PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec.Krui Selatan Kab. Pesisir Barat. Kode Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com. Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KABUPATEN PESISIR BARAT
NOMOR : 400.7.3/346/RSUD-KMT/I/2023

TENTANG

PENUNJUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR
KABUPATEN PESISIR BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan yang optimal

dan lingkungan yang aman bagi seluruh masyarakat perlu
adanya pengendalian Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas maka dipandang
perlu untuk membentuk Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja
sebagai pelaksana progam dalam upaya tercapainya kinerja yang
efektif dan efisien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang
Penunjukan Tim Keselamatan dan Kesehatan kerja di Rumah Sakit
Umum Daerah KH. Muhammad Thohir;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-undang No. 01 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
3. Peraturan Pemerintah No. 50 tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen K3;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 tahun
2016 tentang K3RS;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 07 tahun
2019 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
6. Peraturan Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir Nomor 400.7.3/
334/RSUD-KMT/I/2023 tentang manajemen fasilitas dan
keselamatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH.
MUHAMMAD THOHIR TENTANG PENUNJUKAN TIM KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH.
MUHAMMAD THOHIR KABUPATEN PESISIR BARAT

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan serta perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : KRUI
PADA TANGGAL : 12 Januari 2023
DIREKTUR
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
KABUPATEN PESISIR BARAT

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

Pembina TK I
NIP 19760916 200604 2 005
 LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KH. MUHAMMAD
THOHIR KABUPATEN PESISIR BARAT
TENTANG : PENUNJUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD
THOHIR KABUPATEN PESISIR BARAT
NOMOR : NOMOR : 400.7.3/346/RSUD-KMT/I/2023
TANGGAL : 12 Januari 2023

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR KABUPATEN PESISIR
BARAT

Ketua : Mart Franky Samosir, SKM

Sekretaris : Aldy Febrian Tohir, A.Md

Koordinator Keselamatan dan : Anda Ade

Keamanan
Koordinator Keselamatan Kerja
Koordinator Siaga Bencana
Koordinator Pengelolaan B3
Koordinator Pengelolaan Alat Medis
: NS Teguh Sumitra, S.Kep
: Hengky Erdiansyah, A.Md.Kep
: Dody Ramlan, SKM
: Yoga Dwi Setiawan, A.Md

DITETAPKAN DI : KRUI
PADA TANGGAL : 12 Januari 2023
DIREKTUR
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
KABUPATEN PESISIR BARAT

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

Pembina TK I
NIP 19760916 200604 2 005
 PERSYARATAN KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA K3

Pola ketenangaan Tim K3RS RSUD KH. Muhammad Thohir terdiri dari tenaga yang
menjadi Ketua, sekretaris, koordinator dan Anggota unit pelaksana K3RS yang berasal
dari instalasi/ruangan/perkantoran yang melaksanakan fungsi Satuan Tugas K3RS.
Persyaratan Kualifikasi Tim K3RS RSUD KH. Muhammad Thohir:
1. Ketua Tim K3RS
a. Pendidikan Minimal DIII Semua Jurusan dan mendapatkan pelatihan
khusus yang terakreditasi mengenai K3RS atau Jabatan fungsional
pembimbing Kesehatan kerja
b. Memiliki ketrampilan, ketetlitian dan tanggungjawab melaksanakan tugas.
c. Mampu berkoordinasi.
2. Sekretaris Tim K3RS
a. Pendidikan minimal DIII Semua Jurusan Atau Pembimbing Kesehatan
Kerja dan memiliki sertifikat pelatihan K3RS atau Jabatan fungsional
pembimbing Kesehatan kerja
b. Memiliki ketrampilan, ketelitian dan tanggungjawab dalam melaksanakan
tugas.
c. Mampu berkoordinasi dengan masing-masing koordinator K3RS
3. Koordinator Keselamatan dan Keamanan
a. Pendidikan SMA
b. Berpengalaman Sebagai Security min 2 tahun
c. Mampu Berkoordinasi dan bekerja sama tim
4. Koordinator Keselamatan Kerja
a. Pendidikan SMA
b. Mampu Berkoordinasi dan bekerja sama tim
5. Koordinator Siaga Bencana
a. Pendidikan SMA
b. Mampu Berkoordinasi dan bekerja sama tim
6. Koordinator Pengelolaan B3
a. Pendidikan Minimal DII Kesling
b. Mampu Berkoordinasi dan bekerja sama tim
c. Sigap trampil dalam melaksanakan tugas
7. Koordinator Pengelolaan Alat Medis
a. Pendidikan Minimal DII Teknik Elektromedik
b. Menguasai Jenis-jenis Alat Kesehatan
c. Mampu Berkoordinasi dan bekerja sama tim
d. Sigap trampil dalam melaksanakan tugas
No Nama Jabatan Uraian Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang

