CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI

STIKER IDENTITAS

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Jam…….. Jam…………. Jam…………
( Setelah dokter anestesi di OK ) ( Setelah Tim Lengkap ) ( Sebelum pasien meninggalkan OK )
BACA SECARA VERBAL BACA SECARA VERBAL VERIFIKASI
Identitas dan gelang pasien Identitas Pasien: Nama Tindakan
Inform consent Tim Operasi: PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM
Tindakan bedah Diagnosa: LUKA OPERASI DITUTUP
Tindakan Anestesi Nama Tindakan: Instrumen lengkap
Surat ijin Operasi 1. Kasa Lengkap
PEMBERIAN TANDA LOKASI 2. Jarum Lengkap
OPERASI Lokasi tindakan: PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Ya Tidak KELENGKAPAN TIM DAN Tekanan darah:
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN FASILITAS OPERASI Nadi:
ANESTESI Lengkap Pernafasan:
Mesin dan peralatan anestesi Tidak lengkap :…………….. Saturasi O2:
Obat-obatan anestesi PERIKSA KELENGKAPAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
Pulse oksimeter PERALATAN OPERASI BAHAN PENERIKSAAN
IV Line Instrumen Preparat
PEMERIKSAAN TANDA VITAL Kasa Ya Tidak
Tekanan darah: Jarum PA
Nadi: ANTIBIOTIK PROFILAKSIS Apakah Kultur
Pernafasan: sudah diberikan dalam waktu Sitology
Saturasi O2: sekurangnya 30 menit Formulir permintaan pemeriksaan
Lab HB: Ya Ya Tidak
Pembekuan darah: Nama obat:
normal Dosis: Permintaan pemeriksaan yang telah
Memanjang Jam diberikan: dilengkapi identitas pasien
RIWAYAT ALERGI Tidak Ya Tidak
Ya : Tidak FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI
YANG DIPERLUKAN PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
RESIKO ASPRASI ATAU Dipasang Ada Rembejsan
GANGGUAN PERNAFASAN Tidak dipasang Tidak ada rembesan
Ya, Dengan kesiapan alat PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN: HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
Tidak USG
edia ……………………………………………
RESIKO PERDARAHAN ……………………………… ……………………………………………
( Kehilangan darah 500ml atau 7ml / ……………………………… ……………………………………
kg BB pada anak) edia
CT-SCAN
Ya, dengan akses IV line Atau ………………………………
CVC ………………………………
Sedia darah …………cc MRI
edia
Tidak ………………………………
RENCANA ANESTESI ………………………………
Umum
Spinal RIWAYAT OPERASI
Blok ……………………………………….
edia
Lokal
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Dr Anestesi : Dr. Operator : Perawat :