Self Assessment

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Kota
Kab./Kota Ende
Tanggal
Pendamping
SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1. 0 10 Buatkan SK Kapus ttg jenis-jenis pelayanan

EP 2 0 10 -
EP 3 0 10 -
EP 4 0 10 Buatkan Kerangka acuan survey, SOP
EP 5 0 10 -
Ep 6 0 10 -
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
Buatkan SK Kepala Puskesmas ttg Umpan Balik Mutu Pelayanan, SPO

tentang Umpan Balik Mutu Pelayanan, Pembahasan dan tindak lanjut
EP 1. 0 10 terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan
EP 2 0 10 Buatkan Analisis umpan balik masyarakat
EP 3 0 10 -
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10 -
EP 2 0 10 -
EP 3 0 10 -
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 -
EP 2 0 10 -
EP 3 0 10 -
EP 4 0 10 -
Ep 5 0 10 -
Jumlah 0 50 0.00%

Buatkan SK Kapus tentang Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Upaya
Puskesmas,
EP 1 0 10 SPO tentang Monev,
Buatkan SK Kapus ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
EP 2 0 10 tindak lanjut monitoring
EP 3 0 10 Buatkan SOP Monev, analisis thdp hasil monev, tindak lanjut
EP 4 0 10 -
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK kapus ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Buatkan SK Kapus ttg pemberian informasi kpd masy,lintas sektor,lintas

program tentang tujuan,sasaran,tupoksi dan kegiatan puskesmas.buatkan
EP 1 0 10 SOP penyampaian informasi
EP 2 0 10 -
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Hasil evaluasi terhadap : Akses, kemudahan dan pelayanan ketepatan
EP 1 0 10 waktu pelayanan
Buatkan hasil evaluasi ttg kemudahan utk memperoleh pelayanan yg
EP 2 0 10 dibutuhkan
EP 3 0 10 -
EP 4 0 10 -
Buatkan bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
Ep 5 0 10 memfasilitasi kemudahan akses
Buatkan SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat,sasaran keiatan

UKM,SK pasien untuk berkomunikasi dengan kapus,penanggung jawab
Ep 6 0 10 UKM,penanggung jawab UKP,dan pelaksana.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 -
EP 2 0 10 -
EP 3 0 10 -
Jumlah 0 30 0.00%

Buatkan SK Kapus dan SOP koordiansi dan integrasi penyelenggaraan UKM
EP 1 0 10 dan UKP
Buatkan SK Kapus dan SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan

kegiatan, pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan,
EP 2 0 10 Formulir
Buatkan SOP ttg kajian dan tindak lanjut thdp masalah spesifik, laporan
EP 3 0 10 hasil kajian
Buatkan SOP ttg kajian dan tindak lanjut thdp masalah potensial, laporan
EP 4 0 10 hasil kajian
Buatkan SOP ttg monitoring pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP, Laporan
EP 4 0 10 Hasil kegiatan
Buatkan SK Kapus dan SOP ttg pemberian informasi pada masyarakat,
EP 6 0 10 Laporan hasil evaluasi
EP 7 0 10 Buatkan Laporan perbaikan alur kerja
EP 8 0 10 Buatkan SOP konsultasi
EP 9 0 10 Buatkan SOP Koordinasi
Buatkan SK Kapus ttg Manajemen resiko, SOP ttg penyelenggaran
UKM/UKP, SOP ttg tertib administrasi, buatkan laporan bukti
EP 10 0 10 pengembangan teknologi
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

Buatkan SOP tgg mekanisme penerima keluhan dan umpan balik, media
EP 1 0 10 komunikasi
EP 2 0 10 Buatkan Rencana tindak lanjut keluhan
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Buatkan Laporan Hasil evaluasi tindak lanjut penanganan keluhan
Jumlah 0 40 0.00%

Buatkan SK Kapus ttg Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas, SOP penilaian
EP 1 0 10 kinerja
Buatkan Kerangka acuan Penilaian kinerja, instrumen, laporan hasil
EP 2 0 10 penilaian
EP 3 0 10 Buatkan Hasil analisis penilaian kinerja
EP 4 0 10 Buatkan laporan tindak lanjut penilaian kinerja
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Buatkan SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
Buatkan laporan hasil analisis periodik penilaian kinerja (bulanan, triwulan,
EP 2 0 10 semesteran, tahunan)
EP 3 0 10 Buatkan pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja sesuai indikator
Buatkan SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding, Rencana kaji banding,
EP 4 0 10 instrumen kaji banding, laporan kaji banding
Buatkan laporan tindak lanjut perbaikan kinerja, laporan hasil perbaikan
EP 5 0 10 kinerja
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 59
CAPAIAN 0.00%
DOKUMEN Total dokumen %
- papan pemberitahuan tentang jenis-jenis pelayanan 1 0

- papan pemberitahuan tentang jenis-jenis pelayanan 4 100
-Daftar hadir minilok lintas sektor,notulen,Surat undangan,foto 3 0
-Bukti pelaksanaan survey(lembaran kuesioner),hasil survey,hasil
kegiatan (Laporan kegiatan) 4 0
Ruk, RPK, , bukti keterlibatan masy. (notulen dan daftar hadir,surat
undangan,foto) 4 75
Notulen rapat minilok,RUK, tugas pokok dan fungsi puskesmas, Visi
dan Misi 2 100
- 3 0
Hasil Identifikasi tanggapan masyarakat(Bukti keluhan masyarakat
dalam kotak saran,IKM) 2 50
-notulen staffmeeting menanggapi harapan masyarakat terhadap

mutu pelayanan ,Foto ruang tunggu loket,ruang tunggu Laboratorium 1 0
kegiatan upaya melindungi konsumen melalui pengawasan peredaran

sedian farmasi dan makanan di puskesmas Detosoko 2 0
laporan kegiatan ,foto foto kegiatan 1 0
laporan kegiatan ,foto foto kegiatan 1 0
RUK 1 100
RPK(POA) 1 100
daftar hadir dan notulen pertemuan lintas sektor,surat undangan, RUK 1 100
RUK, RPK 2 100
RUK, RPK 2 100
Instrumen (checklist) monitoring, Laporan Hasil monev 3 0