1 Ketua Tim K3RS : a. Uraian Tugas

1. Mengawasi semua aspek program
manajemen risiko seperti
pegembangan rencana dan
memberikan rekomendasi untuk
ruangan, peralatan medis, teknologi
dan sumber daya
2. Mengawasi pelaksanaan program
secara konsisten dan
berkesinambungan
3. Melakukan edukasi staf
4. Mengawasi pelaksanaan pengujian/
testing dan pemantauan program
b. Tanggung Jawab
1. Secara berkala menilai ulang dan
merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan Menyerahkan
laporan tahunan kepada Direktur
Rumah Sakit.
2. Mengorganisasi dan mengelola
laporan kejadian/ insiden, melakukan
analisis dan upaya perbaikan
Memberikan rekomendasi mengenai
kebijakan K3RS atau masalah K3RS
kepada pimpinan Rumah Sakit dan
menilai pelaksanaan K3RS
3. Mengadakan pertermuan secara
teratur dan hasilnya disebarluaskan di
seluruh unit kerja di Rumah Sakit
4. Melakukan koordinasi dengan wakil
unit – unit kerja Rumah Sakit yang
menjadi anggota organisasi/ unit yang
bertanggungjawab di bidang K3RS.
c. Wewenang
1. Koordinasi dengan unit-unit lain
yang menjadi anggota K3RS di RSUD
KH. Muhammad Thohir Memberi
nasehat tentang manajemen K3 di
2. tempat kerja, kontrol bahaya,
mengeluarkan peraturan dan inisiatif
pencegahan.
3. Investigasi dan melaporkan
kecelakaan, dan merekomendasikan
sesuai kegiatannya. Berpartisipasi
dalam perencanaan pembelian
peralatan baru, pembangunan
gedung.
2 Sekretaris a. Uraian Tugas
1. Membantu pelaksanaan kegiatan
Keselamatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit.
2. Menyusun agenda rapat keselamatan
dan kesehatan.
3. Membuat undangan rapat
keselamatan dan kesehatan dan
notulennya.
 b. Tanggung Jawab
1. Mengelola administrasi surat-surat
keselamatan dan kesehatan.
2. Mencatat data-data yang
berhubungan dengan keselamatan
dan kesehatan.
3. Memberikan bantuan/saran yang
diperlukan kepada Ketua
keselamatan dan kesehatan dan
koordintor tim pendukung demi
suksesnya program keselamatan dan
kesehatan.
4. Membantu ketua dalam membuat
laporan kegiatan K3RS
c. Wewenang
1. Melaksanakan tugas lain dari ketua
Tim K3. Membantu memantau
pelaksanaan K3 di RS. Koordinasi
dengan unit-unit lain yang menjadi
anggota K3RS di RSUD KH.
Muhammad Thohir.
2. Investigasi dan melaporkan
kecelakaan, dan merekomendasikan
sesuai kegiatannya.
3. Berpartisipasi dalam perencanaan
pembelian peralatan baru,
pembangunan gedung dan proses
pengadaan.
3 Koordinator Kesehatan : a. Uraian Tugas
Kerja 1. Mengikuti rapat Tim K3
2. Melakukan koordinasi dengan
anggotanya untuk melaksanakan
upaya kesehatan kerja promotif.
Preventif, kuratif, rehabilitative
diseluruh unit kerja Rumah Sakit.
3. Melaksanakan penyuluhan K3
mengenai kesehatan kerja kepada
karyawan Rumah Sakit. Membimbing
dan mengarahkan karyawan diseluruh
unit kerja agar bekerja sesuai
procedure.
4. Mengusulkan kelengkapan alat
pelindung diri dan pengaman
termasuk rambu – rambu
keselamatan di seluruh unit kerja
b. Tanggung Jawab
1. Melaporkan hasil kegiatan K3
kepada Ketua Tim K3 secara berkala
ataupun incidental Mematau
