LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 13.01/PER/DIR/RSIAT/VIII/2018
TENTANG KEBIJAKAN PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS DI RSIA TIARA

A. PENDAHULUAN
1. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di
rumah sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait.
2. Bahwa sebagai salah satu faktor yang ikut mendukung keberhasilan upaya tersebut
adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan standar yang
berlaku.
3. Adanya Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 Tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran / Lembaran Negara Tahun 1966 Nomor 21 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 2803; sebagai dasar menjamin terlaksananya rekam
medis di rumah sakit.
4. Adanya Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 034/Dirhup/1972 Tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit dimana antara lain disebutkan bahwa
guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah
sakit diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membina Medical Record yang berdasarkan ketentuan – ketentuan yang
ditetapkan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978 Tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu
sub bagian adalah pencatatan medik.
6. Dalam perundang – undangan yang ada, rekam medis belum dapat dikelola dengan
memuaskan. Untuk mengatasi masalah tersebut diterbitkan Peraturan menteri
kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis /Medical
Record.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 Mengatur
Pengelolaan Rekam Medis di Semua Sarana Pelayanan Kesehatan karena itu perlu
ditetapkan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
 8. Petunjuk pelaksanaan ini dimaksudkan sebagai :
a. Pedoman bagi rumah sakit dalam menyelenggarakan rekam medis.
b. dasar untuk menjamin kesamaan pengertian dalam hal penyelenggaraan rekam
medis.

B. PENGERTIAN
1. Rekam Medis di Rumah Sakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di RSIA
Tiara yang dilakukan di Unit – unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan
unit rawat inap.
2. Rumah Sakit yang dimaksud adalah RSIA Tiara.
3. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi.
4. Dokter tamu adalah seorang dokter yang statusnya bukan sebagai dokter tetap di
RSIA Tiara.
5. Tenaga kesehatan lain adalah tenaga paramedis perawatan dan paramedis non
perawatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada
pasien.

C. TATACARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RSIA TIARA

1. RSIA Tiara wajib membuat rekam medis, sesaui petunjuk teknis
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
2. Tenaga yang berhak membuat rekam medis di RSIA Tiara adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang bekerja di RSIA Tiara.
b. Dokter tamu pada RSIA Tiara.
c. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang
langsung terlibat di dalam pelayanan – pelayanan kepada pasien di Rumah
Sakit yang meliputi : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium
klinik, gizi, anesthesia, penata rontgent rehabilitasi medik, dan lain
sebagainya.
 d. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa TINDAKAN / KONSULTASI kepada pasien, yang membuat
rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSIA Tiara.
3. Kelengkapan isi rekam medis :
a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya diberi
tanggal jam pemeriksaan.
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak boleh diperbolehkan.
4. Penyimpanan Rekam Medis di RSIA Tiara
a. Penyimpanan dilakukan dengan cara desentralisasi, yang dimaksud
desentralisasi adalah penyimpanan berkas rekam medis Rawat Jalan di
Instalasi rawat jalan, berkas rekam medis Rawat Inap di penyimpanan
berkas rekam medis rawat inap.
b. Rekam Medis di RSIA Tiara disimpan sekurang – kurangnya 5 tahun
dihitung mulai tanggal terakhir berobat.
c. Dalam hal rekam medis berkaitan dengan kasus – kasus tertentu dapat
disimpan lebih dari 5 tahun.
d. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan dengan perkembangan
teknologi penyimpanan, antara lain dengan Scaning.
5. Tata cara Pemusnahan Rekam Medis
a. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Kepala RSIA Tiara.
b. Kepala RSIA Tiara membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam
medis dan menunjuk tim pemusnah rekam medis.
c. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat
berita acara pemusnahan yang disyahkan Kepala RSIA Tiara.
 d. Berita Acara dikirim kepada Kepala RSIA Tiara.
D. PEMILIKAN DAN PEMANFAATAN REKAM MEDIS
1. Berkas rekam medis RSIA Tiara adalah milik RSIA Tiara.
Kepala RSIA Tiara bertanggung jawab atas :
a. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis RSIA Tiara.
b. Penggunaan oleh badan / orang yang tidak bertanggung jawab.
2. Isi rekam medis RSIA Tiara adalah milik pasien yang wajib dijaga
kerahasiaannya. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan –
ketentuan sebagai berikut :
a. Hanya petugas rekam medis RSIA Tiara yang diijinkan masuk ruang
penyimpanan berkas rekam medis.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan –
badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh perturan
perundang – undangan yang berlaku.
c. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat
ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
3. Peminjaman Rekam Medis RSIA Tiara
a. Peminjam rekam medis RSIA Tiara untuk keperluan pembuatan makalah
riset dan lain – lain oleh seorang dokter / tenaga kesehatan lainnya sebaiknya
dikerjakan di kantor rekam medis RSIA Tiara.
b. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit / institusi lain,
berkas rekam medis RSIA Tiara tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup
diberikan resume akhir pelayanan