NO PERSYARATAN KELAS C
I. PELAYANAN
A. Pelayanan Medik Umum
1:00 Pelayanan medik dasar +
2:00 Pelayanan medik gigi mulut +
3:00 Pelayanan KIA/KB +
B. Pelayanan Gawat Darurat
1:00 24 jam & 7 hari seminggu +
C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar
1:00 Penyakit dalam +
2:00 Kesehatan anak +
3:00 Bedah +
4:00 Obstetri & ginekologi +
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
1:00 Anestesiologi +
2:00 Radiologi +
3:00 Patologi Klinik +
E. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
1:00 Bedah Mulut +/-
2:00 Konservasi / endodonsi +/-
3:00 Orthodonti +/-
4:00 Periodonti +/-
5:00 Prosthodonti +/-
6:00 Pedodonsi +/-
7:00 Penyakit Mulut +/-
F. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sediaan
Pemesanan obat BPJS
farmasi, alat kesehatan dan
sesuai e-catalogue dan
bahan habis pakai sudah
Berfungsi pemesanan obat secara
berjalan sesuai dengan siklus
reguler untuk pasien
perencanaan sampai dengan
umum
dokumentasi
Kegiatan Farklin yang
sudah berjalan yaitu
Visite, PIO, konseling,
Ada 2 Farmasi Klinik Berfungsi MESO, Rekonsiliasi
obat, Pencampuran obat,
Penyerahan obat pasien
pulang,
ada 1 Kepala Instalasi
Berfungsi STR SIPA ADA
Farmasi
ada 2 Apoteker rawat jalan Berfungsi STR SIPA ADA
ada 4 Apoteker farmasi Klinik Berfungsi STR SIPA ADA
1
1
4
1
3
2
25
2
1
2
1
1
14
3
1
1
1
1
1
10
1
1
1
2
3
13
Tidak Ada
2
Tidak Ada
Tidak Ada
1
14
3
Tidak ada
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
1
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
12
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
1
Tidak ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
Tidak ada
1
1
1
1
12
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
14
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
2
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
1
Tidak Ada
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
6
Tidak Ada
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1
3
1
1
1
Tidak Ada
3
3
3
3
1
3
5
3
1
6
2
6
6
Tidak Ada
6
2
2
1
1
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
2
1
4
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
1
1
1
1
Tidak Ada
1
1
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
2
2
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
2
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
11
3
1
Tidak Ada
Tidak Ada
11
1
1
Instalasi Farmasi berada di
Berfungsi 1
Lantai dasar
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
1
Tidak Ada
95 MW
Air Bor
IPAL
Insenerator
10
10
SELF ASESMEN SKORING VISITASI RS KELAS C
RS BELLA
1) Bentuk denah bangunan Rumah Sakit simetris dan sederhana untuk mengantisipasi kerusakan apabila terjadi gempa.
1 2 2
Persyaratan keandalan bangunan dan prasarana Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :
a. Persyaratan keselamatan struktur bangunan, kemampuan bangunan menanggulangi bahaya kebakaran, bahaya petir, bahaya kelistrikan, 5 0
persyaratan instalasi gas medik, instalasi uap dan instalasi bahan bakar gas.
2 b. Persyaratan sistem ventilasi, pencahayaan, instalasi air, instalasi pengolahan limbah, dan bahan bangunan. 5 0
c. Persyaratan kenyamanan ruang gerak dan hubungan antar ruang, kenyamanan termal, kenyamanan terhadap tingkat getaran dan kebisingan. 1 0
d. Persyaratan tanda arah (signage), koridor, tangga, ram, lift, toilet dan sarana evakuasi yang aman bagi semua orang termasuk penyandang cacat
dan lansia. 5 0
Pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum kelas C paling sedikit meliputi:
a. Pelayanan medik paling sedikit terdiri dari; 5 0
1) Pelayanan gawat darurat, harus diselenggarakan 24 (dua puluh empat) jam sehari secara terus menerus.
2) Pelayanan medik umum, meliputi pelayanan medik dasar, medik gigi mulut, kesehatan ibu dan anak, dan keluarga berencana 5 0
3) Pelayanan medik spesialis dasar, meliputi pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak, bedah, dan obstetri dan ginekologi 5 0
4) Pelayanan medik spesialis penunjang, meliputi pelayanan anestesiologi, radiologi, dan patologi klinik 5 0
5) Pelayanan medik spesialis gigi dan mulut, paling sedikit berjumlah 1 (satu) pelayanan 5 0
b. Pelayanan kefarmasian meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai, dan pelayanan farmasi klinik. 5 2 10
3
c. Pelayanan keperawatan dan kebidanan meliputi asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan. 5 0
d. Pelayanan penunjang klinik meliputi pelayanan bank darah, perawatan intensif untuk semua golongan umur dan jenis penyakit, gizi, sterilisasi
instrumen dan rekam medik 5 0
3
NO ITEM PENILIAIAN BOBOT SKOR Bobot x Skor
e. Pelayanan penunjang nonklinik meliputi pelayanan laundry/linen, jasa boga/dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang,
ambulans, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaraan jenazah, sistem penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan air 5 0
bersih.
f. Pelayanan rawat inap harus dilengkapi dengan fasilitas sebagai berikut:
1) jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah;
2) jumlah tempat tidur perawatan kelas III paling sedikit 20% (dua puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta;
5 0
3) jumlah tempat tidur perawatan intensif sebanyak 5% (lima persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah dan Rumah
Sakit milik swasta. 3 0
Peralatan Rumah Sakit Umum kelas C harus memenuhi standar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) PELAYANAN GAWAT DARURAT 5 0
b) PELAYANAN PENYAKIT DALAM 5 0
c) PELAYANAN BEDAH 5 0
d) PELAYANAN KESEHATAN ANAK 5 0
e) PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 5 0
f) PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF 5 0
5
g) PELAYANAN MIKROBIOLOGI 3 0
h) PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI 3 0
i) PELAYANAN PATOLOGI KLINIK 5 0
j) PELAYANAN RADIOLOGI 5 0
k) PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 5 0
l) PEMULASARAAN JENAZAH 3 0
m) INSTALASI GIZI 5 0
NO ITEM PENILIAIAN BOBOT SKOR Bobot x Skor
Kelengkapan peralatan sesuai daftar peralatan dalam lampiran PMK 56 tahun 2014