pelaksanaan kegiatan K3 di seluruh
Rumah sakit
2. Memberikan saran dan pertimbangan
mengenai pelaksanaan kesehatan
kerja
c. Wewenang
1. Investigasi dan melaporkan
kecelakaan, dan merekomendasikan
sesuai kegiatannya. Berpartisipasi
dalam perencanaan pembelian
2. peralatan baru, pembangunan gedung
dan proses pengadaan.
4 Koordinator
Keamanandan
Keselamatan Kerja
5 Koordinator Pengelolaan B3
: a. Uraian Tugas
1. Mengikuti Rapat Tim K3.
2. Melaksanakan penyuluhan/ edukasi K3
mengenai keselamatan kerja kepada staf
RS, pasien, keluarga, pengunjung
3. Membimbing dan mengarahkan staf di
seluruh unit kerja agar bekerja sesuai
dengan procedure
b. Tanggung Jawab
1. Mengusulkan kelengkapan alat pelindung
diri
2. Pengaman diseluruh unit kerja
Rumah Sakit secara berkala
3. Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada
ketua Tim K3 secara berkala ataupun
incidental
c. Wewenang
1. Membuat analisa situasi sarana dan
prasarana Rumah Sakit dan program kerja
bidang keselamatan kerja
2. Memantau pelaksanaan kegiatan K3
bidang keselamatan kerja
3. Memberikan saran dan pertimbangan
mengenai pelaksanaan keselamatan kerja.
4. Melakukan asesmen risiko pra
konstruksi (PCRA) jika konstruksi
melibatkan gedung baru dan melakukan
koordinasi dengan Tim PPI Memastikan
pihak ke-3 yang ada di RS patuh terhadap
program manajemen fasilitas dan
keselamatan.
5. Investigasi dan melaporkan kecelakaan,
dan merekomendasikan sesuai
kegiatannya. Berpartisipasi dalam
perencanaan pembelian peralatan baru,
pembangunan gedung dan proses
pengadaan.
a. Uraian Tugas
1. Mengikuti rapat
2. Tim K3RS Melakukan identifikasi dan
inventarisasi diseluruh unit, pendataan
terhadap seluruh bahan kimia B3 (Bahan
Berbahaya dan Beracun) yang
dipergunakan di RS serta lokasi
penggunaannya;
3. Melakukan review terhadap hasil
identifikasi dan pendataan bahan kimia
secara berkala;
b. Tanggung Jawab
1. Memastikan bahwa setiap bahan kimia
terutama yang tergolong B3 dilengkapi
dengan simbol dan label sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku
2. Memastikan bahwa setiap bahan kimia
terutama yang tergolong B3 dilengkapi
dengan MSDS (Material Safety Data
Sheet), termasuk jika terdapat
pengadaan/pembelian bahan kimia yang
baru
 c. Wewenang
6 Koordinator Kesiapsiagaan a. Uraian Tugas
Menghadapi Darurat dan
Bencana
b. Tanggung Jawab
1. Memastikan pelaksanaan
pemantauan/inspeksi terhadap kondisi
kemasan pada saat penerimaan dan
penyimpanan untuk setiap bahan kimia
terutama yang tergolong B3
2. Memastikan bahwa penyimpanan bahan
kimia terutama yang tergolong B3 sesuai
dengan sifat bahayanya
3. Memastikan bahwa MSDS (Material
Safety Data Sheet) untuk setiap bahan
kimia terutama yang tergolong B3
tersedia disetiap area yang
4. menggunakan dan atau menyimpan bahan
tersebut i. Memastikan bahwa masing-
masing pengguna
5. termasuk penanggung jawab di area
penyimpanan bahan kimia, memahami isi,
maksud, tujuan dan kegunaan dari MSDS
untuk setiap bahan
6. Memastikan tersedianya regulasi terkait