-analisis terhadap hasil monitoring(kegiatan
minilok:notulen,RTL/kesepakatan) 1 0
- 3 0
POA 1 0
1 100
Papan informasi ttg jenis-jenis pelayanan 1 100
- 2 0
Notulen rapat minilok lintas sektor,lintas program,foto,laporan rapat 2 0
ada peta wilayah puskesmas 1 0

ada alur pelayanan 1 0
Jadwal pelayanan 2 50
alur pelayanan(bukti utk mempermudah pelayanan) 1 100
telepon 2H2 Center 1 0
- 1 0
Jadwal pelaksanaan kegiatan 1 0

kesepakatan minilokakkarya 0 0
Laporan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan( 1 0
- 2 0
- 4 0
- 3 0
- 3 0
- 2 0
- 3 0
- 1 0
- 1 0
- 1 0
- 4 0
- 0 100
- 2 0
analisis keluhan melalui staffmeeting(notulen/kesepakatan,bukti
lembaran keluhan) 2 0
foto perubahan pelayanan sesuai keluhan(raung tunggu
loket,Laboratorium) 1 0
- 1 0
- 2 0
- 3 0
- 1 0
- 1 0
RUK 1 100
- 1 0
- 1 0
- 1 0
- 5 0
2 0
106
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Kota
Kab./Kota : Ende
Tanggal
Pendamping
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
EP 1 0 10 Kabupaten/Kota
EP 2 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggungjawab program Puskesmas
EP 3 0 10 SPO komunikasi dan koordinasi
EP 4 0 10 Belum diregistrasi
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 dari 10 kriteria yang ada di Permenkes, ada 8 kriteria yang sudah terpenuhi
s Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan ada sedangkan jadwal pemeliharaan tidak ada
EP 3 0 10 Belum ada buku monitoring
EP 4 0 10 belum ada foto dan buku monitoring
EP 5 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10 Tidak ada jatwal pemeliharaan sedangkan bukti pemeliaharaanya ada
EP 3 0 10 Belum ada buku bukti pelaksanaan monitoring
EP 4 0 10 Belum ada buku perawatan fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut monitoring
EP 6 0 10 Tidak pernah dilakukan kali
EP 7 0 10 Tidak ada alat yang membutuhkan izin pemakaian
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 Tidak semua persyaratan yang ada di Permenkes terpenuhi
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Tidak ada dokumentasi evaluasi kebutuhan pemenuhan tenaga terhadap persyarantan,
EP 3 0 10 rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10 Tidak ada SK Kapus tentang penetapan penanggungjawa UKM dan UKP
EP 3 0 10 Tidak ada SPO Komunikasi dan kordinasi
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Tidak ada bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
EP 2 0 10 tidak ada bukti tindaklanjut kajian struktur organisasi puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10 belum ada dokumentasi
EP 3 0 10 sudah sesuai dengan kebutuhan tetapi belum ada dokumentasi
EP 4 0 10
EP 5 0 10 ada tetapi belum disimpan di file kepegawaian
EP 6 0 10 belum ada SK ttg kewajiban menerapkan hasil pelatihan
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada SK ttg kewajiban Kapusk dn pengelola Program
EP 2 0 10 belum ada kerangka acuan program orientasi dan bukti pelaksanaanya
EP 3 0 10 belum ada SOP mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SK ttg Visi Misi dan Tujuan Serta Tata nilai tetapi sudah dibuatkan
EP 2 0 10 belum ada SOP ttg Komunikasi Visi Misi dan Tujuan Serta Tata nilai
EP 3 0 10 belum ada SOP peninjauan kembali
EP 4 0 10 belum ada SOP penilaian kerja
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Bjm ada sop pengarahan oleh kapus dan penanggung jawab program
EP 2 0 10 blm ada sop penilaian kerja
EP 3 0 10 ada struktur organisasi
EP 4 0 10 belum ada SOP pencatataan dan pelaporan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 ada uraian tugas kepala puskesmas dan pengelola program
EP 2 0 10 belum ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan kegiat
EP 3 0 10 belum ada SOP komunikasi dengan sasaran kegiatan dsn masyarakat tentang penyelengg
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 belum ada kerangka acuan ,SOP istrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggungjaw
EP 2 0 10 belum ada SK kepala puskesmas dan SOP tentang kriteria dan mekanisme tentang pendeleg
EP 3 0 10 belum ada SOP umpan balik untuk perbaikan kinerja
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 ada hasil lokakarya lintas sektoral
EP 2 0 10 Blm ada uraian tugas dari masing pihak terkait
EP 3 0 10 Blm ada sop pembinaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait
EP 4 0 10 Blm ada sop evaluasi pihak terkait
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Bm ada panduan,tapi sudah dilaksanakan
EP 2 0 10 Ada pedoman dan panduan kerja
EP 3 0 10 Blm ada sop pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
EP 4 0 10 Blm ada Sop pengendalian dokumen,Sop pengendalian rekam implement,asi,tapi sudah di
EP 5 0 10 Blm ada Sop penyusunan pedoman,panduan,kerangka acuan,sop
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada sk kepala puskesmas tentang komunikasi iternal
EP2 0 10 Blm ada sop komunikasi internal
EP3 0 10 Tidak ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP4 0 10 Blm ada dokumentasi,tapi sudah di buat
EP5 0 10 Blm ada bukti tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada Sop tentang dampak negatifkegiatan pkm terhadap lingkungan
EP 2 0 10 Blm ada sk kapus ttg,penerapan manajemen resiko
EP 3 0 10 Blm ada hasil kajian dan tindak lanjut dampak negatifterhadap lingkungan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada sop dan sk tentang penilaian kerja oleh kapus,tapi sudah di buat
EP 2 0 10 Sudah dilakukan penilaian kerja
EP 3 0 10 Blm ada sk panduan pentahapan pencapaian kinerja
EP 4 0 10 Blm ada sop monitoring kerja,
EP 5 0 10 Blm ada hasil kajian dantindak lanjut monitoring kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada bukti peran serta penanggung jawab UKM,UKP dalam perencanaan keuangan
EP 2 0 10 Ada sk dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 0 10 Ada pedoman(juknis)pengelolaan keuangan
EP 4 0 10 Ada panduan pembukuan keuangan
EP 5 0 10 Blm ada sk dan sop audit penilaian kinerja bendahara
EP 6 0 10 Ada hasil audit kinerja bendahara
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 Ada sk dan uraian tugas bendahara
EP 2 0 10 Ada sk dan uraian tugas bendahara
EP 3 0 10 Ada pedoman pengelola keuangan dari Dinas
EP 4 0 10 Ada dokumen laporan dan pertanggung jawab keuangan
EP 5 0 10 Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada sk tentang ketersediaan data dan informasi,sk pengelola informasi
EP 2 0 10 Blm ada sop pengumpulan,penyimpanan dan pencarian data
EP 3 0 10 Blm ada sop analisis data
EP 4 0 10 Blm ada sop pelaporan dan distribusi data
EP 5 0 10 Blm ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada sk tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien
EP 2 0 10 Ada brosur,leaflet,poster tentang hak dan kewajiban pasien
EP 3 0 10 Blm ada sk dan sop hak dan kewajiban pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada sk dan kesepakatan tentang etika pelaksanaan program dan pelayanan di puskesm
EP 2 0 10 Blm sesuai dengan dengan visi,misi,tata nilai dan tujuan puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada sk tentang kontrak dengan pihak ketiga,sk tentangpenetapan pengelola kontrak ker
EP 2 0 10 Blm ada dokumen kontrak tapi sudah buat
EP 3 0 10 Blm ada dokumen kontrak tapi sudah buat
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Blm ada kejelasan indikator dan standar kerja pada dokumen kerja
EP 2 0 10 Sk dan sop monitoring kinerja pihak ketiga
EP 3 0 10 Blm ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Ada sk dan uraian tugas pengelola barang
EP 2 0 10 ada daftar inventaris barang
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan barang,tapi sudah buat
EP 4 0 10 Blm ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana peralatansesuai dengan program kerja,tapi sudah di buat
EP 5 0 10 Blm ada sk,sop tentang penyimpanan barang termasuk barang berbahaya
EP 6 0 10 Blm ada sk penanggung jawab kebersihan,program kerjanya,tapi sudah di buat
EP 7 0 10 Blm sesuai program kerja
EP 8 0 10 Blm ada sk penanggung jawab perawatan kendaraan,tapi sudah buat
EP 9 0 10 Blm sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 0 10 Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
0 100 0.00%
TOTAL SKOR 0 10
TOTAL EP 121 10
CAPAIAN 10 0.00%
DOKUMEN Total dokumen RTL
Display Struktur Organisasi yang di tempel di Dinding
Dokumen SPO
Foto Bangunan
Foto Bangunan
Foto Bangunan dan kriteria permenkes
Foto dan peta Puskesmas

