KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA

DALAM PELAKSANAAN JKN

DI PROVINSI JAWA TENGAH

Veronica Margo Susilowati, dr, Mkes, AAK

Kepala departemen BPJS Kesehatan
Divisi Regional VI Jawa Tengah dan DIY

Magelang, 16 Juni2015
 BIODATA
Nama : dr. Veronica Margo Susilowati, M.Kes., AAK
Tempat/ Tgl Lahir : Semarang, 13 Desember 1959
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum UNNDIP
S2 Kesehatan Masyarakat UGM
Profesi Ahli Asuransi Kesehatan-PAMJAKI
Pekerjaan : Kepala Dep. Manajemen Pelayanan Kesehatan
BPJS Kesehatan Divisi Regional VI
Jl. Teuku Umar 43 Semarang
Alamat : Tusam Raya L-12, Banyumanik, Semarang
Handphone : 08112772198
 Pokok Bahasan
1. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya

2. Sistem pembayaran

3. Kasus-kasus Potensi In-Efisiensi

4. Harapan
 Kondisi yang ada
• Masyarakat belum paham hak dan kewajiban
• Masih ada keluhan mengapa ada rujukan berjenjang
• Persepsi pembayaran kapitasi dan fungsi gate keeper
• Kompetensi dokter FKTP tentang 155 diagnose
• Antrean di RS panjang
• Pemahaman RS tentang pelayanan JKN
• Kerjasama RS swasta setengah hati : quota, obat non
Fornas
• Komunikasi dan pemahaman antar stakeholder
tentang program JKN : pelayanan di RS, obat,
pembayaran INA CBG
• Continuity program : ketercukupan anggaran
 UU 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pasal 18 Pasal 4
Pasal 2

3 Azas 5 Program 9 Prinsip

1. Jaminan 1. Kegotong-royongan
1. Kemanusiaan
2. Nirlaba
Kesehatan
3. Keterbukaan
(BPJS Kesehatan) 4. Kehati-hatian
2. Manfaat 2. Jaminan 5. Akuntabilitas
Kecelakaan Kerja 6. Portabilitas
3. Jaminan Hari Tua 7. Kepesertaan wajib
3. Keadilan sosial
4. Jaminan Pensiun 8. Dana amanat
bagi seluruh
5. Jaminan Kematian 9. Hasil pengelolaan dana
rakyat Indonesia digunakan seluruhnya untuk
(BPJS pengembangan program dan
Ketenagakerjaan) sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta

UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib

1 – 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

 UU no 40/2004
Pasal 19
Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip
Asuransi Sosial dan prinsip Ekuitas
* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses

Asuransi : Pemindahan
resiko kepada pihak ke-3 melalui
pembayaran iuran
+ Sosial : Wajib, Nirlaba, Subsidi
silang, Manfaat medik

• Peserta jelas (Nama, alamat) • Besaran iuran sesuai daya beli

• Membayar dahulu baru mendapat dan minat masyarakat
manfaat • Penentuan besaran iuran sesuai
• Resiko ketidakpastian prosentasi pendapatan
• Jaminan dihentikan bila peserta • Kepesertaan melekat
menunggak
• Jaminan yang ditanggung >
akumulasi jumlah iuran
1 – 500 400
 KENDALI MUTU DAN BIAYA PENYELENGGARAAN
JAMINAN KESEHATAN

Pasal 42

7
021 – 1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Tim yang dibentuk untuk Menjaga
Kualitas Pelayanan Kesehatan
 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Pasal 84
Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya,
BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya
yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi dan pakar
klinis yang terbagi dalam Tim Koordinasi dan Tim Teknis.

Tim Koordinasi Tim Teknis

Berada di Tingkat : Berada di Tingkat :
a. Pusat; a. Cabang
b. Divisi Regional; dan (di setiap FKRTL yg bekerjasama
c. Cabang dengan BPJS Kesehatan).

