Format Pengkajian KMB

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

1. BIODATA
A. Identitas Pasien
1) Nama
2) Jenis Kelamin
3) Umur
4) Status Perkawinan
5) Agama
6) Pendidikan
7) Pekerjaan
8) Alamat
9) Tgl Masuk RS
10) Nomor Register
11) Ruangan/Kamar
12) Golongan Darah
13) Tgl Pengkajian
14) Tgl Operasi
15) Diagnosa Medis
B. Penanggung Jawab
1) Nama
2) Hub dgn Pasien
3) Pekerjaan
4) Alamat
:Ny.S
:Perempuan
:53 Tahun
: Menikah
: Islam
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Bukit Merapen
: 30 Desember 2016
:
: Nusa Indah/ Kamar 5
:O
: 30 desember 2016
: tidak dilakukan operasi
: Asma
: Tn.A
: Suami
: Nelayan
: Bukit Merapen
2. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak nafas
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30 desember 2016 klien merasakaan
sesak di dadanya ,ia juga mengatakan mempunyai riwayat penyakit asma , sejak dulu
ia sering dirawat dirumah sakit setidaknya satu tahun sekali. Klien mengatakan batuk
berdahak, dengan sputum warna putih.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan bahwa ia mempunyai riwayat penyakit jantung.
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
klien mengatakan bahwaia sering masuk rumah sakit
c. Pernah dirawat/operasi
klien mengatakan bahwa ia pernah dirawat tapi belum pernah di operasi
d. Lamanya dirawat
Suami klien mengatakan bahwa klien paling lama dirawat dirumah sakit sekitar 1
sampai 4 hari
e. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi
f. Imunisasi
Klien mengatakan pernah di imunisasi waktu kecil dulu.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orang tua
: Klien mengatakan bahwa orangtuanya tidak
pernah mengalami penyakit yang serius.
b. Saudara kandung
: Klien mengatakan bahwa saudara

kandungnya tidak ada yang mengalami
penyakit serius
c. Penyakit keturunan yang ada
:Klien mengatakan bahwa mereka tidak ada

riwayat penyakit keturunan
d. Anggota keluarga yang meninggal :Klien mengatakan bahwa ada 2 orang

anggota keluarganya yang meninggal
e. Penyebab meninggal
:Klien mengatakan bahwa keluarganya

meninggal faktor usia
Genogram
Keterangan :
Laki - laki
Perempuan
Klien
Meninggal
Serumah
Cerai
6. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Bahasa yang digunakan

Klien menggunakan bahasa kesehariannya dengan bahasa bangka atau bahasa
daerah.
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan menerima dengan keadaannya, sekarang ini, tpi klien berharap
penyakitnya supaya cepat sembuh dan segera pulang.
c. Konsep diri
1) Body image
: Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan
menerima
sebagai cobaan.
2) Ideal diri
: Klien ingin cepat sembuh seperti keadaan sebelumnya.
3) Harga diri
: klien mengatakan diperlakukan baik selama dirumah sakit
4) Peran diri
: Klien berperan sebagai seorang ibu dan nenek
5) Personal identity : Klien anak ke-4 dari 10 saudara
d. Keadaan emosi
Klien tampak biasa mengendalikan emosinya
e. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara
Klien tampak memperhatikan lawan bicaranya dengan seksama
f. Hubungan dengan keluarga
Baik, klien tampak dijaga keluarganya di Rumah Sakit dan banyak saudaranya
yang datang untuk menjenguknya.
g. Hubungan dengan saudara
Klien berhubungan baik dengan saudaranya.
h. Hubungan dengan orang lain
Klien berhubungan baik dengan orang lain.
i. Kegemaran
Klien mengatakan biasanya dia sering membantu suaminya mengumpulkan
udang serta memasarkannya
j. Daya adaptasi
Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan yang baru
k. Mekanisme pertahanan diri
Adaptif (klien dapat menerima dengan iklas penyakit yang dialaminya)
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
:Klien tampak Lemas
b. Tanda-tanda vital
:
TB :152 cm
BB :48kg, BB sebelum sakit : 50 kg
T : 36,5OC
P : 15x/i
RR : 45 x/i
TD : 130/100 mmhg
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan Rambut
Kepala
a) Bentuk
b) Ubun-ubun
c) Kulitkepala
: Mesoseval
: Normal
: Bersih
Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut: Merata
b) Bau
: Sedikit bau
c) Warna kulit
: cokelat
Wajah
a) Warna kulit
: kuning langsat
b) Struktur wajah
: simetris
2) Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan
: Lengkap dan simetrisan antara kiri
dan kanan
b) Palpebra
c) Kojungtiva dan skelera
d) Pupil
e) Cornea dan iris
f) Visus
g) Tekanan bola mata
3) Hidung
a) T.Hidung dan posisi septum nasi
b) Lubang hidung
c) Cuping hidung
4) Telinga
a) Bentuk telinga
b) Ukuran telinga
c) Lubang telinga
serta peradangan
d) Ketajaman pendengaran
5) Mulutdan faring
a) Keadaan bibir
b) Keadaan gusi dan gigi
c) Keadaan lidah
d) Orofaring
6) Leher
a) Posisitrakea
b) Thyroid
thyroid
c) Suara
d) Kelenjar limfe
e) Vena jugularis
f) Denyut nadi karotis
d. Pemeriksaan integument
1) Kebersihan
2) Kehangatan
3) Warna
4) Turgor
5) Kelembaban
6) Kelainan pada kulit
e. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1) Ukuran dan bentuk payudara
2) Warna payudara dan areola
3) Kelainan payudara dan puting
: Tidak ada pembengkakan

