registras Nama Alamat Hep. B LT
Spesimen Pekerjaan Kerja Perkawinan Belum 1X 2X 3X Gejala
Urine
Ikterik (Titer/
i pernah Gelap (W<32)
IU)
L P Tempat Waktu R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Cara Pengisian
1 : Tulis nomor urut 15 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis
2 : Tulis tanggal saat klien datang melakukan deteksi dini hepatitis 16-17 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (16) dan Contreng (√) punya
3 : Tulis Nama orang yang dilakukan deteksi dini hepatitis 18-19 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (18) dan waktu pelaksanaan test H
: Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes .
4 20-21 : Tulis R di kolom 20 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 2
nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P) 22 : Tulis hasil pemeriksaan Anti HBs
 Anti Riwayat Riwayat Riwayat tes HIV Riwayat Tes CD4 Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
SGPT/A HBeAg Menggu Serumah Riwayat HBsAg (PKM)
HBV DNA nakan dg Umur
LT HBe Hasil Hasil menda
(IU/ml) Transfusi Hemo Pasangan Jarum Hepatitis B Y/T Y/T
Status Taksiran
(W<32) Darah dialisa Sex lain pat ARV GPA Keha Partus HBsAg Anti HBs
Suntik milan
R NR R NR Bersama Y/T Hub R NR R NR R NR R NR
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Hasil Hasil Pemeriksaan Rujukan Hasil Pemeriksaan Integrasi Rekomendasi dan Tindak Lanjut (Y/T) Persalinan Pemantauan Bayi (0-12 bulan)
Pemeriksaan
HBsAg Tes HIV Hasil Pemeriksaan Ketera
(Konfirmasi) SGPT/ HBsAg Anti HBe HBeAg HBV Tes Sifilis HBSAg Reaktif Tgl Imunisasi Hep B Ibu Konseling Tgl/Jm Imunisasi Tgl Imunissi
ngan
HBsAg AL (IU/ml)
Tempat Tgl HBsAg
(W<32) R NR DPT/ DPT/ DPT/ Anti
R NR R NR R NR R NR Pos Neg Monitor Terapi 1 2 3 Hep B HB 0 HBIg R NR
HB1 HB2 HB3 HBs
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
10 10 10 10 35 2 3
2 38
60 60 3

3 3 3
TERIMA KASIH

TERIMA KASIH