BPJS Kesehatan
 STRUKTUR TIM KENDALI MUTU & BIAYA

Tingkat Pusat
INDEPENDEN Tim Kendali Mutu
dan Kendali Biaya
Tingkat Divre 1. KKI
2. PB IDI
Tim Kendali Mutu 3. PDGI
dan Kendali Biaya 4. IBI
Tingkat Cabang 1. IDI Wilayah 5. PPNI
Tim Koordinasi Kendali Mutu 2. PDGI Wilayah 6. IAI
Tim Teknis Kendali Mutu
dan Kendali Biaya dan Kendali Biaya 3. IBI Wilayah 7. Akademisi & Pakar
Klinis
1. IDI Cabang Anggota Komite Medik RS 4. PPNI Wilayah
8. KFN (Komite Farmasi
2. PDGI Cabang - persetujuan 5. IAI Wilayah Nasional)
3. IBI Cabang Direktur RS 6. Pakar Klinis 9. Kesekretariatan: BPJS
4. PPNI Cabang - PMK No.755/Menkes 7. Kesekretariatan: Kesehatan
BPJS Kesehatan
5. IAI Cabang /per/IV/2011
6. Kesekertariatan:
BPJS Kesehatan Dibentuk setiap
Provinsi

10
 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Tim Koordinasi
(Pasal 85)
Fungsi dan wewenang Tim Koordinasi melakukan:
a) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi
sesuai kompetensi;
b) utilization review dan audit medis;
c) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan
d) berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan dalam hal:
1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Tim Teknis
(Pasal 86)
Fungsi dan wewenang Tim Teknis :
a) meminta dan mendapatkan informasi untuk kasus tertentu
mengenai identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk
salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai
kebutuhan; dan
b) melakukan pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan
kesehatan secara berkala melalui pemanfaatan sistem informasi
kesehatan.
 ALUR KERJA TIM KENDALI MUTU & BIAYA PELKES JKN

Pelayanan Peserta BPJSK

TKMKB Tingkat
Pusat Solved Pusat
Problem

Divisi Regional
Unsolved TKMKB Tingkat
Problem Divisi Regional

Cabang
Unsolved
TKMKB Tingkat
Problem
Cabang

Peserta mendapatkan
Pelayanan Kesehatan
 KERANGKA KERJA PEMBAHASAN KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA
BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL VI

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
16
 PETA JALAN menuju
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
2014 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Beroperasi dengan baik
2. 121,6 Juta Peserta (49%) 2. 257,5 Juta Peserta (100%)
3. Paket manfaat medis sama, 3. Paket manfaat medis dan
non medis berbeda non medis sama
4. Pengembangan Faskes 4. Jumlah dan sebaran Faskes memadai
5. PP turunan UU 40 & UU 24 diundangkan 5. Semua peraturan disesuaikan secara
6. Tingkat kepuasan peserta 75 % berkala
7. Tingkat kepuasan Faskes 70 % 6. Tingkat kepuasan peserta 85 %
7. Tingkat kepuasan Faskes 80 %

Raport Hijau dari UKP4

No Indikator Kinerja Target 2014 Realisasi 2014 % Pencapaian

1. Jumlah penduduk yang
menjadi peserta BPJS
Kesehatan
2. Draft Revisi PP Nomor 101
Th. 2012 tentang PBI
3. Absensi Klaim N-1 ke Faskes
4. Tingkat awareness
masyarakat terhadap JKN
5. Penyelesaian Penanganan
keluhan
121,6 juta jiwa 133,4 juta jiwa 109,72%
Terbitnya revisi PP No 101 Tahun Sesuai dg batasan kewenangan BPJS 100%
2012 kesehatan atas revisi PP No 101 th 2012
mencapai 100%
Tercapai 100% absensi klaim N-1 Pencapaian absensi klaim N-1 sd 31 Des 100%
Faskes 2014 sebesar 100%
Tercapaianya 65% tk awareness masy Hasil survey tk awareness masy thd JKN 146,15%
thd JKN sebesar 95%
Penanganan keluhan atas pengaduan Dari 104,427 keluhan peserta yang 100%
peserta dengan rasio 100% dari diterima BPJS Kesehatan sd TW IV 2014,
pengaduan yg diterima seluruh keluhan telah diselesaikan 100%
 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat
WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk
Indonesia
2019 1 Januari 2019