Denah puskesmas
Peta
Foto Ruangan puskesmas

Foto Alat kebersihan, Kwitansi pembelian alat kebersihan
Buku monitoring
Foto, Buku Monitoring
Tidak ada
Buku infentaris barang

Foto peralatan medis dan non medis
Ijazah SPK
Permenkes No 75 tahun 2014
Permenkes No 81 Tahun 2004 tentang pedoman perencanaan SDM kesehatan

Ijazah, STR
Permenkes
STR
Foto struktur Organisasi

SK
SOP
Uraian Tugas
Uraian Tugas
Minilok
STTPL, Sertifikat Pelatihn
SK
SK
SOP
SOP
SK
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
foto
SOP
foto copy arsip

SOP
SOP
SOP dan SK
SOP dan SK
SOP
Foto copy
sop
Sop
Foto copy
Sop
Sop
Sop
sk
Sop
foto
sop
sk
sk,sop
sk
sop
foto
Difoto copy
Difoto copy
Difoto copy
Sop
Di foto copy
Di foto copy
Di foto copy
Di foto copy
Di foto copy
Sk
Sop
Sop
sop
sk
Di foto copy
sk da sop
sk
sk
foto,foto copy
foto,foto copy
sop
sk,sop
di foto copy
di foto copy
gram kerja,tapi sudah di buat

sk,sop
sk,sop
foto copy
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Kota
Kab./Kota Ende
Tanggal
Pendamping

EP 1 0 10 Sk Penanggung jawab Manajemen Mutu belum ada…..segera dibuat
EP 2 0 10 Pembuatan Uraian Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Manajeman Mutu belum ada
EP 3 0 10 Pedoman (SPO) Peningkatan Mutu dan Kinerja belum ada
EP 4 0 10 SK tentangKebijakan Mutu belum ada
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP belum ada,
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 Up Date Uraian Tugas yang ada
EP 2 10 BPKK, Kader, Kades, Tomas/Toga,
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Pembentukan Tim Audit Internal (SK)
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10 SOP Asupan Pengguna Layanan

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP belum ada
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 32
CAPAIAN 0.00%
DOKUMEN
Kelender Kerja Tahunan,POA,

RUK
RTL dan Kesepakatan
Minilok Lintas Sektor,
Daftar Hadir, Pencapaian

Program
SOP
Kotak Saran, Dokumen
Pengaduan
IKM
SPO
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Detusoko
Kab./Kota Ende
Tanggal
Pendamping

EP 1 5 10 sop identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program
EP 2 5 10 kerangka acuan,metode instrumen analisis kebutuhan masyarakat
EP 3 5 10 catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan rencana kegiatan UKM
EP 4 10 10 rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
EP 5 5 10 bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,keompok masyarakat dan sasaran
EP 6 5 10 sop koordinasi dan komunikasi linpro dan linsek
EP 7 10 10 rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 0 10 kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksana UKM
EP 2 0 10 dokumen hasil identifikasi umpan balik analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
EP 3 0 10 sop pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksana pembahasan,hasil pembahasan,tindak lanjut pembahasan
EP 4 5 10 bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM
EP 5 5 10 bukti tindak lanjutdan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi,dsd
EP 2 5 10 hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
EP 3 5 10 bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat sasaran kegiatan UKM,lintas program,linsek
EP 4 0 10 rencana perbaikan inovatif,evaluasi,dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 10 10 bukti pelaksanaan sosialisasi
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 jadwal kegiatan,rencana kegiatan UKM
EP 2 5 10 data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
EP 3 10 10 bukti pelaksana sosialisasi
EP 4 10 10 bukti pelaksana kegiatan UKM
EP 5 10 10 bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 0 10 sop penyampaian informasi,bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4 0 10 sop evaluasi,instrumen evaluasi,pelaksanaan evaluasi,hasil evaluasi
EP 5 5 10 rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 10 10 jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
EP 2 5 10 rencana kegiatan UKM,hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksana kegiatan UKM,dan tindak lanjut
EP 3 10 10 jadwal sosialisasi,daftar hadir,notulen dalam mengkomunikasi kan kegiatan UKM dengan masyarakat
EP 4 10 10 hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 10 10 bukti tindak lanjut
EP 6 5 10 sop pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempatb pelaksanan kegiatan,dokumenperubahan jadwal
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 0 10 sop untuk menyepakati bersama tentang cara dan wkatu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran dan masyarakat
EP 2 0 10 sop kesepakatan cara dan waktupelaksanaan kegiatan dengan linsekdan linprog
EP 3 0 10 sop monitoring,hasil monitoring
EP 4 0 10 sop evaluasi,hasil evaluasi
EP 5 5 10 bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10 hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksana kegiatan
EP 2 5 10 bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,rencana tindak lanjut.
EP 3 5 10 rencana tindak lanjut
EP 4 5 10 bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 5 10 evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 0 10 sk tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
EP 2 0 10 sk tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
EP 5 0 10 sop penanganan keluhan dan umpan balik keluhan,bukti pelaksana umpan balik dan tindak lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 ketetapan kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian tiap UKM
EP 2 10 10 hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
EP 3 10 10 hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
EP 4 10 10 bukti pelksanaan tindak lanjut
EP 5 10 10 dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 255