: Anemis
: Isokorkiri dan kanan
: Normal
: Tidak dilakukan pengkajian
: Tidak ada nyeri
: Sesuai antomis
: Bersih tidak ada mucus dan simetris
: Tidak ada pernafasan cuping hidung
: Simetris antara kiri dan kanan
: Normal
: Bersih tidak ada serum dan cairan
: Tidak ada masalah pada pendengaran
: Kering
: Tidak ada pembengkakan
: Normal
: Normal
: Sesuai anatomis
: Tidak ada pembesaran kelenjar
: Normal
: tidak ada pembengkakan
: tidak ada kelainan
: Teraba saat palpasi
: Bersih
: Hangat
: Kecokelatan
: Elastis
: Lembab
: Tidak ada kelainan pada kulit
: Simetris sesuai anatomis
: Tidak ada kelainan pada payu darah
4) Aksila dan klavicula
: Tidak ada kelainan maupun nyeri
tekan
f. Pemeriksaan thoraks/dada
1) Inspeksi thoraks
a) Bentuk Thoraks
b) Pernafasan
Frekuensi
Irama
c) Tanda kesulitan bernafas
2) Pemeriksaan paru
a) Palpasi getaran suara
b) Perkusi
c) Auskultasi
- Suara napas
- Suara ucapan
- Suara tambahan
3) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
b) Palpasi
- Pulsasi
c) Auskultasi
- Bunyi jantung
- Bunyi tambahan
- Murmur
- Frekuensi
g. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi
a) Bentuk abdomen
b) Benjolan/massa
c) Tanda ascites
d) Hepar
e) Lien
f) TitikMc Burney
2) Perkusi
a) Suara abdomen
b) Pemeriksaan ascites
Normal, Burrel
Chest,
Funnel Chest, Pigeon
Chest,
Flail Chest, KifosKoiasis
: 24 x/menit
: Reguler
: tidak Ada kesulitan bernafas
: Normal
: Sonor
: vesikuler
: ada
: tidak ada
: normal
:
:
:
:
:
normal (lub dub)

tidak ada
tidak ada
normal
:
:
:
:
:
:
normal
tidak ada benjolan
tidak ada
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
: bising usus
: tidak ada
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1) Genitalia
a) Rambut pubis
: tidak dilakukan pemeriksaan
b) Lubang urethra
Kelainan pada genitalia eksterna
Dan daerah inguinal
2) Anus dan perineum
a) Lubang anus

b) Kelainan pada anus

c) Perineum

i. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
1) Kesimetrisan otot
: Otot klien simetris tidak ada atropi,
5
5
5
5
pada pemeriksaan ekstrimitas bawah tidak terdapat edema. Kuku

klien normal tidak ada clubbing finger.
j. Pemeriksaan neurologi
1) Pemeriksaan tingkat kesadaran
GCS
2) Meningeal sign
: 16, E : 4M : 6.V : 5
3) Status mental
a) Kondisiemosi/perasaan
b) Orientasi
: klien tampak tenang

