NO PERSYARATAN KELAS C
I. PELAYANAN
A. Pelayanan Medik Umum
1:00 Pelayanan medik dasar +
2:00 Pelayanan medik gigi mulut +
3:00 Pelayanan KIA/KB +
B. Pelayanan Gawat Darurat
1:00 24 jam & 7 hari seminggu +
C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar
1:00 Penyakit dalam +
2:00 Kesehatan anak +
3:00 Bedah +
4:00 Obstetri & ginekologi +
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
1:00 Anestesiologi +
2:00 Radiologi +
3:00 Patologi Klinik +
E. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
1:00 Bedah Mulut +/-
2:00 Konservasi / endodonsi +/-
3:00 Orthodonti +/-
4:00 Periodonti +/-
5:00 Prosthodonti +/-
6:00 Pedodonsi +/-
7:00 Penyakit Mulut +/-
F. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian farmasi, alat kesehatan dan bahan
1:00 +
habis pakai
2:00 Farmasi klinik +
G. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
1:00 Asuhan keperawatan generalis dan spesialis +
2:00 Asuhan kebidanan +
H. Pelayanan Penunjang Klinik
1:00 Pelayanan bank darah +
2:00 Perawatan intensif +
3:00 Gizi +
4:00 Sterilisasi instrumen +
5:00 Rekam medik +
I. Pelayanan Penunjang Non Klinik
1:00 Laundry/Linen +
2:00 Jasa boga/dapur +
3:00 Teknik dan pemeliharaan fasilitas +
4:00 Pengelolaan limbah +
5:00 Gudang +
6:00 Ambulans +
7:00 Sistem informasi dan komunikasi +
8:00 Pemulasaran jenazah +
9:00 Sistem penanggulangan kebakaran +
10:00 Pengelolaan gas medik +
11:00 Pengelolaan air bersih +
J. Pelayanan Rawat Inap
1:00 Jumlah TT perawatan kelas III (RS Pemerintah) 30%
2:00 Jumlah TT perawatan kelas III (RS Swasta) 20%
5:00 Laryngoscope +
6:00 Nebulizer +
7:00 Pulse Oximetry/Portable Pulse Oximetri +
8:00 Stethoscope/Stetoskop +
Suction Pump Portable/Aspirator/
9:00 +
Vacuum
10:00 Infusion Pump +
11:00 Syringe Pump +
12:00 Bed Patient Electric/Tempat Tidur Pasien Elektrik +
13:00 Bed Patient Manual/Tempat Tidur Pasien Manual +
14:00 Sphygmomanometer Digital/Tensimeter Digital +
15:00 Sphygmomanometer Aneroid/Tensimeter Anaeroid +
16:00 Termometer Digital +
Tindakan
Diagnostik
1:00 Goniometer +
2:00 Handgrip Streght Dynamometer +
3:00 Handheld Dynamometer +
4:00 Food Trolley Desentralisasi +
5:00 Inclinometer +
6:00 Nebulizer Jet +
7:00 Nebulizer Ultrasound +
8:00 Oximeter/Pulse Oximetry/Oksigen Saturasi +
9:00 Peak Flow Meter +
10:00 Spirometer +
11:00 Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital +
12:00 Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Anaeroid +
13:00 Stetoskop +
Terapi Psikologi
1:00 Peralatan Konsultasi dan Terapi +
Fisioterapi Pasif
1:00 Bath Whirl Pool +
2:00 Cane, crutch, and walker tips and pads/Cane Set +
3:00 Crutches Set +
4:00 Electro Stimulation & Analgesia +
5:00 Ergocycle +
6:00 Examination Table +
7:00 Exercise Bicycle +
8:00 Lampu Infrared +
9:00 Laser Therapy +
10:00 Matras / Mattress cover for medical purposes +
11:00 Microwave Diathermy +
12:00 Parafin Bath +
13:00 Paralell bars +
14:00 Platform Walker +
15:00 Reciprocal Walker +
16:00 Reverse Walker +
17:00 Rolling Triceps Walker +
18:00 Rolling/Gliding Walker +
19:00 Shortwave Diathermy +
20:00 Stair-Climbing Walker +
21:00 Standar Walker +
22:00 Suspention & Pulley Equipment +
23:00 Tilt Table +
24:00:00 Traction Unit +
25:00:00 Treadmill +
26:00:00 Kursi Roda/Wheel Chair +
Senam (Gymnasium)
1:00 Perangkat olah raga senam +
GIP
1:00 Peralatan Ruang GIP +
Bengkel Halus/Kerja Kayu
1:00 Peralatan Halus/Kayu Orthotik dan Prostetik/ OP +
L. PEMULASARAN JENAZAH
1:00 Body Bags +
2:00 Dissection Table +
3:00 Autopsi Instrument +
4:00 Head Lamp +