Total EP 53
CAPAIAN 48.11%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Wae Nakeng

Kab./Kota : Manggarai Barat
Tanggal : 17-18 April 2015
Pendamping : Martin Hanto
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI HAMBATAN

EP 1 0 10 SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM Puskesmas tdk ada
EP 2 10 10 SK penetapan penanggungjawab UKM ada
EP 3 0 10 Hasil analisis kompetensi tidak ada
EP 4 0 10 Rencana peningkatan kompetensi tidak ada
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orentasi tidak ada
EP 2 0 10 KA program orentasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tidak ada
EP 3 5 10 SOP dan bukti Pelaksanaan orentasi tidak ada ( Lap. Pelaksanaan Orentasi )
EP 4 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orentasi .
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang tujuan sasaran tata nilai tidak ada
EP 2 10 10 Dokumentasi sdh ada
EP 3 0 10 Hasil evaluasi dan Tindak lanjut, teradap tujuan sasaran dan tata nilai
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan
EP 2 10 10 KA Pembinaan dan bukti pembinaan (ada)
EP 3 0 10 Bukti Pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 5 10 KA Tahapan jadwal kegiatan dan bukti sosialisasi (Daftar hadir, RTL)
EP 5 0 10 SOP Linpro dan Linsek
EP 6 0 10 KA Program memuat peran linpro dan linsek
EP 7 0 10 SOP dan Hasil evaluasi tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi linpro dan linsek
Jumlah 15 70 21.43%
KRITERIA 5.1.5
EP 1 0 10 Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masy. Akibat pelaksanaan ukm
EP 2 0 10 Hasil analisis resiko
EP 3 0 10 Rencana pencegahan dan minimalisasi
EP 4 0 10 Rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi resiko dgn bukti pelaksanaan
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
EP 6 0 10 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 0 60 0.00%

SK Kapus ttng kewajiban penanggungjawab UKM dan pelaksana utk menfasilitasi peran serta masy (SK
EP 1 10 10 Pengelola)
EP 2 0 10 Rencana KA, SOP pemberdayaan masy.
EP 3 5 10 SOP pelaksanaan SMD (tdk ada), Dokumentasi (ada), Hasil (ada), Pelaporan (ada)
EP 4 10 10 SOP Komunikasi dengn masy. (ada), SOP (ada)
Bukti perencanaan dan pelaksaan UKM Pusk yg bersumber dri Swadaya Masy. Atau swasta (Jadwal Posy,
EP 5 10 10 lap posy.)
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10 RUK, Uraian Tugas (ada)
EP 2 10 10 RPK, dan RUK (ada)
EP 3 10 10 RPK, dan RUK (ada)
EP 4 5 10 KA tiap2 UKM (Promkes)
EP 5 10 10 Jadwal kegiatan tiap2 UKM (ada)
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 0 10 SOP hasil kajian kebutuhan masy.
EP 2 0 10 SOP hasil kajian kebutuhan sasaran
EP 3 0 10 Hasil Analisis
EP 4 10 10 RPK ada
EP 5 10 10 Jadwal kegiatan UKM sesuai
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10 Hasil Monitoring
EP 2 0 10 SOP Monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 0 10 SOP hasil Monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 0 10 Hasil Penyusuaian rencana
EP 5 0 10 SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 0 10 Dokumentasi hasil monitoring
EP 7 0 10 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10 10 Dokumen uraian tugas penanggjawab
EP 2 10 10 Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 10 10 Isi Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 4 10 10 Isi Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 5 0 10 Bukti pelaksaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 0 10 Bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 0 10 Bukti pelaksanaan sosisisasi tugas pada linpro
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 0 10 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
EP 2 0 10 Hasil Monitoring
EP 3 0 10 Bukti Tindak lanjut
EP 4 0 10 Bukti Tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK Kapus ttng kajian ulang uaraan tugas, SOP Kajian ulang uraian tugas
EP 2 0 10 Bukti pelaksaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 10 10 Uraian tugas yg direvisi (ada)
EP 4 10 10 Ketetapan revisi uaraian tugas
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing2
EP 2 10 10 Uraian peran linpro utk tiap program pusk
EP 3 0 10 Uraian peran linsek utk tiap program pusk
EP 4 0 10 KA program memuat peran linpro dan linsek
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan pertemuan linpro dan linsek (minilok)
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 0 10 SK Kapus dan SOP ttng mekanisme komunikasi dan koordinasi program
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan Komunikasi linpro dan linsek
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan koordinasi
EP 4 10 10 Hasil evaluasi, RTL dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi linpro dan linsek (minilok)
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 SK Kapus dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Pusk
EP 2 0 10 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
EP 3 0 10 SOP pengendalian dokumen external dan pelaksanaan pengendalian
EP 4 0 10 SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Pusk
Jumlah 0 40 0.00%

SK Kapus ttng monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Pusk. Dan hasil Monitoring pengelolaan dan
EP 1 0 10 pelaksanaan UKM Pusk
EP 2 0 10 SOP Monitoring dan jadwal pelaksanan monitoring
EP 3 0 10 Pemahaman terhadap kebijakan (ke petugas)
EP 4 0 10 Hasil monitoring
EP 5 0 10 hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SK evaluasi kinerja kerja
EP 2 0 10 SOP Evaluasi kinerja kerja
EP 3 0 10 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur kinerja (ke petugas)
EP 4 0 10 SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi
EP 5 0 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Pusk.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SOP Monitoring, kesesuaian proses pelaksanan program kegiatan
EP 2 0 10 Hasil monitoring RTL dan bukti tindak lanjut monitoring
EP 3 0 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindaklanjut
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 SOP pengarahan kepada pelaksana
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan kajian
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindaklanjut
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10 Hasil penilaian kinerja (DP3)
EP 2 0 10 KA SOP penilaian kinerja dan bukti pelaksanaan
EP 3 10 10 Bukti tindak lanjut laporan ke Dinkes Kab./ kota
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 SK hak dan kewajiban sasaran
EP 2 0 10 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10 SK Aturan , tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas ( ke Petugas )
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas ( ke Petugas )
EP 4 0 10 Bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 250