2016 Universal Coverage

Paling lambat 1 Januari 2016

Usaha mikro
2015 Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
3. Usaha menengah
2014 4. Usaha kecil
Mulai 1 Januari 2014
Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan
1. PBI
2. TNI/POLRI
berkewajiban menerima pendaftaran
3. Eks Askes kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja;
4. Eks Jamsostek Pekerja bukan penerima upah dan Bukan
5. Lain-lain Pekerja
18
 JUMLAH PESERTA PER SEGMEN WILAYAH
DIVISI REGIONAL VI
PESERTA JAWA JUMLAH PESERTA
JENIS KEPESERTAAN PESERTA DIY
TENGAH DIVISI REGIONAL VI
A. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)
1 PBI APBN 14.151.035 1.572.154 15.723.189
2 PBI APBD 227.919 - 227.919
B. Peserta PPU Pemerintah
1 PNS 1.286.797 231.895 1.518.692
2 TNI 125.251 20.582 145.833
3 Polri 102.506 32.447 134.953
4 Dokter PTT 118 43 161
5 Bidan PTT 6.276 370 6.646
6 PPNPN APBD 18.759 353 19.112
7 PPNPN APBN 1.317 1.552 2.869
C. Peserta PPU Non Pemerintah
1 BUMN 6.632 3.127 9.759
2 BUMD 25.194 2.570 27.764
3 Badan Usaha Swasta 1.336.347 209.301 1.545.648
D. Pekerja Bukan Penerima Upah
PEKERJA SEKTOR INFORMAL INDIVIDU 1.219.381 145.174 1.364.555
E. Bukan Pekerja
1 Penerima Pensiun Pemerintah 693.753 144.017 837.770
2 Veteran 51.021 9.974 60.995
3 Perintis Kemerdekaan 501 25 526
4 Penerima Pensiun Swasta 875 440 1.315
5 Investor 24 - 24
6 Pemberi Kerja 76 13 89
TOTAL 19.253.782 2.374.037 21.627.819
* Sampai Dengan Maret 2015
 GAMBARAN WILAYAH KERJA
DIVISI REGIONAL VI JATENG & DIY

Terdiri dari 2 Provinsi :

- Jawa Tengah
- D.I. Yogyakarta

11 Kantor Cabang :
1. KCU Semarang
2. KC Pekalongan
3. KC Tegal
4. KCU Purwokerto
5. KCU Magelang
6. KC Kebumen
7. KC Boyolali
8. KCU Surakarta
Kantor Layanan Ops.Kab 9. KCU Kudus
(KLOK) : 32 KLOK 10. KC Pati
11. KCU Yogyakarta

Liasson Officer (LO) : 4 LO

 Faskes Yang Bekerjasama
Rekap Jumlah Faskes (Per Maret)

FKTP Jumlah
Puskesmas 997
Dokter umum 1.065
Klinik Pratama 299
Dokter Gigi 309
Faskes I Milik TNI 63
Faskes I Milik Polri 48
Total FKTP 2.781

FKTL Jumlah
RS Pemerintah 68
RS Swasta 179
RS TNI 11
RS Polri 2
Klinik Utama 17
Total FKTL 277

Faskes Penunjang 557

 Alokasi Biaya Pelkes

Alokasi Anggaran
No. Akun
2014 2015
1 Beban RJTP 1.960.104.000.000 1.622.542.000.000
2 Beban RITP 233.987.000.000 152.556.000.000
3 Beban RJTL 1.212.703.000.000 1.838.001.000.000
4 Beban RITL 3.643.122.000.000 5.864.903.000.000
5 Beban Pelkes Katastropik 2.284.000.000 -
6 Promotif dan Preventif 116.917.000.000 75.811.000.000
Jumlah 7.169.117.000.000 9.553.813.000.000

Keterangan :
Alokasi Pelkes Katastrofik sdh termasuk ke dlm Beban RJTL dan RITL

www.bpjs-kesehatan.go.id
TREN REALISASI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2014 S/D APRIL 2015
(BULAN BEBAN)

Realisasi

Alokasi

23
TREN REALISASI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
PER TINGKAT PELAYANAN
TAHUN 2014 S/D APRIL 2015
(BULAN BEBAN)