:
c) Proses berpikir (ingatan, atensi,keputusan, perhitungan) : Ingatan klien

baik
d) Motivasi (kemauan)
e) Persepsi
: klie sangat menginginkan sembuh

: klien mengatakan ingin sembuh
dan pulang kerumah

f) Bahasa
: klien menggunakan bahasa daerah
4) Nervus cranialis
a) Nervus olfaktorius: klien mampu mengenali bau minyak kayu putih saat
klien disuruh menutup mata dan diminta mengidentifikasinya.
b) Nervus optikus: klien dapat melihat dengan jelas saat disodorkan sebuah
bacaan.
c) Nervus okulomotorius, troklear, abdusen: klien dapat membuka dan
menutup mata, dapat menggerakkan bola mata dari kiri ke kanan dan dari
atas ke bawah.
d) Nervus trigeminus: klien dapat mengunyah, mengatupkan rahang dan
membuka rahang maksimal.
e) Nervus fasialis: klien dapat mengidentifikasikan sentuhan ringan dan
tajam pada bagian wajah, dapat menjulurkan lidah dan dapat
mengerutkan dahi.
f) Nervus auditorius: klien dapat mendengar dengan baik.
g) Nervus glossofaringeal & nervus vagus: klien dapat menelan

makanan/minuman, tidak ada serak.
h) Nervus asesorious: klien dapat mengangkat kedua bahu.
i) Nervus hipoglossus: klien dapat menggerakkan lidah ke kiri dan ke
kanan, atas bawah dan dapat menjulurkan lidah dan menarik kembali.
5) Fungsi Motorik
a) Cara berjalan
b) Romberg test
c) Tesjari-hidung
d) Pronasi-supinasi test
e) Heel to shin test
: Cara berjalan baik

: Tidak Ada Pemeriksaan
6) Fungsi Sensori
a) Identifikasi sentuhan ringan
b) Test tajam-tumpul
c) Test panas dingin
d) Test getaran
e) Streognosis test
f) Graphetesia test
g) Membedakan dua titik
h) Topognosis test
:
:
:
:
:
:
:
:
Tidak Ada Pemeriksaan

7) Reflek
a)
b)
c)
d)
e)
f)
:
:
:
:
:
:

ReflekBisep
ReflekTrisep
ReflekBrachioradialis
ReflekPatelar
Reflek Tendon Achialis
Reflek Plantar
8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola tidur dan kebiasaan
1) Waktu tidur
2)
3)
4)
5)
lebih kurang 6 jam.

Waktu bangun
Masalah tidur
Hal-hal yang mempermudah tidur
Hal-hal yang mempermudah bangun
b. Pola Eliminasi
1) BAB
a) Pola BAB
b) Karakter feses
ada
c) Riwayat perdarahan
2) BAK
: selama dirumah sakit, klien tidur

:
:
:
:
klien terbangun sekitar jam 8

tidak ada
dalam keadaan tenang
jika dibangunkan/terbangun sendiri
: belum ada BAB di RS

Penggunaanlaksatif : ya / tidak
: belum ada......................... .BAB Terakhir : belum
: tidak ada
Diare : ya / tidak
a) Pola BAK
b)
c)
d)
e)
f)
: 5-8kali sehari
Inkontinensia : ya /
tidak
Karakter urine
: kuning muda Retensi : ya / tidak
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
: Ya / Tidak
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ya / Tidak
Penggunaan diuretika
: Ya / Tidak
Upaya mengatasi masalah
: tidak ada
c. Pola Makan Dan Minum

1) Gejala (subyektif)
a) Diit (type)
b) PolaDiit
c) Kehilangan selera makan
d) Nyeri ulu hati
e) Yang berhubungan dgn
f) Disembuhkan dengan
g) Alergi/intoleransi
h) Berat badan biasa
2) Tanda (obyektif)
Berat badan sekarang
Bentuk tubuh
3) Waktu pemberian makanan
4) Jumlah dan jenis pemberian
5) Waktu pemberian cairan
6) Masalah makan dan minum
a) Kesulitan mengunyah
b) Kesulitan menelan
c) Tidak dpt makan sendiri
7) Upaya mengatasi masalah
:
:
:
:
:
:
:
:
bubur jumlah makanan perhari 1porsi/piring