Total EP 102
CAPAIAN 49 24.51%
RTL
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Pendamping : Martin Hanto

EP 1 10 10 dokumen kesepakatan minilok ada
EP 2 0 10 Sk peningkatan kinerja belum ada
EP 3 0 10 Sk tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan belum ada
EP 4 10 10 sudah paham dituangkan dalam POA
EP 5 10 10 POA dan kesepakatan minilok
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67

EP 1 10 10 Dokumen lokakarya mini ada
EP 2 10 10 Indikator program dan SPM ada
EP 3 10 10 bukti komitmen bimbingan kinerja dalam kesepakatan minilokarya
EP 4 10 10 rencana perbaikan kinerja RTL
EP 5 5 10 dokumen bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10 bukti pelaksanaan pertemuan monitoring (laporan Minilok linsek,linprog)
EP 2 10 10 bukti saran dan inovati (IKM dan kotak saran)
EP 3 10 10 bukti -bukti kertelibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja(POA)
EP 4 10 10 bukti -bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 panduan dan instrumen survei,bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat
EP 2 10 10 ada dokumen pertemuan linsek
EP 3 10 10 bukti keterlibatan dalam penysusunan rencana perbaikan kinerja( poa ,MMD )
EP 4 10 10 Bukti kesepakatan minilok lintas sektor dan kegiatan dalam program desa siaga
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 0 10 sk kepala puskesmas,sop pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 10 10 dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 10 10 bukti sosilaisasi kegiatan perbaiakn kinerja kelinsek dan linpro
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 0 10 instrumen kaji banding
EP 3 0 10 laporan pelaksanaan kaji banding
EP 4 0 10 rencana perbaikan pelaksanaan program berdasarkan hasil kaji banding
EP 5 0 10 laporan pelaksanaan kaji banding
EP 6 0 10 hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 0 10 hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10 10 rencana kegiatan upaya KIA se3suai dengan pedoman dari dinas kesehatan kab/kota
EP 2 10 10 indikator kinerja upaya KIA dan pencapaiannya
EP 3 10 10 rencana kegiatan upaya KIA se3suai dengan pedoman dari dinas kesehatan kab/kota
EP 4 10 10 kerangka acuan pelaksanaan upaya KIA
EP 5 10 10 laporan pelaksanaan upaya KIA
EP 6 10 10 hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan upaya KIA
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10 rencana pelaksanaan program PONED di puskesmas
EP 2 10 10 sk dan sop pelaksanaan PONED (ada)
EP 3 10 10 ada tim poned dengan uraian tugas,bukti pelaksanaan program PONED
analisis kebutuhan peningkatan kompotensi tim PONED,perencanan dan pelaksanaan peningkatan kompentensi tim PONED
EP 4 10 10 dan evaluasi
EP 5 10 10 sop rujukan data,rujukan kedalam dan keluar ,kefasilitas rujukan yang lebih mampu
EP 6 10 10 sop penanganan kasus - kasus yang boleh ditangani oleh puskesmas
EP 7 10 10 sop rujukan kerumah sakit PONEK
EP 8 10 10 data rujukan kerumah sakit
EP 9 10 10 data rujukan kerumah sakit
Jumlah 90 90 100.00%

EP 1 10 10 perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas
EP 2 5 10 sk kepala puskesmas tidak ada,SOP ada
EP 3 0 10 Tim penangulanagan HIV/AIDS dipuskesmas
EP 4 0 10 program kerja tim,laporan kegiatan tim
EP 5 0 10 hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 5 10 sk ketentuan menerapkan DOTS dipuskesmas
EP 2 10 10 bukti pelaksanaan DOTS di puskesmas
EP 3 10 10 SOP penanganan TB dengan dengan strategi DOTS
EP 4 10 10 laporan pelaksanaan strategi DOTS
EP 5 10 10 hasil evaluasi pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS
EP 6 10 10 tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Jumlah 55 60 91.67%
Total Skor 405

Total EP 55
CAPAIAN 73.64%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Pendamping : Yovita

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,format survey pasien
EP 6 5 10 nomor dan halaman notulen
EP 7 0 10 SOP identifikasi pasien
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 5 10 brosur pendaftaran
EP 2 0 10 cheklist hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 0 10 SOP penyampaian informasi
EP 4 0 10 brosur informasi jenis2 pelayanan di tempat pendaftaran
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 10 10
EP 2 0 10 buat pernyataan hak2 pasien/keluarga
EP 3 0 10 SK dan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 cheklist petugas pendaftaran
EP 7 0 10 SOP koordinasi ddan komunikasi antara pendaftaran dengan unit2 penunjang terkait
EP 8 0 10 bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
Jumlah 35 80 43.75%
EP 1 10 10
EP 2 5 10 cheklist informasi tahapan dan pelayanan klinis
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 0 10 sop bukti identifikasi hambatan budaya,bahasa,kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan
EP 2 0 10 upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 0 10 laporan pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dlam pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10 SOP pelayanan medis rawat jalan dan UGD
EP 2 10 10
EP 3 0 10 SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan
EP 4 0 10 SOP pengkajian untuk mencegah pengulangan yg tidak perlu
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10 peraturan tentang rekam medis
EP 2 0 10 SOP pengkajian
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10 SOP triase
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 SOP pendelegasian wewenang
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 0 10 SOP penyusunan rencana layanan medis
EP 2 0 10 diskusi ttg pemahaman kebijakan,daftar hadir dan notulen.
EP 3 0 10 SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi
EP 4 0 10 diskusi,daftar hadir dan notulen
EP 5 0 10 diskusi,daftar hadir dan notulen
Jumlah 0 10 0.00%

