RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn SH (56 th) Nama Mahasiswa : Anindini W. A.

Ruang : Seruni Atas RSUD Cibinong NPM : 0906510634
No MR : 10851631
Diagnosis medis : Stroke Non hemoragi

NO Diagnosis Keperawatan Rencana Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan perfusi Tujuan: Mandiri:

jaringan serebral Perfusi jaringan serebral 1. Mengidentifikasi Salah satu kondisi yang
berhubungan dengan adekuat. riwayat kesehatan atau menyebabkan risiko tinggi
iskemik jaringan serebral operasi klien. gangguan perfusi jaringan
Kriteria Hasil: serebral adalah hipertensi dan
Setelah dilakukan diabetes. Hipertensi
tindakan keperawatan meningkatkan risiko stroke 6 kali
4x24 jam diharapkan lebih besar. Diabetes 3 kali lebih
klien dapat meningkatkan besar.
perfusi jaringan serebral
yang ditandai dengan: 2. Memantau fungsi Untuk menskrining perubahan
TIK kurang dari 15 neurologis klien setiap tingkat kesadaran dan status
mmHg 1-2 jam pada awalnya neurologis.
Tekanan perfusi kemudian setiap 4 jam
jaringan lebih dari 65 setelah kondisi stabil.
mmHg
Tidak ada keluhan 3. Mengukur tanda-tanda Untuk mendeteksi secara dini
sakit kepala vital setiap 1-2 jam pada tanda-tanda penurunan tekanan
Tidak ada penurunan awalnya, kemudian perfusi serebral atau TIK, serta
kesadaran setiap 4 jam, serta mempertahankan perfusi tanpa
Peningkatan GCS atau mempertahankan adanya edema.
GCS stabil tekanan darah pada
rentang yang
diinstruksikan dokter.
4. Mengukur suhu pasien Hipertermia mengakibatkan
minimal setiap 4 jam peningkatan TIK.
dan mempertahankan Suhu dalam rentang normal dapat
suhu pada rentang menurunkan konsumsi glukosa
normal. dan oksigen oleh otak.

5. Meninggikan bagian Untuk mencegah peningkatan

kepala tempat tidur tekanan intraserebral dan untuk
klien 30o memfasilitasi drainase vena
sehingga menurunkan edema
serebral.

6. Mempertahankan kepala Untuk meningkatkan aliran darah

klien pada posisi netral. balik vena.
.

7. Bila skor GCS klien Untuk meningkatkan oksigenasi

kurang dari 10, dan mencegah pembengkakan
melakukan serebral dan hiperkapnea.
hiperventilasi pada klien
dengan ventilator sesuai
dengan kebijakan
layanan.

8. Mempertahankan Untuk mengurangi peningkatan

lingkungan dan pasien TIK.
tetap tenang.
Memberikan jeda dalam
melakukan tindakan
keperawatan.

9. Melakukan rehabilitasi Untuk meningkatkan kemampuan

fisik dan okupasi. klien dalam berfungsi secara
mandiri.
 10. Mempertahankan nutrisi Untuk memfasilitasi
yang adekuat. penyembuhan jaringan,
oksigenasi, dan metabolisme
klien.

11. Mempertahankan Untuk mencegah peningkatan

rutinitas defekasi dan TIK.
berkemih.

12. Memantau kadar Hb dan Untuk mencegah iskemia.

Ht, dan melaporkan
adanya abnormalitas.

13. Melakukan tindakan Untuk mencegah peningkatan

untuk melindungi klien kebutuhan metabolik dan oksigen
dari infeksi. yang dapat memengaruhi
kebutuhan metabolik otak.

14. Mengukur asupan dan Untuk mencegah kekurangan atau

haluaran klien secara kelebihan cairan.
seksama.

Kolaborasi:
15. Memberikan obat sesuai Untuk mengatasi vasospasme
resep dokter untuk akibat hemoragi subarachnoid.
meningkatkan perfusi
jaringan serebral,
misalnya Nimodipine
(Calcium Channel
Blocker).