RITL

RJTL

RJTP

RITP

24
 TREN BIAYA (RJTL & RITL) PER SEGMEN PESERTA
SD BULAN FEBRUARI 2015

Sumber : Aplikasi ISSEP

TREN KASUS RJTL PER SEGMEN PESERTA
SD BUPEL JANUARI 2015

26
TREN KASUS RITL PER SEGMEN PESERTA
SD BUPEL JANUARI 2015

27
TREN RATE RJTL PER SEGMEN PESERTA
SD BUPEL JANUARI 2015

28
TREN RATE RITL PER SEGMEN PESERTA
SD BUPEL JANUARI 2015

29
 TREN BIAYA PER JIWA (BPJ)
TAHUN 2014 S/D APRIL 2015

30
 TREN BIAYA PER JIWA (BPJ)
TAHUN 2014 S/D APRIL 2015

Total BPJ

RITL

RJTL

RJTP

RITP

31
 CAKUPAN
PMK No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik
(PPK) Dokter Pelayanan Primer

Tingkat Kemampuan 4A:

mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A, 3b, 3a

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

155 Jenis Penyakit

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Penguatan Sistem Gate Keeper

First Contact (Kontak pertama)

Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

Faskes Tk Pertama sebagai

GateKeeper (Starfield B, 1998)
 Quality Indicator 9
FUNGSI INDIKATOR PENILAIAN

Kontak Pertama 1.Angka kontak komunikasi (Rate kontak komunikasi RJTP)

(indikator wajib)
2.Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain (RPBFL)
Kontinuitas 1.Angka perpindahan peserta ke faskes lain (APPFL) (Indikator
wajib)
2.Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya
data riwayat pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio
Family Folder)
3.Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin berkunjung ke
FKTP (RPPB)
Koordinasi 1.Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke
Faskes Tingkat Lanjutan
2.Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi antar FKTP
(TKFKTP)
Komprehensifitas 1.Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per
tahun (Frekuensi Edukasi)
2.Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT)
Konsep Kapitasi Berbasis Kinerja
 9 Rekomendasi KPK untuk BPJS Kesehatan
berkaitan Jaminan Pelayanan Kesehatan Primer

MONITORING EVALUASI
1. Membangun perangkat yang digunakan oleh FKTP agar indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kemenkes dapat diukur secara periodik

2. Menyusun database kinerja FKTP sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan dan
menyerahkannya kepada Kemenkes untuk dijadikan bahan pendukung untuk pelaksanaan
monev dan penetapan kebijakan JKN di masa yang akan datang.

3. BPJSK menetapkan indikator kinerja bagi BPJS di daerah dalam memonitoring

FKTP di wilayahnya. Indikator kinerja bagi BPJSK di daerah untuk segera memasang
aplikasi P-care di seluruh FKTP termasuk memonitoring penggunaannya.

MENCIPTAKAN LINGKUNGAN MENINGKATKAN PEMAHAMAN DAN KOMPETENSI PETUGAS

PENGENDALIAN YANG LEBIH HANDAL KESEHATAN DI DAERAH
1. Memastikan bahwa mekanisme kontrol yang 1. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan pelatihan kepada Dinkes
dibangun BPJS di tingkat FKTP berjalan dan petugas puskesmas yang melibatkan semua pemangku kepentingan

2. BPJS di tiap daerah membangun saluran 2. Menjadikan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis yang dilakukan
sebagai indikator kinerja tiap kantor cabang
pengaduan masyarakat terkait pelayanan
di FKTP dan mensosialisasikannya 3. Menyediakan ruang konsultasi dengan FKTP dan Dinkes setempat
4. Melakukan pengukuran terhadap tingkat pemahaman FKTP dan
kepuasan FKTP ke BPJS Kesehatan

Sumber: Laporan Hasil Kajian Sistem, pengelolaan dana kapitasi pada FKTP milik pemerintah daerah, Direktorat Penelitian dan Pengembangan, KPK Tahun 2014
Pay For Performance vs Kapitasi berbasis kinerja??
Pay for performance Kapitasi berbasis kinerja
1. Kapitasi yang diberikan
berdasarkan hasil kinerja
faskes.
2. Kinerja dalam hal apakah??
a. Ketersediaan nakes
b. Kelengkapan sarpras
vs c. Cakupan layanan
d. Komitmen pelayanan
3.Kapitasi bisa berubah jika
kinerjanya berubah
4.Apakah KBK ini bisa
diberlakukan di depan?
a. Ada penetapan awal
b. Penyesuaian
berdasarkan kondisi
kinerja setiap periode
 Dasar Hukum
Permenkes Nomor 59 Tahun 2014
Permenkes Nomor 69 Tahun 2013