dengan pengelolaan B3, penanganan
kedaruratan B3 baik tumpahan maupun
paparan B3
7. Memastikan bahwa jika terdapat
tumpahan bahan kimia terutama yang
tergolong B3 ditangani sesuai standar
yang berlaku
8. Melakukan pemilahan terhadap
limbah/sampah yang ada di area RS
menjadi: limbah B3, sampah umum non
infeksius (organik & non organik), sampah
klinis/infeksius, sampah benda tajam,
limbah/sampah sitotoksik, Limbah Cair B3.
1. Mengikuti rapat Tim K3RSMelaksanakan
identifikasi potensi kedaruratan dan
kebakaran
2. Menyediakan infrastruktur yang dibutuhkan
untuk penanganan kedaruratan dan
kebakaran Menetapkan tim tanggap
darurat termasuk tugas dan tanggung
jawabnya serta kompetensi yang
dibutuhkan
3. Menetapkan rencana/prosedur
penanggulangan kedaruratan dan
kebakaran yang meliputi pencegahan,
deteksi dini/ early warning, penghentian
(supresi), pemadaman, evakuasi, mitigasi,
sampai dengan penanganan pasca
bencana/kedaruratan dan kebakaran.
1. Melakukan uji coba/simulasi secara
berkala untuk setiap potensi
kedaruratan/bencana dan kebakaran
termasuk menguji setiap infrastruktur yang
terkait dengan deteksi dini/early warning
dan penghentian (supresi) serta
mendokumentasikan pelaksanaan uji
coba/simulasi tersebut
2. Melaksanakan pelatihan ataupun edukasi
secara berkala kepada seluruh staf RS
dan penghuninya mengenai kesiapan
menghadapi kedaruratan/bencana dan
kebakaran.
 : c. Wewenang
6 Koordinator Kesiapsiagaan
Menghadapi Darurat dan
Bencana
1. Melakukan pengolahan untuk limbah
medis dengan proses insenerasi dan
penyimpanan sementara untuk limbah B3
di TPS Limbah B3. Melakukan pengolahan
untuk limbah cair dengan menggunakan
IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah
2. Melakukan pemantauan dan pengukuran
terhadap proses pengolahan limbah yang
dilakukan di RS serta melaksanakan
evaluasinya.
3. Investigasi dan melaporkan kecelakaan,
dan merekomendasikan sesuai
kegiatannya. Berpartisipasi dalam
perencanaan pembelian peralatan baru,
pembangunan gedung dan proses
a. Uraian Tugas
1. Mengikuti rapat Tim K3RS
2. Melaksanakan identifikasi potensi
kedaruratan dan kebakaran
3. Menyediakan infrastruktur yang
dibutuhkan untuk penanganan
kedaruratan dan kebakara
4. Menetapkan tim tanggap darurat
termasuk tugas dan tanggung jawabnya
serta kompetensi yang dibutuhkan
b. Tanggung Jawab
1. Menetapkan rencana/prosedur
penanggulangan kedaruratan dan
kebakaran yang meliputi pencegahan,
deteksi dini/ early warning, penghentian
(supresi), pemadaman, evakuasi, mitigasi,
sampai dengan penanganan pasca
bencana/kedaruratan dan kebakaran.
2. Melakukan uji coba/simulasi secara
berkala untuk setiap potensi
kedaruratan/bencana dan kebakaran
termasuk menguji setiap infrastruktur yang
terkait dengan deteksi dini/early warning
dan penghentian (supresi) serta
mendokumentasikan pelaksanaan uji
coba/simulasi tersebut
c. Wewenang
1. Melaksanakan pelatihan ataupun edukasi
secara berkala kepada seluruh staf RS
dan penghuninya mengenai kesiapan
menghadapi kedaruratan/bencana dan
kebakaran.
