PENGKAJIAN KEPERAWATAN

POLIKLINIK

Tanggal Masuk : tanggal ___ / ___ / ___ Jam ____ Asal Masuk : □ Admission
Pengkajian : tanggal ___ / ___ / ____ Jam ____ Agama : __________________
Penanggung Jawab Pasien : □ Suami □ Istri □ Orang tua Suku : __________________
□ Anak kandung □ Keluarga, dll ____________ Pendidikan : __________________
Kerabat dekat yang dapat dihubungi ________ Telp/Hp. ________________ Pekerjaan : __________________
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi roda Dokter rawat bersama : __________________
□ Brankar □ Lain-lain __________ Ruang Perawatan : __________________

RIWAYAT ALERGI :
□ Makanan, jenisnya _________________________ □ Latex, jenisnya ____________________________
□ Obat-obatan ______________________________ □ Cuaca, dll ________________________________

DATA AWAL :

1. Keluhan utama:
__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Riwayat kesehatan yang lalu:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

3. Obat – obatan yang di minum di rumah : _________________________________________________________________

DIAGNOSA MEDIK : __________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK :
BB ________ kg TB ________ cm
Tekanan darah ______ / ______ mmHg Suhu _____°C
Nadi _____ x/mnt, teratur / tidak teratur Pernafasan _____ x/mnt, teratur / tidak teratur

Lokasi luka/lesi / benjolan / kelemahan (lihat gambar) :

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit keluarga : __________________________________________________________________________________________
Riwayat transfusi darah : □ Tidak □ Ya Reaksi alergi ? □ Tidak □ Ya, jelaskan reaksi yang timbul _________________________
Riwayat pengobatan ( termasuk obat yang continue diminum & terakhir dikonsumsi ) : __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
SKALA NYERI NUMERIK

Kualitas nyeri : □ Tertusuk □ Terbakar □ Tertekan

Frekuensi nyeri ……………….. x/hari
Timbulnya nyeri pada saat : □ Beraktifitas □ Beristirahat
Intensitas nyeri : □ Ringan (skala 0 – 4) □ Sedang (skala 6 – 8) □ Berat ( skala > 10)
Nyeri/ tidak nyaman : □ Tidak □ Ya
Nyeri mempengaruhi : □ Tidur □ Aktivitas fisik □ Konsentrasi □ Nafsu makan □ Emosi □______________
Aktivitas : □ Mandiri □ Bantuan total □ Bantu sebagian □ Risiko tinggi ____________________
Perlu Restrain : □ Tidak □ Ya, alasannya ____________________________________________________

PROGRAM DOKTER / TINDAKAN KEPERAWATAN

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

PENDIDIKAN KESEHATAN
□ Proses penyakit □ Pengobatan/tindakan □ Terapi/obat
□ Nutrisi/diet □ Perawatan perioperatif □ Lain-lain, jelaskan : ______________
KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA :
□ Hak dan kewajiban pasien selama dirawat □ Jam berkunjung
□ Fasilitas ruangan yang tersedia □ Jumlah penunggu pasien
□ Jam visit dokter □ Penjelasan tentang tujuan pemasangan gelang nama / tanda lain
□ Dokter yang merawat yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien /injuri □ Nyeri □ Pola tidur □ Penanganan nutrisi
□ Jalan nafas/pertukaran gas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh □ Mobilitas/aktifitas □ Tumbuh kembang
□ Konflik peran □ Perfusi jaringan □ Eliminasi □ Pengetahuan/komunikasi □ Cemas
□ Keseimbangan cairan / elektrolit □ Lain – lain : ________________________________________

Tanggal selesai pengkajian : ____________jam_____WIB.

Perawat Penanggung Jawab Pasien,

( ___________________________ )
Nama lengkap