Kapitasi 2014 Kapitasi 2015

(Permenkes No.69/2013) (Permenkes No.59/2014)

seleksi dan kredensial (pelaksanaan • sumber daya manusia

berdasarkan ketersediaan tenaga • kelengkapan sarana dan prasarana
kesehatan) • lingkup pelayanan
• komitmen Pelayanan
Kapitasi berbasis kinerja berada pada rentang yang
ditetapkan (tidak dibawah minimal atau melebihi
maksimum)
 Tujuan dan Manfaat
TUJUAN

Tujuan umum
Tercapainya Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk memberikan Pelayanan
Kesehatan Bermutu bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Tujuan Khusus :
1. Terukurnya kualitas layanan yang diberikan FKTP sesuai dengan indikator kinerja.
2. Terlaksananya pembayaran kepada FKTP sesuai norma kapitasi berbasis kinerja.
3. Termotivasinya FKTP untuk selalu memberikan kinerja terbaik

MANFAAT

1. Meningkatkan kepuasan peserta terhadap layanan FKTP

2. Merasionalkan biaya pelayanan kesehatan rujukan
3. Meningkatkan kelayakan penilaian kinerja FKTP (fairness appraisal)
 Norma Kapitasi Berbasis Kinerja
Komponen yang Perlu Puskesmas (Rp) DPP/Klinik Pratama (Rp)
No Aspek
Tersedia 6,000 5,500 5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 10,000 8,000
• Dokter umum V (> 2) V (> 2) V (1) V V - - V V
• Dokter Gigi V - V - - V - V -
1 Sumber Daya Manusia • Perawat V V V V V V V* V V
• Bidan (termasuk jejaring) V V V V (> 3) V V V* V V
• Tenaga Administrasi V V V V V V V ** V V **

Kelengkapan Sarana dan Memenuhi kriteria

2 V V V V V V V V V
Prasarana kredensialing/ rekredensialing

• Benefit RJTP sesuai

V V V V V V V V V
perundangan
3 Lingkup pelayanan
• Pelayanan Obat V V V V V V V V V
• Pelayanan Laboratorium V V V V V V V ** V V

Pada periode bulan ke 4 kapitasi menyesuaikan pencapaian komitmen layanan:

1. Pencapaian 3 komitmen maka kapitasi sesuai dengan kapitasi awal
2. Pencapaian 2 komitmen, kapitasi disesuaikan (-) Rp.500,- dari kapitasi awal
1. Kontak Komunikasi
3. Pencapaian 1 komitmen, kapitasi disesuaikan (-) Rp. 1.000,- dari kapitasi awal
2. Rujukan Non Spesialistik
4. Tidak ada komitmen yang tercapai, kapitasi disesuaikan (-) Rp.1.500,- dari kapitasi awal
4 Komitmen Layanan 3. Rasio peserta BPJS
Prolanis rutin berkunjung ke
Keterangan:
klinik
Dalam penerapan penyesuaian kapitasi, minimal kapitasi yang diberikan per FKTP sebagai berikut:
a. Puskesmas : Rp.3.000,-
b. DPP/Klinik : Rp. 8.000,-

Keterangan
* : harus ada salah satu (perawat atau bidan)
** : boleh tersedia atau tidak tersedia
Acuan negosiasi dengan asosiasi fasilitas kesehatan