5:00 Examination Lamp +
6:00 Body Trolley +
7:00 Preparation table +
8:00 Refrigerated Mortuary Cabinet +
9:00 Body Bags +
10:00 Dissection Table +
M. INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Rawat Inap
Kegiatan asuhan gizi
1:00 Alat Ukur tinggi badan dan Berat badan +
2:00 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas +
3:00 Knee hight (alat ukur tinggi lutut) +
4:00 Food model +
5:00 Skinfold +
6:00 Timbangan Bayi +
7:00 Alat Ukur Panjang badan Bayi +
8:00 Bed scale +
9:00 Bioelectrical Analisys Impedance +
10:00 Chair scale +
11:00 Pita Ukur Lingkar Pinggang dan Pinggul +
Kegiatan pelayanan makanan
1:00 Meja Distribusi Makanan +
2:00 Rak Alat Makan +
3:00 Lemari alat makan +
4:00 Alat Pemanas (kompor) +
5:00 Refrigerator Khusus Makanan Cair +
6:00 Refrigerator +
7:00 Tempat Pencucian Alat +
8:00 Food Trolley Sentralisasi +
9:00 Food Trolley Desentralisasi +
10:00 Trolley Makanan Kelas VIP +
11:00 Timbangan Makanan +
12:00 Blender +
13:00 Alat Makan Khusus Dewasa +
14:00 Alat Makan Pasien Anak +
Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi)
Alat Ukur Tinggi Badan dan Berat Badan (Dewasa dan
1:00 +
Anak)
2:00 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas +
3:00 Food model +
4:00 Skinfold +
5:00 Lemari Kaca (Untuk Food sample) +
Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)
1:00 Timbangan Lantai +
2:00 Timbangan Duduk +
3:00 Timbangan Digital +
4:00 Trolley Barang +
5:00 Washtafell +
6:00 Tempat sampah +
Di Ruang penyimpanan bahan makanan kering
1:00 Timbangan Digital +
2:00 Timbangan Duduk +
3:00 Pallet +
4:00 Refrigerator +
5:00 Tempat Sampah +
6:00 Chiller 4 Pintu +
7:00 Tangga Lipat +
8:00 Hand Lift +
9:00 Trolley Barang +
10:00 Timbangan Lantai +
11:00 Container Bertutup +
12:00 AC Split +
Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar
1:00 Timbangan Digital +
2:00 Timbangan Duduk +
3:00 Refrigerator +
4:00 Tempat Sampah +
5:00 Chiller 4 Pintu +
6:00 Trolley Barang +
7:00 Timbangan Lantai +
8:00 Timbangan Duduk +
9:00 Container Bertutup +
10:00 Container Bertutup +
11:00 Freezer Cabinet +
12:00 Cold Room Freezer (Temp -15˚s.d -18˚C) +
13:00 Cold Room Chiller (Temp √ 2˚s.d 8˚ C) +
14:00 Insect Killer +
Di Ruangan persiapan bahan makanan
1:00 Timbangan Duduk +
2:00 Timbangan Digital +
3:00 Mesin Pemotong Daging +
4:00 Mesin Pemotong Sayuran +
5:00 Bak Cuci +
6:00 Penggiling Daging +
7:00 Mixer +
8:00 Blender +
9:00 Penggiling Bumbu +
10:00 Talenan +
11:00 Food Processor +
12:00 Peeler +
13:00 Tempat sampah +
14:00 Insect Killer +
15:00 Pisau +
Di Ruang pengolahan makanan
1:00 Timbangan +
2:00 Cooking Range (tungku) +
3:00 Frying Pan +
4:00 Gelas Ukur +
5:00 Bain Marrie +
6:00 Blender +
7:00 Boiling Pan +
8:00 Boiling Pan +
9:00 Oven +
10:00 High Pressure Cooker +
11:00 Rice Cooker +
12:00 Pan Dadar / Ceplok Telur +
13:00 Double Sink Heavy +
14:00 Tempat Sampah +
15:00 Trolley +
16:00 Kuali Range +
17:00 Refrigerator +
18:00 Freezer +
19:00 Chiller +
20:00 Lemari Alat +
21:00 Rak Alat +
22:00 Lemari Makanan Matang +
23:00 Mesin Wrapping +
24:00:00 Panci set +
25:00:00 Insect Killer +
26:00:00 Meja Persiapan Snack, Makanan Cair +
27:00:00 Cetakan Telur +
28:00:00 Wajan +
29:00:00 Container Tertutup +
Di Ruang distribusi
1:00 Food Trolley Makanan Dengan Pemanas +
2:00 Food Trolley Makanan Tanpa Pemanas +
3:00 Timbangan Duduk +
Di Ruang pencuci dan penyimpanan alat
1:00 Mesin Pencuci Alat +
2:00 Bak Pencuci Alat +
3:00 Lemari +
4:00 Rak Alat +
5:00 Tempat Sampah +
Di Ruang Formula
1:00 Sterilisator +