16. Memberikan sedative Untuk mengatasi delirium atau

jika diperlukan. perasaan lelah.
17. Memberikan laksatif Untuk mengurangi valsava
jika diperlukan. maneuver yang dapat
meningkatkan TIK.
2. Hambatan mobilitas fisik Tujuan: Mandiri:
berhubungan dengan Klien tidak mengalami
keterbatasan keterbatasan mobilitas
kemampuan untuk fisik.
melakukan aktivitas
motorik kasar, Kriteria Hasil:
keterbatasan rentang Setelah dilakukan 4x24
pergerakan sendi. jam, pasien akan dapat
melakukan mobilitas fisik
maksimum di dalam
keterbatasan akibat
kondisi stroke yang
ditandai dengan:
Peningkatan
pergerakan
ektremitas yang
terganggu.
Peningkatan
kekuatan otot.
Menggunakan
alat bantu jalan
yang efektif.
1. Mengidentifikasi tingkat Untuk menentukan tingkat
kekuatan otot klien. aktivitas klien yang sesuai.
2. Mencatat dan Untuk mengkaji prepartisipasi
memonitor tingkat klien dalam program latihan serta
kemampuan klien dalam risiko latihan bagi klien.
mentolerir aktivitas:
dengan mencatat nadi,
tekanan darah,
pernapasan, dan warna
kulit sebelum dan
setelah latihan.
3. Mengobservasi adanya Nyeri membatasi mobilitas dan
nyeri dan penggunaan akan semakin memburuk oleh
medikasi sedative. pergerakan.
4. Melatih klien untuk Untuk mencegah terjadinya
melakukan ROM pasif kontraktur (kekakuan sendi).
pada sisi tubuh yang Kontraktur terjadi setelah 8 jam
terganggu dan ROM imobilisasi.
aktif pada sisi tubuh
yang tidak terganggu,
minimal 2 kali/hari jika
tidak
dikontraindikasikan
dimana masing-masing
gerakan dilakukan
sebanyak 3 kali.
5. Membantu klien Untuk membantu klien yang
menggunakan kursi roda sebelumnya imobilisasi berpindah
 untuk membantu dari tempat tidurnya.
mobilisasi.

6. Membantu klien untuk Untuk meningkatkan kemampuan

segera berjalan jika mobilitas klien dan membantu
tidak klien untuk segera dapat bekerja
dikontraindikasikan. dan beraktivitas seperti sedia
kala. Ambulasi secara dini dapat
mencegah komplikasi seperti
thrombosis vena dalam dan
meningkatkan kemandirian klien.

7. Meningkatkan Membantu klien yang tidak

kemandirian klien dalam diperlukan untuk berpindah atau
pemenuhan ADL. aktivitas mandi dapat
meningkatkan ketergantungan
klien.

8. Mencegah klien agar Klien dengan kondisi cedera

tidak jatuh. serebrovaskuler mengalami
gangguan keseimbangan dan
berisiko tinggi jatuh.

Kolaborasi:

