PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKAJANG
Jl. Raya Cikajang No.1 Cikajang-Garut 44171 Telp: 0821-3090-9366
Website: www.puskesmascikajang.com, Email: pkmdtpcikajang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKAJANG

NOMOR : ……. /SK/PKM-CKJ/…/20..
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KOORDINATOR KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA (K3)
DI UPT PUSKESMAS CIKAJANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKAJANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan keselamatan dan

kesehatan kerja yang paripurna sehingga masyarakat kerja
terlindungi dari penyakit dan kecelakaan akibat kerja serta
dapat hidup produktif dan sehat melalui kesehatan terpadu
yang dilaksanakan oleh UPT Puskesmas Cikajang;
b. bahwa keselamatan dan kesehatan kerja perlu bagi tenaga
kesehatan untuk melakukan jenis pekerjaan baik tindakan
medis maupun non medis sesuai peraturan perundang-
undangan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2018 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM, KOORDINATOR KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3) UPT PUSKESMAS CIKAJANG.
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cikajang Tentang
Pembentukan Tim Koordinator Keselamatan Dan Kesehatan
Kerja (K3) dengan struktur organisasi keanggotaan dan uraian
tugas tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini;
Kedua : Tim yang sudah dibentuk melaksanakan kegiatan berdasarkan
program kerja yang sudah tertuang dalam lampiran ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikenudian hari diperlukan perubahan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.
Dengan berlakunya Surat Keputusan ini maka Surat Keputusan
Nomor : …/SK/PKM.CKJ/../2022 tentang Pembentukan Tim
Koordinator Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3) UPT
Puskesmas Cikajang.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ……..….. 202…
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKAJANG,

dr. Yanyan Santoso

Penata, III/C
NIP. 19830106 201412 1 001

Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBBAG TATA USAHA

Yana Mulyana, SKM

Penata, III/C
NIP. 19730110 200604 2 010
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CIKAJANG
NOMOR : ……/SK/PKM-CKJ/.../2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
KOORDINATOR
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3) UPT
PUSKESMAS CIKAJANG

SK PEMBENTUKAN TIM KOORDINATOR KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA (K3)
UPT PUSKESMAS CIKAJANG

1. Pelindung Penasehat : dr. Yanyan Santoso

2. Penanggung Jawab K3
3. Teknis K3
4. Survailens Lingkungan
5. Survailens Medik
6. Seksi – seksi
a. Seksi Promotif
b. Seksi Preventif
c. Seksi Kuratif / Rehabiltatif
d. Pencatatan dan Pelaporan
: Toteng Hermansyah, S. Kep
: Ika Ismayanti, S.ST
: Fajar Kurniawan, SKM
: Aji Nur Akbar, S.Si
: Hervie Febrian, Amd. Kep
: Rusdiono, S.Kep., Ners
: Tina Karlina, Amd. Keb
: Elfina Dianingsih, Amd. Keb

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ……..….. 202…
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKAJANG,

dr. Yanyan Santoso

Penata, III/C
NIP. 19830106 201412 1 001
Salinan sesuai dengan Aslinya
KASUBBAG TATA USAHA

Yana Mulyana, SKM

Penata, III/C
NIP. 19730110 200604 2 010
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CIKAJANG
NOMOR : ……/SK/PKM-CKJ/.../2023
TENTANG : TUGAS DAN WEWENANG TIM
KOORDINATOR
KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3) UPT
PUSKESMAS CIKAJANG

TUGAS DAN WEWENANG

TIM KOORDINATOR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
UPT PUSKESMAS CIKAJANG

A. Tugas Penanggung Jawab Koordinator K3

1. Menyusun rencana program K3 di Fasyankes.
2. Melaksanakan program K3 di Fasyankes.
3. Mengumpulkan, mengolah, dan menganalisis data terkait K3 di Fasyankes.
4. Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan pertimbangan kepada
Pimpinan yang beraitan dengan K3 di Fasyankes.
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan pelaksanaan kegiatan
K3 di Fasyankes.
B. Tugas Penanggung Jawab Anggota K3
1. Merumuskan kebijakan, pedoman, petunjuk pelaksanaan, dan
standar prosedur operasional.
2. Mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disampaikan
kepada seluruh SDM Fasyankes.
3. Membantu pimpinan Fasyankes dalam menyelenggarakan SMK3
di Fasyankes, promosi, penelitian sederhana, dan pelatihan terkait
K3 di Fasyankes.
4. Melakukan investigasi dalam setiap kejadian penyakit akibat
kerja dan kecelakaan akibat kerja.
5. Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian peralatan baru dan
pembangunan gedung, serta pemeliharaannya.
6. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan K3 di Fasyankes.
 Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ……..….. 202…
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKAJANG,

dr. Yanyan Santoso

Penata, III/C
NIP. 19830106 201412 1 001

Salinan sesuai dengan Aslinya

KASUBBAG TATA USAHA

Yana Mulyana, SKM

Penata, III/C
NIP. 19730110 200604 2 010