2:00 Tempat Sampah +
3:00 Gelas Ukur +
4:00 Mixer +
5:00 Blender +
6:00 Kompor Gas +
7:00 Tungku +
8:00 Cooking Range (tungku) +
9:00 Refrigerator +
10:00 Mesin Pencuci Botol +
11:00 Bain Marrie +
12:00 Lemari Bahan Makanan Kering +
13:00 Rak Botol Susu +
14:00 Trolley +
15:00 Trolley +
16:00 Rak Alat +
17:00 Bak Pencuci Alat +
IV.SARANA DAN PRASARANA
1:00 Bangunan/ Ruang Gawat Darurat +
2:00 Bangunan/ Ruang Rawat Jalan +
3:00 Bangunan/ Ruang Rawat Inap +
4:00 Bangunan/ Ruang Bedah +
5:00 Bangunan/ Ruang Rawat Intensif +
6:00 Ruang Isolasi +
7:00 Ruang Penyimpanan Peralatan dan Barang Bersih +
8:00 Ruang Perawat +
9:00 Ruang Staf Dokter +
10:00 Ruang Tunggu Keluarga Pasien +
11:00 Bangunan/ Ruang Isolasi +
12:00 Bangunan/ Ruang Radiologi +
13:00 Bangunan/ Ruang Laboratorium Klinik +
14:00 Bangunan/ Ruang Farmasi +
15:00 Bangunan/ Ruang Gizi +
16:00 Bangunan/ Ruang Rehabilitasi Medik +
17:00 Bangunan/ Ruang Pemeliharaan Sarana Prasarana +
18:00 Bangunan/ Ruang Pengelolaan Limbah +
19:00 Ruang Sterilisasi +
20:00 Bangunan/ Ruang Laundry +
21:00 Bangunan/ Ruang Pemulasaraan Jenazah +
22:00 Bangunan/ Ruang Administrasi +
23:00 Bangunan/ Ruang Gudang +
24:00:00 Bangunan/ Ruang Sanitasi +
25:00:00 Bangunan/ Rumah Dinas & Asrama +
26:00:00 Ambulan +
27:00:00 R. Komite Medis +
28:00:00 R. PKMRS +
29:00:00 R. Perpustakaan +
30:00:00 Ruang Jaga Koass +
31:00:00 R. Pertemuan +
32:00:00 Ruang Diklat +
33:00:00 Ruang Diskusi +
34:00:00 Skill Lab dan Audiovisual +
35:00:00 Sistem Informasi Rumah Sakit +
36:00:00 Sistem Dokumentasi Medis Pendidikan +
37:00:00 Listrik +
38:00:00 Air +
39:00:00 Gas Medis +
40:00:00 Limbah Cair +
41:00:00 Limbah Padat +
42:00:00 Penanganan Kebakaran +
43:00:00 Komunikasi +
V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1:00 Status Badan Hukum +
2:00 Struktur Organisasi +
3:00 Tatalaksana/Tata Kerja/ Uraian Tugas +
4:00 Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL) +
5:00 Komite Medik +
6:00 Komite Etik & Hukum +
7:00 Satuan Pemeriksaan Internal +
8:00 Surat Izin Praktik Dokter +
9:00 Surat Izin Kerja Bidan dan Perawat +
10:00 Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter +
11:00 Akreditasi RS +
12:00 Surat izin penyelenggaraan Radiologi +
F ASESSMEN RS BELLA
BERFNGSI/TIDA
KEADAAN SAAT INI MERK KETERANGAN
K
1
1
4
1
3
2
25
2
1
2
1
14
3
1
1
1
1
10
1
1
1
2
3
13
Tidak Ada
2
Tidak Ada
Tidak Ada
1
14
3
Tidak ada
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
1
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
12
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
1
Tidak ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
Tidak ada
1
1
1
1
12
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
14
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
2
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
1
Tidak Ada
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
6
Tidak Ada
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1
3
3
3
1
1
1
Tidak Ada
3
3
3
3
1
3
2
1
5
3
1
6
2
6
6
Tidak Ada
6
2
2
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
2
1
4
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
2
2
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
2
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
11
3
1
Tidak Ada
Tidak Ada
11
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
95 MW
Air Bor
IPAL
Insenerator
10
10
SELF ASESMEN SKORING VISITASI RS KELAS C
RS BELLA
1) Bentuk denah bangunan Rumah Sakit simetris dan sederhana untuk mengantisipasi kerusakan apabila terjadi gempa.