EP 1 0 10 SK kepala puskesmas dan SOP ttg ketetapan untuk melibatkan pasien dlm menyusun rencana layanan
EP 2 10 10
EP 3 5 10 proses penyusunan rencana layanan
EP 4 0 10 SK kepala puskesmas ttg hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10 SOP layanan terpadu
EP 4 0 10 SOP penyusunan layanan terpadu
EP 5 0 10 SOP pemberian informasi ttg efek samping dan resiko pengobatan
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 0 10 SOP informed consent
EP 2 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10 SOP evaluasi informed consent
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 5 10 SOP pelayanan klinis untuk rawat jalan dan UGD
EP 2 0 10 Buat proses penyusunan dan rencana layanan
EP 3 5 10 cheklist proses pelaksanaan layanan
EP 4 0 10 cheklist proses pelaksanaan layanan
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 50 80 62.50%
EP 1 10 10
EP 2 5 10 SOP kegawatdaruratan
EP 3 5 10 SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 10 10
EP 5 5 10 SOP kewaspadaan universal
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 0 10 SK kepala puskesmas dan SOP penanganan,penggunaan dan pemberian darah/produk darah
EP 2 0 10 rekam medis pasien yg mendapat tranfusi atau produk darah
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 0 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 0 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10 SK kepala puskesmas ttg pengulangan yg tidak perlu,cheklist
EP 2 0 10 Sk kepala puskesmas dan SOP pelayanan klinis
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10 SK kepala puskesmas dan SOP hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 0 10 SK ttg jenis2 sedasi yg dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 0 10 Sk ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 3 0 10 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
EP 4 0 10 SK dan SOP monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 SK ttg jenis2 pembedahan minor yg dapat dilakukan di puskesmas,SOP tindakan pembedahan
EP 2 0 10 SOP tindakan pembedahan
EP 6 0 10 pencatatan laporan operasi
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 5 10 SK pendidikan/penyuluhan pd pasien
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 0 10 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yg aman
EP 2 0 10 Sop penyimpanan makanan dan bahan makanan
EP 3 0 10 SOP distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10 SK ttg penetapan penanggungjawab dalam pemulangan pasien
EP 3 0 10 cheklist kriteria pemulangan pasien
EP 4 5 10 rujukan balik dari fasilitas rujukan
EP 5 0 10 SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tdk mungkin dilakukan
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10 cheklist pemahaman pasien ttg informasi yg disampaikan oleh petugas
EP 3 0 10 SOP evaluasi prosedur penyampaian informasi
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10 SOP transportasi rujukan
EP 2 10 10
EP 3 5 10 cheklist pasien yang perlu atau yg harus di rujuk
EP 4 5 10 format persetujuan rujukan
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 760

Total EP 151
CAPAIAN 50.33%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Pendamping : Yovita

EP 1 5 10 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
Uraian Tugas, Ijasah,Pelatihan mikroskopis malaria dan Bank darah, SPP Laboratorium, Surat Tugas Pelatihan,Laporan kegiatan
EP 2 5 10 Pelatihan,STR
EP 3 5 10 Ijazah, STR,Sertifikat ujian komprehensive
EP 4 5 10 SK Tenaga Analis, Uraian Tugas,sertifikat ujian komprehensive
Jumlah 20 40 50.00%

Standar Prosedur Pelayanan Laboratorium, Alur Pelayanan Laboratorium,SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen,
EP 1 5 10 pengambilan dan penyimpanan spesimen, Brosur Pelayanan Laboratorium
EP 2 10 10 sop pemeriksaan lab
EP 3 0 10 Checklist pelaksanaan prosedur,hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan
EP 4 5 10 Cheklist,Rekam Medik (Status Pasien), Register Laboratorium
EP 5 5 10 Format Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Cito),Jadwal Cito pada hari libur dan hari Minggu, Register Laboratorium RRI
EP 6 10 10 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
EP 7 10 10 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 0 10 Checklist pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
EP 9 10 10 Tersedianya TPA bahan berbahaya,beracun dan limbah medis, Jadwal Pemusnahan Spesimen Berbahaya
EP 10 5 10 Lemari reagen, Kulkas reagen, Etiket Reagen, Buku register Reagen
EP 11 0 10 Checlist Pengolahan Limbah sesuai dengan prosedur
Jumlah 60 110 54.55%

EP 1 5 10 SPP waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium,Jadwal Cyito pada hari libur dan hari Minggu
EP 2 0 10 SPO dan Checklist pelaksanaan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien gawat darurat
SPP waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium,Jadwal Cyito pada hari libur dan hari Minggu,Cheklist ketepatan waktu pelaporan
EP 3 5 10 hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes (format laporan hasil pemeriksaan
EP 2 5 10 laboratorium
EP 3 5 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
EP 4 5 10 Standar Prosedur tetap pencatatan Rekam Medis pasien, Rekam Medik
SPO monitoring, hasil montoring, tindak lanjut monitoring, staff meeting monitoring pelaksanaan pelayanan lab, Notulen,Checklist,
EP 5 0 10 daftar hadir staf meeting
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 5 10 SPO tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,LPLPO,Etiket Reagen, Buku register Reagen
SPO tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order),Etiket Reagen, Buku register
EP 2 0 10 Reagen
EP 3 5 10 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia, Buku Anfrak Laboratorium, Buku register Reagen
EP 4 0 10 SPO penyimpanan reagen,
EP 5 0 10 SPO pelabelan,Etiket Reagen, Buku register Reagen
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 5 10 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab, Format laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 2 10 10 Rekam Medis,format laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 10 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab, Rekam Medis
EP 4 5 10 SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut,Form laporan hasil pemeriksaan lab, Rekam Medis
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 0 10 SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
EP 2 0 10 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 10 Cheklist pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen,jadwal kalibrasi,staf yang melaksanakan kalibrasi
EP 4 5 10 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan (Nota Perbaikan)
EP 5 0 10 SK dan SPO tentang PME, Hasil PME
EP 6 5 10 SPO rujukan laboratorium, Register Laboratorium, Surat rujukan laboratorium
EP 7 0 10 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Jumlah 10 70 14.29%

SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas,Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan
EP 1 5 10 program
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas,Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan
EP 2 5 10 program
EP 3 0 10 SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
EP 4 5 10 SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya,septik teng limbah medis
checklist, bukti analisis,RTL,SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis,
EP 5 0 10 dan tindak lanjut risiko
EP 6 0 10 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi,RKA, Daftar hadir
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
EP 7 5 10 pelatihan,Bukti serah terima alat-alat baru
Jumlah 20 70 28.57%

SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat,LPLPO, Kartu Stok, Lembar resep, register harian Apotek, Nota
EP 1 10 10 Pesanan Obat Jasa Sarana
EP 2 10 10 SPO penyediaan dan penggunaan obat,Lembar Resep,LPLPO,Register Harian apotik
EP 3 0 10 SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat,LPLPO, Laporan Perencanaan Pengadaan obat dan BHP Jasa
EP 4 5 10 Sarana
EP 5 0 10 SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 5 10 Daftar Formularium Nasional, Formularium Puskesmas
EP 7 5 10 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut, LPLPO
EP 8 5 10 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut,Lembar Resep,Register Harian apotik
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 0 10 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 2 0 10 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 3 0 10 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
EP 4 5 10 SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat,LPLPO, Lembar Resep, Laporan Farmasi
EP 5 10 10 SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
EP 6 10 10 Laporan pengawasan obat dan makanan disarana toko/kios
EP 7 5 10 SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika,Laporan narkotika dan psikotropika, Lembar resep narkotika
EP 8 0 10 SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP 9 5 10 SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika,Lembar Resep, Register Obat Narkotika dan Psikotropika
Jumlah 35 90 38.89%

EP 1 10 10 SPO penyimpanan obat
EP 2 5 10 Kartu Suhu Ruangan,Tempat penyimpanan khusus
EP 3 5 10 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan, Etiket
EP 4 10 10 SPO pemberian informasi penggunaan obat,Laporan Pelayanan Informasi Obat
EP 5 5 10 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan, Laporan MESO
EP 6 0 10 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 5 10 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak,Laporan Obat rusak dan Kadaluarsa
EP 8 5 10 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak,Laporan Obat rusak dan Kadaluarsa
Jumlah 45 80 56.25%

EP 1 0 10 SPO pelaporan efek samping obat, Laporan MESO, Register MESO
EP 2 5 10 SPO Pendokumentasian ESO, Rekam Medik, Register MESO
EP 3 0 10 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 4 0 10 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 0 10 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 0 10 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 0 10 Laporan, dan bukti perbaikan KNC
Jumlah 0 40 0.00%

SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan,Laporan permintaan obat UGD,
EP 1 5 10 RRI dan R.Jalan
EP 2 10 10 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan,Kartu Stok
EP 3 0 10 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut,Laporan Pemakaian Obat UGD
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10 SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
EP 2 0 10 SPO pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10 Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi
EP 2 0 10 Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di Puskesmas
EP 3 0 10 Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
EP 4 0 10 SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
EP 5 0 10 SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
EP 6 0 10 tindak lanjut
EP 7 0 10 SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
EP 2 0 10 dengan persyaratan
EP 3 0 10 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
EP 4 0 10 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
EP 5 0 10 Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 0 10 SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
EP 3 0 10 Laporan Pemeriksaan Radiologi
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
EP 2 0 10 Panduan program, Daftar inventaris
EP 3 0 10 Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
EP 4 0 10 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
EP 5 0 10 Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
EP 6 0 10 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
EP 2 0 10 SPO Pengadaan fil,reagensia dan perbekalan
EP 3 0 10 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
EP 4 0 10 SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP 5 0 10 Pemberian label pada semua perbekalan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
EP 2 0 10 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
EP 3 0 10 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 4 0 10 SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
EP 5 0 10 Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
EP 6 0 10 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 Panduan program pengendalian mutu
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan,Klasifikasi diagnosis,Buku ICD
EP 2 10 10 Klasifikasi diagnosis,Laporan 15 Patron penyakit
EP 3 5 10 Standar pelayanan rekam medis,Kode Penyakit
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 SK dan SPO tentang akses thd rekam medis, Brosur pelayanan
EP 2 0 10 SPO Akses petugas rekam Medik
EP 3 0 10 Register Akses Terhadap rekam Medik
EP 4 0 10 SK petugas yang dapat mengakses rekam medik
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 5 10 SPO pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi, Family Folder
EP 2 5 10 SK dan SPO tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis,Kartu Indek Pengunjung
EP 3 0 10 SK dan SPO penyimpanan rekam medis
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10 SPO tentang isi rekam medis,FF
EP 2 0 10 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 0 10 SPO kerahasiaan rekam medis
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 5 10 SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadwal pelaksanaan (Jumat Bersih), Bukti pelaksanaan
EP 2 0 10 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 3 0 10 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 4 0 10 SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 0 10 Jadwal Pemantauan, pemeliharaan,dan perbaikan alat, Laporan
EP 6 0 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan (Jadwal, Register dan laporan)
Jumlah 5 60 8.33%

SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,Ruangan penyimpanan, Buku infentaris
EP 1 0 10 bahan dan barang berbahaya
EP 2 5 10 SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, TPA Limbah Medis
EP 3 0 10 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4 0 10 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 10 10 Sertifikat tanah puskesmas,pembutan pagar indah
EP 2 5 10 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas, Petugas Keamanan
EP 3 0 10 Pelatihan petugas keamanan (melibatkan Lintas Sektor),
EP 4 0 10 Jadwal Tugas Keamanan,Staff Meeting (Keadaan Keamanan Lingkunagn Puskesmas), Daftar Hadir
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 5 10 SK dan SPO Sterilisasi,Jadwal sterilisasi alkes,Petugas Pengelola Instrumen, Daftar Alkes,Sarana Pendukung sterilisasi, Buku Inventaris
SPO sterilisasi,Jadwal sterilisasi alkes,Petugas Pengelola Instrumen, Daftar Alkes,Sarana Pendukung sterilisasi, Buku Inventaris
EP 2 5 10
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
EP 3 0 10 pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 4 5 10 SK dan SPO tentang bantuan peralatan,Buku Inventaris, Alur penerimaan bantuan peralatan
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 10 10 Buku Inventaris Barang
EP 2 0 10 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 3 0 10 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 10 10 Dokumentasi hasil pemantauan, Buku Tamu, Laporan Kalibrasi
EP 5 5 10 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak, Nota Perbaikan Alat
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 5 10 Hasil analisa Beban Kerja
EP 2 5 10 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan,Hasil analisa Beban Kerja
EP 3 5 10 SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi,STR, Sertifikat Kompetensi, Ijasah Profesi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,Sertiikat Pelatihan, Buku Ranguman Petugas
EP 4 5 10 yang sudah mengikuti Pelatihan
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut,BCP, SKP, DP3
EP 2 5 10 Uraian Tugas,Hasil analisa Beban Kerja,
EP 3 10 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis,Surat Tugas, LPT, SPPD
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10 Agenda Surat,Hasil Disposisi surat masuk
EP 2 10 10 Surat Rekomendasi atasan
Laporan Paska Pelatihan, Daftar Hadir sosialisasi Paska pelatihan,SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
EP 3 5 10 pelaksanaan evaluasi
EP 4 5 10 Sertifikat Pelatihan, Surat Tugas, SPPD
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan
EP 2 5 10 khusus pada petugas, SPT
EP 3 5 10 Hasil analisis beban kerja
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak
EP 4 5 10 lanjut,Hasil analisis beban kerja
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 505