3 kali sehari
tidak ada mual/muntah :
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada makanan
65 Kg
: 65Kg, TinggiBadan : 155 cm,

: gemuk
: sesuai anjuran ahli gizi
: 3 kali sehari, jenis nasi
: ketika klien merasa haus
:
:
:
:
tidak ada kesulitan

tidak ada kesulitan
dapat makan sendiri
tidak ada
d. Kebersihan diri/personal hygiene

a) Pemeliharaan badan
: klien mengatakan belum mandi selama di rs
b) Pemeliharaan gigi dan mulut : klien mengatakan belum sikat gigi dan
membersihkan mulut
c) Pemeliharaan kuku
: klien belum potong kuku
e. Pola kegiatan/aktivitas
Klien mengatakan selama dirumah sering membantu suaminya membersihkan
hasil tangkapan dan menjual hasil tangkapannya dalam berupa makanan. Selama
dirs klien mengatakan belum melakukan mobilisasi baik ketoilet.
9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
a. Diagnosa medis
: asma
b. Pemeriksaan diagnostic/penunjang medis :
1) Laboratorium :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.......................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.......................
...........................................................................................................................
.......................
...........................................................................................................................
.......................
...........................................................................................................................
.......................
...........................................................................................................................
.......................
2) Rontgen :
Tidak ada dilakukan rontgen.....................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3) ECG :
Tidak ada dilakukan ecg............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4) USG :
Tidak dilakukan usg...................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
5) Lain lain :
Tidak ada...................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
10. PENATALAKSANAAN/TERAPI
No
.
1.
NamaObat
IVFD asering
Dosis
15 tpm
Kegunaan
Dapat menjaga suhu
EfekSamping
Demam,infeksi pada tempat
tubuh sentral pada
penyuntikan,radang pembuluh balik
anestasi dan
pada tempat
isofluran,meningkatk
penyuntikan,hipervelomia(bertamb
an tonisitas sehingga
ahnya volume plasma darah yang
dapat mengurangi
beredar)
resiko edema
2.
Injeksi
3.
cefotaxime
Injeksi omz
3x1
cerebral.
Untuk mencegah
Kehilangan selera makan
1x1
terjadinya bakteri
Sebagai obat
mual,muntah,diare,sakit kepala
Sakit kepala, mual, kembung, diare,
ampul
penghambat sekresi
konstipasi,kulit kemerahan dan
asam
gatal pada kulit.
lambung(sebagai obat
4.
Injeksi
1x500
levofloxacin
maag)
Digunakan untuk
Gangguan
infeksi maksilaris
gastrointestinal:mual,muntah,dan
sinusitis akut,
sembelit.terjadinya
pneumonia komunitas kegelisaan,ansietas,sakit kepala

dan infeksi lain yang
ringan,kebinguan,halusinasi,paraoid
disebabkan kuman
,depresi,dan insomnia.
peka terhadap
5.
Injeksi methyl
3x62,5m
levofloksasin.
Menangani gejala
prednisolon
alergi dan juga
imun,inpotensi,menstruasi tidak
mengurangi
lancar,kenaikan berat
inflamasi.
badan,gangguan metabolisme
Penurunan sistem
kabohidrat,lemah otot,dan fraktur

kompresi vertebral.
6.
Paracetamol
7.
Nebulizer =
Sebagai obat untuk

penurunan panas
Bronkodilator
Nebulizer tidak boleh terlalu sering
combivent:pulmic
berfungsi untuk
karena nebulizer dapat
art 1:1
melebarkan otot-otot
menimbulkan iritasi pada saluran
3x1
saluran
nafas.
pernafasan,sedangkan
ekspektoran sebagai
pengencer
dahak.cairan ini akan
diubah menjadi uap
oleh nebulizer yang
diberikan dengan cara
8.
9.
10.
furosemid
ambroxol
1x1
3x1
menghirup uap nya