1 2 2
Persyaratan keandalan bangunan dan prasarana Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :
a. Persyaratan keselamatan struktur bangunan, kemampuan bangunan menanggulangi bahaya kebakaran, bahaya petir, bahaya kelistrikan, persyaratan 5 0
instalasi gas medik, instalasi uap dan instalasi bahan bakar gas.
2
b. Persyaratan sistem ventilasi, pencahayaan, instalasi air, instalasi pengolahan limbah, dan bahan bangunan. 5 0
c. Persyaratan kenyamanan ruang gerak dan hubungan antar ruang, kenyamanan termal, kenyamanan terhadap tingkat getaran dan kebisingan. 1 0
d. Persyaratan tanda arah (signage), koridor, tangga, ram, lift, toilet dan sarana evakuasi yang aman bagi semua orang termasuk penyandang cacat dan
lansia. 5 0
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum kelas C paling sedikit meliputi:
a. Pelayanan medik paling sedikit terdiri dari; 5 0
1) Pelayanan gawat darurat, harus diselenggarakan 24 (dua puluh empat) jam sehari secara terus menerus.
2) Pelayanan medik umum, meliputi pelayanan medik dasar, medik gigi mulut, kesehatan ibu dan anak, dan keluarga berencana 5 0
3) Pelayanan medik spesialis dasar, meliputi pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak, bedah, dan obstetri dan ginekologi 5 0
4) Pelayanan medik spesialis penunjang, meliputi pelayanan anestesiologi, radiologi, dan patologi klinik 5 0
5) Pelayanan medik spesialis gigi dan mulut, paling sedikit berjumlah 1 (satu) pelayanan 5 0
b. Pelayanan kefarmasian meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai, dan pelayanan farmasi klinik. 5 0
c. Pelayanan keperawatan dan kebidanan meliputi asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan. 5 0
3 d. Pelayanan penunjang klinik meliputi pelayanan bank darah, perawatan intensif untuk semua golongan umur dan jenis penyakit, gizi, sterilisasi instrumen
dan rekam medik 5 0
e. Pelayanan penunjang nonklinik meliputi pelayanan laundry/linen, jasa boga/dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang,
ambulans, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaraan jenazah, sistem penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan air bersih. 5 0
1) jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah;
5 0
2) jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 20% (dua puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta;
3) jumlah tempat tidur perawatan intensif sebanyak 5% (lima persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah dan Rumah Sakit
milik swasta. 3 0
c. Jumlah kebutuhan tenaga keperawatan dihitung dengan perbandingan 2 (dua) perawat untuk 3 (tiga) tempat tidur.Kualifikasi dan kompetensi tenaga
keperawatan disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan Rumah Sakit. 5 0
d. Jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan lain dan tenaga nonkesehatan disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan Rumah Sakit. 5 0
Peralatan Rumah Sakit Umum kelas C harus memenuhi standar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) PELAYANAN GAWAT DARURAT 5 0
b) PELAYANAN PENYAKIT DALAM 5 0
c) PELAYANAN BEDAH 5 0
d) PELAYANAN KESEHATAN ANAK 5 0
e) PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 5 0
f) PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF 5 0
5
NO ITEM PENILIAIAN BOBOT SKOR Bobot x Skor
5
g) PELAYANAN MIKROBIOLOGI 3 0
h) PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI 3 0
i) PELAYANAN PATOLOGI KLINIK 5 0
j) PELAYANAN RADIOLOGI 5 0
k) PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 5 0
l) PEMULASARAAN JENAZAH 3 0
m) INSTALASI GIZI 5 0
Kelengkapan peralatan sesuai daftar peralatan dalam lampiran PMK 56 tahun 2014