Total EP 172
CAPAIAN 29.36%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Pendamping : Yovita

EP 1 0 10 SK Tentang Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
EP 2 0 10 Cek List Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis
EP 3 5 10
EP 4 5 10 Hasil Monitoring Bukti Evaluasi,Bukti Analisis,Bukti Tindak Lanjut (Demontrasi Kasus,Pelatihan Dan Penyuluhan)
EP 5 0 10 SK Tentang Keharusan Identifikasi,Dokumentasi,dan Pelaporan Kasus KTD,KPC,KNC
EP 6 0 10 SK Dan SOP Penanganan KTD,KPC,KNC
EP 7 0 10 Cek list Tentang Analisis KTD,KPC,KNC,Status Pasien,Melakukan Study Kasus
SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis,Buku -Buku Pelatihan,Cek List Identifikasi Risiko,Format Analisis,Demonstrasi
EP 8 0 10 Kasus/Pelatihan/Magang
EP 9 5 10 Status Pasien,Cek List,Pelatihan/Demonstrasi/Magang
EP 10 5 10 Format Kerangka Acuan Keselamatan Pasien,Monev(daftar Hadir,Notulen),Pelatihan/Demontrasi/Magang
Jumlah 20 100 20.00%

SK Tentang Evaluasi dan Perbaikan Prilaku Pelayanan Klinis,SK Tentang Penanggung jawab Pelaksanaan Evaluasi Prilaku
EP 1 0 10 Petugas Dalam Pelayanan Klinis
SK Tentang Budaya Mutu dan Keselamatan pasien,daftar hadir Sosialisasi Budaya Mutu Dan Keselamatan Pasien,Notulen
EP 2 0 10 Budaya Mutu Dan Keselamatan Pasien,Daftar Hadir
EP 3 0 10 SK Dan SOP Tentang Penyusunan Indikator Klinis Dan Indikator Prilaku Pemberi Layanan Klinis
Jumlah 0 30 0,00%

Format Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien,Pelatihan(Sertifikat Pelatihan)Surat Tugas Melaksanakan
EP 1 5 10 Pelatihan
EP 2 5 10 Notulen Rapat,Daftar Hadir,Cek List Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
EP 3 5 10 Sertifikat Pelatihan,Demontrasi/Pelatihan/Magang,Cek List
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10 SOP Penerimaan Pasien(Loket,Lab,Farmasi,Ugd,klinik Sanitasi ,Klinik Gisi,Klinik MTBS,Poli Umum,Poli Gigi,Poli Kia
Dokumentasi Penggalangan Komitmen,Dokumentasi Pelaksanaan Sosialisasi Tentang Mutu Klinis dan Keselamatan
EP 2 5 10 Pasien,Chek list,Supervisi
EP 3 5 10 Wawancara Langsung Petugas(Lembar Observasi Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien)Status Pasien
EP 4 5 10 Pertemuan,daftar hadir,Notulen
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 0 10 SK standar layanan klinis,SOP Layanan Klinis,Chek list,Notulen,Daftar Hadir
EP 2 0 10 Referensi Tentang Layanan Klinis
EP 3 0 10 SK belum ada
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10 Belum ada SK
EP 2 0 10 Belum ada SK
EP 3 5 10 Pedoman Pemeriksaan fisik, Pedoman pemeriksaan penunjang
EP 4 0 10 Checklist , adakan pertemuan (daftar hadir, notulen)
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 Belum dilakukan MONEV
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 Bukti Pengumpulan data Mutu layanan klinis belum ada
EP 2 0 10 Bukti Dokumentasi Pengumpulan data belum ada
EP 3 0 10 Bukti analisis,penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

EP 3 0 10 Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab Petugas Belum Ada
EP 4 0 10 Cek List Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Penentuan Jadwal Monev Belum Ada
EP 2 0 10 Mengadakan Pertemuan(Notulen,Daftar Hadir)
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Pertemuan(daftar Hadir,Notulen),Format RTL
EP 5 0 10 Pertemuan(daftar Hadir,Notulen),Format RTL
EP 6 0 10 SK Tim Belum Ada
EP 7 0 10 SK Tim Belum Ada
EP 8 0 10 Mengadakan Pertemuan(Notulen,Daftar Hadir)
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10 lembar Observasi
EP 2 0 10 cek List
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Format Pelaporan,Buku,Register
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 SK Dan SOP Belum Ada
EP 2 0 10 Cek List,Format RTL
EP 3 0 10 Mengadakan Pertemuan(Daftar Hadir,Notulen)
EP 4 0 10 Membuat Format Laporan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 110

Total EP 58
CAPAIAN 18.97%

Self Assessment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assessment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 0 10 Buatkan SK Kapus ttg jenis-jenis pelayanan

EP 4 0 10 Buatkan Kerangka acuan survey, SOP

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Buatkan SK Kepala Puskesmas ttg Umpan Balik Mutu Pelayanan, SPO

EP 2 0 10 Buatkan Analisis umpan balik masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Buatkan SK Kapus ttg pemberian informasi kpd masy,lintas sektor,lintas

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Buatkan SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat,sasaran keiatan

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Buatkan SK Kapus dan SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 0 10 Buatkan Rencana tindak lanjut keluhan

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

- papan pemberitahuan tentang jenis-jenis pelayanan 1 0

-notulen staffmeeting menanggapi harapan masyarakat terhadap

kegiatan upaya melindungi konsumen melalui pengawasan peredaran

Instrumen (checklist) monitoring, Laporan Hasil monev 3 0

Notulen rapat minilok lintas sektor,lintas program,foto,laporan rapat 2 0

ada peta wilayah puskesmas 1 0

telepon 2H2 Center 1 0

Jadwal pelaksanaan kegiatan 1 0

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

Display Struktur Organisasi yang di tempel di Dinding

Foto dan peta Puskesmas

Foto Ruangan puskesmas

Buku infentaris barang