1 2
SOSIALISASI
Tujuan Sosialisasi:
1. penyamaan persepsi
2. terbentuk komitmen bersama untuk
meningkatkan layanan kinerja FKTP
3. terbentuknya kesadaran FKTP atas
penilaian yang akan dilakukan
4 PEMBENTUKAN TIM MONITORING
EVALUASI DAN PENILAI KANTOR
CABANG
1. Dituangkan dalam SK Kepala Divre
2. Tim Monitoring Evaluasi
a.Dinas kesehatan Provinisi
b.Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten
c.Tim KMKB
d.BPJS Kesehatan
3. Tim Penilai
a.Dinas kesehatan Provinisi
b.Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten
c.Tim KMKB
d.BPJS Kesehatan
Mekanisme Pelaksanaan
KESEPAKATAN ASOSIASI FKTP PROVINSI
DAN DIVISI REGIONAL
1. Kepala Divre melakukan kesepakatan
dengan Asosiasi Faskes meliputi:
a. besaran kapitasi sesuai acuan norma
kapitasi berbasis kinerja
b. target indikator komitmen pelayanan
2. Output kesepakatan:
Berita Acara Kesepakatan sebagai dasar
pembayaran kapitasi per FKTP yang akan
dituangkan dalam PKS.
3
PERJANJIAN KERJA SAMA FKTP DAN
KANTOR CABANG
KC melakukan PKS sesuai ketentuan
berdasarkan norma kapitasi yang telah
disepakati

6
5 PENENTUAN HASIL PENCAPAIAN KINERJA
PELAKSANAAN PERHITUNGAN
KINERJA FKTP
1. FKTP entri melalui aplikasi Pcare
2. Proses Penilaian Indikator:
a. Pengumpulan data
Sumber data: data P care &
Laporan manual PKM (tgl 5 setiap
bulan n+1)
b. Penilaian awal
 Dilakukan setiap tgl 6 sd 10
oleh Tim Penilai
 Hasil penilaian disepakati
melalui Berita Acara
 Hasil penilaian disampaikan
kepada FKTP paling lambat tgl
15
 Hasil penilaian digunakan
sebagai dasar pembayaran
besaran kapitasi setiap 3 (tiga)
bulan sekali
Mekanisme Pelaksanaan
SEBAGAI DASAR PENENTUAN BESARAN
KAPITASI
1. Pengumpulan data
2. Evaluasi data bersama FKTP
3. Kesepakatan hasil kinerja bersama FKTP
4. Hasil penilaian disampaikan secara
tertulis oleh KC kepada Kadinkes
Kabupaten/Kota dan FKTP yang dinilai
untuk diperoleh kesepakatan.
5. Kesepakatan hasil penilaian Kinerja FKTP
dituangkan dalam Berita Acara sebagai
dasar Unit MPKP dan Unit Keuangan KC
membayarkan Kapitasi bulan berikutnya
kepada FKTP yang dinilai.
6. Penilaian Indikator Kinerja FKTP ini
dilakukan secara periodik selama 3 (tiga)
bulan sekali
43
 20 DIAGNOSA TERBANYAK
DARI 155 DIAGNOSA YANG DIRUJUK KE RS
Bulan Pelayanan Januari sd Desember 2014
KODE
NO. NAMA DIAGNOSA JUMLAH
DIAGNOSA
1 J459 Asthma, unspecified 29.211
2 J450 Predominantly allergic asthma 22.385
3 A150 Tb lung confirm sputum microscopy with or without culture 21.769
4 J180 Bronchopneumonia, unspecified 10.509
5 R11 Nausea and vomiting 10.445
6 I109 Hypertension (HPN) 8.902
7 H524 Presbyopia 8.610
8 G510 Bell's palsy 6.639
9 I100 Hypertension, stage I 6.340
10 H000 Hordeolum and other deep inflammation of eyelid 5.747
11 J039 Acute tonsillitis, unspecified 5.698
12 I101 Hypertension, stage II 5.562
13 H109 Conjunctivitis, unspecified 5.259
14 H612 Impacted cerumen 5.073
15 J4599 Asthma 4.872
16 H608 Other otitis externa 4.356
17 J200 Acute bronchitis due to mycoplasma pneumoniae 3.890
18 H609 Otitis externa, unspecified 3.668
19 H600 Abscess of external ear 3.441
20 A151 Tuberculosis of lung, confirmed by culture only 3.347
 SISTEM PEMBAYARAN FASKES
UU No 40 Tahun 2004
Tentang SJSN
 SISTEM PEMBAYARAN FASKES
Permenkes No 69 Tahun 2013
Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Casemix / INA CBGs
 Keuntungan Sistem Casemix

Kekurangan Sistem Casemix

Casemix / INA CBGs
 Manfaat Sistem Pembayaran INA CBGs
Bagi Rumah Sakit

Rumah Sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada

beban kerja sebenarnya

Meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau

multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara
komprehensif

Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan

Rumah Sakit

Dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang

tepat untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan
derajat keparahan