9. Berkolaborasi dengan Untuk meningkatkan kekuatan

ahli fisioterapi untuk otot dan memperbaiki fungsi
memberikan terapi saraf, untuk meningkatkan
kepada klien. kemampuan mobilisasi secara
bertahap.
3 Defisit perawatan diri: Tujuan: 1. Mengobservasi tingkat Melalui tindakan ini, perawat
mandi berhubungan Klien mampu melakukan fungsional klien selama dapat dapat menentukan tindakan
dengan gangguan perawatan diri: mandi pergantian tugas jaga, yang sesuai untuk memenuhi
neuromuscular. secara mandiri. mendokumentasikan, kebutuhan klien.
dan mencatat setiap
Kriteria Hasil: perubahan.
Setelah 4x24 jam
dilakukan intervensi 2. Membantu klien mandi Fokus pada klien daripada tugas
keperawatan, klien akan: yang berpusat pada memandikan dapat meningkatkan
Tidak tercium bau klien: mengutamakan kenyamanan dan mencegah
tidak sedap dari kenyamanan klien, perilaku agresif/penolakan dari
klien. memperhatikan klien.
Menunjukkan komunikasi, berpikir
kepuasan bahwa kritis untuk
telah mampu menyelesaikan masalah
mandi secara yang muncul, dan
mandiri sesuai menggunakan sentuhan
dengan yang tegas dan
kemampuannya, terapeutik.
dengan
menggunakan alat 3. Mengembangkan Mandi adalah aktivitas rutin yang
bantu seperlunya rencana mandi yang seharusnya merupakan
untuk mandi. disesuaikan dengan pengalaman yang memberikan
Menunjukkan kebiasaan mandi klien, kenyamanan, yang berkonsentrasi
metode mandi yang meliputi perawatan pada kebutuhan klien daripada
yang aman kulit, kebutuhan tugas rutin yang terjadual itu
dengan tingkat perawatan diri, respon sendiri.
kesulitan terhadap mandi, dan
minimal. alat-alat yang
Mandi dengan digunakan.
bantuan sesuai
yang dibutuhkan 4. Mempertahankan Setiap klien mempunyai privasi
dan menunjukkan privasi klien selama yang harus dipertahankan selama
kepuasan, serta memandikan. perawatan.
harga diri klien
dipertahankan 5. Mendorong klien untuk Untuk meningkatkan kemandirian
selama membantu berpartisipasi selama klien secara bertahap.
klien untuk mandi sesuai
mandi. kemampuan.

6. Menginspeksi kondisi Untuk mendeteksi secara dini

kulit selama adanya masalah kulit.
memandikan.

7. Membantu klien mandi Untuk meningkatkan perasaan

sebagian atau mandiri klien.
sepenuhnya dan
membantu klien jika
mengalami kesulitan.
4 Defisit perawatan diri: Tujuan: 1. Mengobservasi, Untuk menentukan tindakan
berpakaian berhubungan Klien dapat melakukan mendokumentasikan, keperawatan yang sesuai dengan
dengan gangguan kebutuhan perawatan dan melaporkan kebutuhan klien.
neuromuscular. diri: berpakaian secara kemampuan berfungsi,
mandiri sesuai persepsi atau kognitif
kemampuan. klien setiap hari.

Kriteria hasil: 2. Memberikan privasi Untuk meningkatkan harga diri

Setelah 4x24 jam kepada klien. klien.
dilakukan intervensi
keperawatan, klien akan: 3. Membantu klien Untuk meningkatkan perasaan
Berpakaian secara berpakaian setiap hari mandiri klien.
mandiri sesuai sesuai yang dibutuhkan
kemampuan. klien: mengancingkan
Menjelaskan dan baju, membersihkan
menggunakan kuku, menyisir rambut.
metode untuk
meningkatkan 4. Membantu berpakaian Untuk memudahkan dalam
kekuatan selama pada sisi tubuh yang membantu klien berpakaian.
berpakaian. terganggu terlebih
Berpakaian dahulu kemudian sisi
dengan bantuan tubuh yang tidak
sesuai kebutuhan. terganggu. Sedangkan
ketika melepas baju
dimulai dari sisi tubuh
yang tidak terganggu
kemudian sisi tubuh
yang terganggu.

