PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Nomor 01 Gaji Kecamatan Kerek
email. pkmgaji01@gmail
TUBAN 62356

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI

NOMOR : / / / 2021

TENTANG
PENETAPAN TIM PETUGAS KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)
DI UPTD PUSKESMAS GAJI

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI

Menimbang : a. Bahwa fasilitas pelayanan kesehatan

merupakan tempat kerja yang memiliki
risiko terhadap keselamatan dan
kesehatan sumber daya manusia
fasilitas pelayanan kesehatan, pasien,
pendamping pasien, pengunjung,
b. maupun masyarakat disekitar
lingkungan Puskesmas Gaji
Bahwa dalam rangka pengelolaan dan
c. pengendalian risiko yang berkaitan
dengan keselamatan dan kesehatan
kerja di Puskesmas Gaji
Bahwa untuk Menciptakan kondisi
fasilitas pelayanan kesehatan yang
sehat, aman, selamat, dan nyaman,
perlu diselenggarakan keselamatan dan
kesehatan kerja di Puskesmas Gaji
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan Bab XII Kesehatan
b. Kerja pasal 164 ayat (1)
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor: 52 Tahun 2018
c. Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 50
Tahun 2012 tentang penerapan sistem
manajemen keselamatan dan kesehatan
kerja.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
Kesatu : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di UPTD
Puskesmas Gaji
Kedua : Susunan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
UPTD Puskesmas Gaji sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Keputusan ini.

Ketiga : Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim

Keselamatan dan Kesehatan Kerja di UPTD Puskesmas
Gaji tercantum dalam Lampiran II Keputusan ini

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Tuban
Pada tanggal : 28 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI

Drg. RISA WAHYUNIGSIH

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS GAJI
NOMOR : / / / 2021
TENTANG : PENETAPAN TIM
PETUGAS KESELAMATAN KESEHATAN
KERJA (K3)

DAFTAR NAMA TIM PETUGAS KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3)

UPTD PUSKESMAS GAJI

Penanggung Jawab : Nurul Yuliati, SST

Sekretaris : Purnamasari S, Amd.Keb
Anggota 1. Dyah Sulistyorini, Amd.Keb
2. Kusolianto
3. Fadhilah Rahmawati, S.Keb.,Bd
4. Ulifah

Gaji, 28 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Gaji

Drg. RISA WAHYUNIGSIH

LAMPIRAN II
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
GAJI
NOMOR / / /2021
TENTANG
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN
TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA UPTD PUSKESMAS GAJI

URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

1. Penanggung Jawab Tim K3
a. Tugas Pokok
1. Membuat dan evaluasi kebijakan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
2. Mengidentifikasi potensi bahaya di lingkungan kerja
3. Menyusun program Keselamatan dan Kesehatan Kerja
4. Melaksanakan program Keselamatan dan Kesehatan Kerja
5. Mengevaluasi program Keselamatan dan Kesehatan Kerja

b. Wewenang
Melakukan pengawasan terhadap kepatuhan karyawan
Puskesmas dalam melaksanakan kebijakan Kepala Puskesmas
tentang K3

c. Tanggung jawab
1. Bertanggung jawab terhadap evaluasi, rekomendasi, dan tindak
lanjut program dengan melaksanakan pertemuan & pelaporan
berkala setiap 3 bulan sekali
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan dan evaluasi
pelaksanaan program K3

2. Anggota Tim K3
a. Tugas Pokok
1. Membuat dan evaluasi kebijakan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
2. Mengidentifikasi potensi bahaya di lingkungan kerja
3. Menyusun program Keselamatan dan Kesehatan Kerja
4. Melaksanakan program Keselamatan dan Kesehatan Kerja
5. Mengevaluasi program Keselamatan dan Kesehatan Kerja

b. Wewenang
Melakukan pengawasan terhadap kepatuhan karyawan
Puskesmas dalam melaksanakan kebijakan Kepala Puskesmas
tentang K3

c. Tanggung jawab
1. Bertanggung jawab terhadap evaluasi, rekomendasi, dan
tindak lanjut program dengan melaksanakan pertemuan &
pelaporan berkala setiap 3 bulan sekali
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan dan evaluasi
pelaksanaan program K3

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI

RISA WAHYUNINGSIH