2. Investigasi dan melaporkan kecelakaan
dan merekomendasikan sesuai
kegiatannya.
3. Berpartisipasi dalam perencanaan
pembelian peralatan baru, pembangunan
gedung dan proses. Investigasi dan
melaporkan kecelakaan, dan
merekomendasikan sesuai kegiatannya.
Berpartisipasi dalam perencanaan
pembelian peralatan baru, pembangunan
gedung dan proses
7 Koordinator Pencegahan
Dan Pengendalian
Kebakaran
8 Koordinator Alat Medis
: a. Uraian Tugas
1. Mengikuti rapat Tim K3RS.
2. Melaksanakan identifikasi potensi area
kebakaran.
b. Tanggung Jawab
1. Menyediakan infrastruktur yang
dibutuhkan untuk penanganan kebakaran.
yang dibutuhkan. Investigasi dan
melaporkan kecelakaan, dan
merekomendasikan sesuai kegiatannya
2. Investigasi dan melaporkan kecelakaan,
dan merekomendasikan sesuai
kegiatannya. Berpartisipasi dalam
perencanaan pembelian peralatan baru,
pembangunan gedung dan proses.
c. Wewenang
Investigasi dan melaporkan kecelakaan, dan
merekomendasikan sesuai kegiatannya.
Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian
peralatan baru, pembangunan gedung dan
proses pengadaan
a. Uraian Tugas
1. Mengikuti rapat Tim K3RS
2. Pelaksanaan identifikasi dan pendataan
terhadap seluruh peralatan medis yang
dimiliki oleh RS.
b. Tanggung Jawab
1. Pelaksanaan upaya pemeliharaan,
pemantauan /inspeksi dan pengukuran
terhadap kondisi setiap peralatan medis
yang dimiliki oleh RS termasuk
memastikan status kalibrasi dari setiap
peralatan medis.
2. Pelaksanaan tindakan perbaikan untuk
setiap pe ralatan medis yang mengalami
kerusakan.
c. Wewenang
1. Investigasi dan melaporkan kecelakaan,
dan merekomendasikan sesuai
kegiatannya.
2. Berpartisipasi dalam perencanaan
pembelian peralatan baru, pembangunan
gedung dan proses pengadaan
9 Koordinator Sistem a. Uraian Tugas
Utilitas
b. Tanggung Jawab
c. Wewenang
1. Mengikuti rapat Tim K3RS
2. Pelaksanaan identifikasi dan pendataan
terhadap seluruh peralatan medis yang
dimiliki oleh RS.
3. Pelaksanaan upaya pemeliharaan,
pemantauan /inspeksi dan pengukuran
terhadap kondisi setiap peralatan medis
yang dimiliki oleh RS termasuk
memastikan status kalibrasi dari setiap
peralatan medis.
1. Pelaksanaan tindakan perbaikan untuk
setiap peralatan medis yang mengalami
kerusakan.
2. Investigasi dan melaporkan kecelakaan,
dan me rekomendasikan sesuai
kegiatannya.
1. Berpartisipasi dalam perencanaan
pembelian peralatan baru, pembangunan
gedung dan proses.
2. sering jika dipersyaratkan oleh
peraturan perun dangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air dan
sumber listrik itu sendiri.
3. Melakukan upaya
pemeliharan,pemantauan, pemeriksaan
/pengukuran,dan improvement untuk
seluruh sistem kunci di RS, seperti: sistem
listrik, sistem pengolahan
limbah,ventilasi, air minum, gas medis,
sistem RO, dan sistem pendukung utiliti
lainnya.

DITETAPKAN DI : KRUI
PADA TANGGAL : 12 Januari 2023
DIREKTUR
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
KABUPATEN PESISIR BARAT

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

Pembina TK I
NIP 19760916 200604 2 005