Dapat memonitor Quality Assurance (QA) dengan cara yang

lebih objektif  kualitas pelayanan dg Clinical Pathway
Casemix / INA CBGs
Casemix / INA CBGs
Casemix / INA CBGs
 DEFINISI KODING
Coding Diagnosis:
adalah
Proses pengklasifikasian data (diagnoses)
&
Penentuan code (sandi) nomor/
alfabet/ atau alfanumerik
untuk mewakilinya.
• Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai
diagnosis utama atau kondisi pasien saat masuk
dan membutuhkan pelayanan/asuhan khusus
setelah masuk dan selama rawat.

• Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam

masa pengobatan dan memerlukan pelayanan
tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang
disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul
akibat dari pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
 *SOSIALISASI INA CBGS PPJK

Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan

sejak saat admisi hingga pulang (discharge)
harus didokumentasikan, meliputi prosedur
diagnostik, terapeutik dan penunjang.
* extracted from Clinical Casemix Handbook 2010
PROSES KODING INA CBGs
Hubungan Rekam Medis-Koding-INA CBGs

Rekam Medis Pondasi Utama Koding

 KODING
Ditentukan oleh:
1. Kelengkapan dan keakuratan rekam medik
2. Dokumentasi dokter ( lengkap, spesifik,
akurat)
3. Pengetahuan dan pengalaman koder
4. Pertimbangan keuangan manajemen
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.

• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
 HUBUNGAN ANTARA PPK, KAIDAH
KODING DAN CP DALAM INA CBG
CP/PPK

Diagnosa Diagnosa I prosedurI

awal Diagnosa II Prosedur II

Kaidah koding

Koding Koding
Koding
Diagnosa I Prosedur I
Diagosa awal
Diagnosa II Prosedur II
Koding INA CBG
(grouping)
 CLINICAL PATHWAY
• Clinical pathway adalah konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
asuhan keperawatan dan standar pelayanan
tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti
dengan hasil yang dapat diukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit
Format 2
PENCATATAN INFORMASI DIAGNOSA
CONTOH KODING INA CBG
 Aplikasi Information System SEP (ISSEP)

- Alat bantu memonitoring utilisasi di RS, antar RS dan Kantor Cabang

- Alat bantu verifikasi klaim RS
 Kesesuaian Diagnosa ??
KD DIAGNOSA PRIMER - SEKUNDER DIAG KODE PROCEDURE KODE CBG NAMA INACBG CARA
UM KD DIAG 1-2 PROC PULANG
NO.SEP JK TKP LOS DIAG NAMA DIAGNOSA AWAL
UR P-S
AWAL
02R02007140001562
L 31 RITL 10 K30 Dyspepsia K279 Peptic ulcer, unspec as acute or chronic w'out 2 4413 Other gastroscopy K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN SEMBUH
K30 Dyspepsia 1
K219 Gastro-oesophageal reflux disease without 2

02R02007140002034
P 56 RITL 5 S820 Fracture of patella I258 Other forms of chronic ischaemic heart disease 2 7935 Open reduction of fracture with internal M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI SEMBUH
S7240 Fracture of lower end of femur, closed 1
D728 Other specified disorders of white blood cells 2
D648 Other specified anaemias

02R02007140002083
P 39 RITL 2 N180 End-stage renal disease I120 Hypertensive renal disease with renal failure 2 3995 Hemodialysis N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN SEMBUH
D649 Anaemia, unspecified
Z491 Extracorporeal dialysis 1

02R02007140002181
L 75 RITL 6 I110 Hypertensive heart disease with (congestive)
K921 Melaenaheart failure 2 9904 Transfusion of packed cells B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SEMBUH
D648 Other specified anaemias
K746 Other and unspecified cirrhosis of liver 1
I258 Other forms of chronic ischaemic heart disease 2

02R02007140002401
L 71 RITL 7 K400 Bilateral inguinal hernia, with obstruction,
I844 without
Externalgangrene
haemorrhoids with other complications 1 4946 Excision of hemorrhoids K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG SEMBUH
D649 Anaemia, unspecified 2
Terima Kasih