5. Mempertahankan Untuk mempertahankan

kebiasaan berpakain kebiasaan harian klien yang dapat
klien. menunjukkan identitas dan
meningkatkan harga diri klien.
5 Defisit perawatan diri: Tujuan: 1. Mengobservasi tingkat Untuk menentukan tindakan yang
eliminasi berhubungan Klien dapat melakukan fungsional klien setiap sesuai dengan kebutuhan klien.
dengan gangguan kebutuhan toileting pergantian tugas jaga,
neuromuscular. secara mandiri sesuai mendokumentasikan
kemampuan. dan melaporkan semua
perubahan.
Kriteria hasil:
Setelah dilakukan 4x24 2. Membantu klien Untuk meningkatkan kepercayaan
jam intervensi memenuhi kebutuhan diri klien.
keperawatan, klien akan: toileting: BAK atau
Tidak mengalami BAB sesuai yang
masalah dibutuhkan klien.
inkontinensia dan Membiarkan klien
konstipasi. melakukan kebutuhan
Menunjukkan toileting secara mandiri
kepuasan dalam semaksimal mungkin.
melakukan
pemenuhan 3. Memberikan privasi Kurangnya privasi merupakan
kebutuhan selama membantu salah satu faktor inkontinensia
toileting secara pemenuhan kebutuhan dan konstipasi.
mandiri sesuai toileting.
kemampuan.
Menjelaskan dan 4. Membuat jadual dalam Penggunaan obat (laksatif), linen,
menggunakan membantu kebutuhan dan enema dapat dikurangi
metode yang toileting klien sesuai dengan membuat program
aman untuk dengan kebiasaan toileting secara terjadual.
memenuhi toileting klien, misalnya
kebutuhan setiap pagi 2 jam setelah
toileting secara makan.
mandiri.
6 Defisit perawatan diri: Tujuan: 1. Mengobservasi, Untuk menentukan tindakan yang
makan berhubungan Klien mampu melakukan mendokumentasikan, sesuai dengan kebutuhan klien.
dengan gangguan makan secara mandiri dan melaporkan
neuromuscular. sesuai kemampuan. kemampuan berfungsi,
kondisi neuromuscular
Kriteria hasil: klien setiap hari.
Setelah dilakukan 4x24
jam intervensi 2. Menimbang berat badan Untuk memastikan keseimbangan
keperawatan, klien akan: klien setiap minggu dan cairan dan nutrisi yang adekuat.
Mampu makan mendokumentasikan
secara aman. hasilnya, selain
Menunjukkan persentase makanan
kepuasan terkait yang dikonsumsi.
kemampuan Melaporkan penurunan
untuk memenuhi berat badan yang lebih
kebutuhan dari kg per minggu.
makan.
Meminta bantuan 3. Memberikan jenis Makanan yang mudah dimakan
orang lain untuk makanan yang mudah dan dicerna klien dapat
memenuhi dimakan dan dicerna meningkatkan perasaan mandiri
kebutuhan makan klien. klien.
jika diperlukan.

4. Memberikan alat bantu Tindakan ini memungkinkan

setiap kali makan. klien dapat melakukan aktivitas
makan secara mandiri.

5. Menempatkan klien Untuk mengurangi kesulitan

pada posisi fowler/semi menelan dan membantu
fowler. pencernaan.

6. Mengawasi atau Untuk memudahkan mengunyah,

membantu klien setiap menelan, dan memudahkan
kali makan sesuai pencernaan serta mengurangi
 kebutuhan klien, risiko aspirasi.
misalnya memotong
makanan menjadi
ukuran yang lebih kecil.

7. Menyuapi klien pelan- Tergesa-gesa dalam menyuapi

pelan, tidak tergesa- klien menyebabkan klien stress,
gesa. menurunkan aktivitas pencernaan,
dan menyebabkan spasme otot
usus halus.

8. Mendorong klien untuk Untuk meningkatkan kemandirian

melakukan aktivitas klien.
makan sendiri
semaksimal ia mampu.

Sumber referensi:

Ackley, B.J & Ladwig, G.B. (2011). Nursing diagnosis handbook: an evidence-based guide to planning care. USA: Mosby Elsevier.
Black,J.M & Hawks, J.H. (2005). Medical surgical nursing: clinical management for positive outcomes. 7th Edition. USA: Mosby
Elsevier.
Ralph, S.S & Taylor,C.M. (2010). Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan. Jakarta: EGC.