PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Alamat ;Jalan Jend. A.Yani KM 76,5 Kec. Simpang Empat Kab. Banjar – Kalsel 70673
Website : http//puskesmassungkai.wordpress.com Email: sungkai6303@gmail.com
===============================================================================================
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Nomor : 029/SK/PKM-SE2/2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2

Menimbang : a. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan

Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja
b. Perkantoran adalah bangunan yang berfungsi sebagai tempat
karyawan melakukan kegiatan perkantoran baik yang
bertingkat maupun tidak bertingkat
c. Bahwa kesehatan kerja adalah upaya peningkatan dan
pemeliharaan derajat kesehatan (fisik, mental, dan social)
yang setinggi-tingginya bagi pekerja di semua jabatan,
pencegahan penyimpangan kesehatan yang disebabkan oleh
kondisi pekerjaan, perlindungan pekerja dari risiko akibat
factor yang merugikan kesehatan, penempatan dan
pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja.
d. Bahwa untuk maksud tersebut huruf (a) dan (b) ini perlu
dibentuk dan ditetapkan Tim K3 Puskesmas dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Simpang Empat 2

Mengingat : 1. Undang-undang No.39 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Permenkes No.48 tahun 2016 tentang Standar Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Perkantoran
3. Peraturan Pemerintah No.50 Tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMTAN
KERJA (K3) UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
TAHUN 2023
Kesatu : Kegiatan Tim K3 Puskesmas secara umum adalah :
1. Tim K3 membuat survey Mawas Diri per ruangan di
Puskesmas
2. Tim K3 membuat analisa hasil SMD di Puskesmas (Risiko,
Identifikasi bahaya, dan pengendalian)
3. Tim K3 membuat perencanaan penanggulangan dampak
akibat kerja yang timbul dari hasil analisa SMD untuk 1
(satu) tahun
4. Tim K3 mengusulkan pembiayaan untuk operasional dan
penanggulangan dampak K3 di Puskesmas
5. Tim K3 membuat Standar Prosedur Operasional (SOP)
dalam penggunaan alat, bahan, APD, dan evakuasi
bahaya
6. Tim K3 membuat jadwal kegiatan orientasi SOP yang
telah didbuat
7. Tim K3 melakukan monitoring dan evaluasi dari
pelaksanaan SOP yang telah dibuat
Kedua : Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sungkai
Pada tanggal : 03 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Simpang Empat 2

NI NYOMAN SUPADMI
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS
SIMPANG EMPAT 2
NOMOR : 029/SK/PKM- SE2/2023
TANGGAL : 03 JUNI 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (K3)
UPTD PUSKESMAS
SIMPANG EMPAT 2
TAHUN 2023

PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
TAHUN 2023

Penanggung Jawab :
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Empat 2

Pembina :
Kasubbag TU UPTD Puskesmas Simpang Empat 2

KETUA :
Sayuti Ansyari, A.Md

WAKIL KETUA :
Muhammad Doni Feriansyah

SEKRETARIS :
Misna, S.Kep, Ns

Koordinator Bid.
Koordinator Bid. Koordinator Bid.
Penyehatan
Kesehatan & Kebakaran &
Keselamatan Kerja :
Lingkungan :
Kewaspadaan Bencana :
MISKI RIZANI, A.Md M. KHAIRUL ILMI,
NORMAN
A.Md

Ditetapkan di : Sungkai
Pada tanggal : 03 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Simpang Empat 2

NI NYOMAN SUPADMI
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS
SIMPANG EMPAT 2
NOMOR : /SK/PKM- SE2/2023
TANGGAL : 03 JUNI 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (K3)
UPTD PUSKESMAS
SIMPANG EMPAT 2
TAHUN 2023

URAIAN TUGAS
TIM KESEHATAN DAN KESELA MATAN KERJA (K3)
UPTD PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
TAHUN 2023

1. Ketua Tim K3
a. Mengkoordinir kegiatan K3 Puskesmas
b. Memimpin rapat/pertemuan Tim K3
c. Mengevaluasi hasil kegiatan K3
d. Melaporkan hasil kegiatan K3 ke Kepala Puskesmas
e. Memantau pelaksanaan kegiatan K3 di Puskesmas
f. Memberikan saran dan pertimbangan kepada Kepala Puskesmas mengenai
pelaksanaan K3 di Puskesmas
2. Wakil Ketua Tim K3
a. Membantu ketua dalam melakukan koordinasi kegiatan K3
b. Mewakili ketua bila berhalangan
c. Berperan dalam menyusun rencana kerja/program kerja Tim K3
d. Bersama-sama mengevaluasi hasil kegiatan Tim K3
e. Memantau pelaksanaan kegiatan K3
f. Memberikan saran dan pertimbangan kepada ketua mengenai pelaksanaan K3
di Puskesmas
3. Sekretaris Tim K3
a. Melaksanakan kegiatan administrasi Tim K3
b. Mengumpulkan prosedur kerja dari tiap instansi/unit kerja yang terkait
c. Melaksanakan tugas lain dari ketua Tim K3
d. Membantu memantau pelaksanaan K3 di Puskesmas
e. Mengkoordinasi pelaksanaan kegiatan K3 bila ketua sedang berhalangan
4. Koordinator Bidang Kesehatan dan Keselamatan Kerja
a. Mengikuti rapat Tim K3
b. Melakukan koordinasi dengan anggotanya untuk melaksanakan upaya
kesehatan kerja promotif, preventif, kuratif, rehabilitattif di puskesmas
c. Melaksanakan penyuluhan K3 mengenai kesehatan dan keselamatan kerja di
Puskesmas
d. Membimbing dan mengarahkan karyawan di seluruh unit kerja agar bekerja
sesuai prosedur
e. Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman di seluruh unit
kerja
f. Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Ketua Tim K3 secara berkala maupun
incidental
g. Memantau pelaksanaan kegiatan K3 di seluruh unit puskesmas
h. Membuat analisa situasi sarana dan prasarana puskesmas dan program kerja
bidang kesehatan dan keselamatan kerja
i. Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan kesehatan dan
keselamatan kerja
5. Koordinator Bidang Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana
a. Mengikuti rapat Tim K3
b. Melaksanakan penyuluhan K3 mengenai kebakaran, kewaspadaan, dan benda
c. Membimbing dan mengarahkan karyawan puskesmas agar bekerja sesuai
prosedur
d. Mengusulkan kelengkapan alat penanggulangan kebakaran dan evakuasi di
Puskesmas
e. Membuat analisa situasi program kerja bidang kebakaran, kewaspadaan, dan
bencana
f. Melaporkan hasil kegaitan K3 kepada Ketua K3
g. Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai kebakaran, kewaspadaan, dan
bencana
h. Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan keselamatan kerja
bidang kebakaran, kewaspadaan, dan bencana
6. Koordinator Bidang Penyehatan Lingkungan
a. Mengikuti rapat Tim K3
b. Melaksanakan penyuluhan K3 mengenai kesehatan lingkungan
c. Membimbing dan mengarahkan karyawan puskesmas agar bekerja sesuai
dengan prosedur
d. Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman
e. Menjamin jadwal pemeriksaan kesehatan lingkungan secara berkala ataupun
incidental
f. Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai kesehatan lingkungan
g. Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan upaya penyehatan
lingkungan puskesmas

Ditetapkan di : Sungkai
Pada tanggal : 03 Juni 2023
Kepala UPTD Puskesmas Simpang Empat 2

NI NYOMAN SUPADMI