Untuk mengobati
Gangguan pendengaran,sakit
hipertensi,edema paru
kepala,penglihatan kabur dan
dan gagal jantung
peningkatan kadar asam urat dan
yang bersifat akut.
kadar gula darah.
Untuk mengobati
Nyeri ulu hati,dispepsia,dan
emfisema bronkisis
kadang-kadang mual dan muntah
peumokoniosis,radan
g paru kronis dan
bronkitis dengan
bronkospasme asma.
11.
12.
13.
Amlodipin (pagi)
1x10mg
Digunakan untuk
Sakit
mengatasi seranga
kepala,pusing,mengantuk,kelelahan
angina/angin duduk
,mual,nyeri perut,kulit
Condesartan(mala 1x8mg
Obat untuk
merah,berdebar.
Batuk,sakit
m)
menghambat reseptor
tengggorokan,pusing,sakit
angiotensin dan untuk
kepala,vertigo,dan infeksi saluran
mengobati penyakit
pernapasan
hipertensi/Tekanan
darah tinggi dan
untuk menangani
gagal jantung.
11. ANALISA DATA

No.
Data Fokus
1. 12. DS:
Pada saat dilakukan pengkajian klien merasakaan
sesak di dadanya ,ia juga mengatakan mempunyai
riwayat penyakit asma , sejak dulu ia sering dirawat
dirumah sakit setidaknya satu tahun sekali. Klien
mengatakan batuk berdahak, dengan sputum warna
putih.
Etiologi
Alergen, perubahan cuaca, aktivitas jasmani yang berat, stress.
Masalah Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Merangsang pengeluaran histamin, zat anafilaktik, eosinofil, bradikinin.
Spasme otot sekresi bronkheolus kreteria me
Penyempitan bronkhus
DO: tampak pernafasan cuping hidung.

Bunyi wheezing.
TTV
T : 36,5OC
P : 15x/i
RR : 45 x/i
TD : 130/100 mmhg
Pengeluaran sekret terganggu
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Peningkatan permeabilitas kapiler
Endema mukosa
DS : klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk,

sekret susah keluar.
Penyempitan saluran paru
Pola nafas tidak efektif
DO : - RR : 30x /menit
wheezing
Kontraksi otot polos
Pola nafas tidak efektif

DS : klien mengeluh sesak nafas
DO : RR 30 x/ menit, N : 100 x/ menit, ekspirasi
diperpanjang, wheezing
Bronkospasme
Penyempitan saluran paru
Sesak nafas
Gangguam pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas
13. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
.
1.
2.
3.
DiagnosaKeperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan perfusi secret
Pola napas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, peningkatan kerja napas
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplay O2 (obstruksi jalan napas oleh
sekret, bronkospasme ) kerusakan alveoli.
14. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
.
1.
2.
Diagnosakeperawatan
PerencanaanKeperawatan
berhubungan dengan
TujuanKeperawatan
Tujuan : jalan napas kembali efektif.
bronkospasme, peningkatan
Kriteria
produksi sekret, penurunan
akan :
energi, sekret yang lengket
Jalan napas tak efektif
Pola
napas
tak
berhubungan
penurunan
evaluasi,
pasien
Perbaikan bunyi napas

Kecepatan dan kedalaman
pernafasan normal.
- Tidak ada dyspnea
- Tidak ada cyanosis
efektif Tujuan:
pasien dengan mempertahankan pola napas
ekspansi
peningkatan kerja napas
paru, yang efektif.

Kriteria evaluasi:
-
Frekuensi,
irama,
kedalaman
dan -
pernapasan
Intervensi
Rasional
Berikan posisi tidur setengah duduk
- Untuk keefektifan klien dalam
Lindungi lingkungan dari polusi / zat zat
bernapas
alergen.
Tingkatkan intake cairan.
Ajarkan teknik batuk efektif.
Lakukan fisioterapi dada
Kolaborasi: bronkodilator
Monitor pernapasan, catat adanya bunyi

napas yang abnormal
Catat rasio inspirasi : ekspirasi
Monitor
adanya
dyspnea,
penggunaan otot bantu pernapasan

Posisikan pasien sehingga dapat mendukung
atau meningkatkan ekspansi paru
Pertahankan polusi minimum
normal
Tidak ada atau dyspnea Lakukan fisioterapi dada
berkurang
TTV dalam
normal
parameter
gelisah,
3.
Gangguan
pertukaran
berhubungan
perubahan
gas Tujuan : gangguan pertukaran kaji kualitas pernapasan, kedalaman dan
dengan gas tidak terjadi.

suplay
O2, Kriteria
kerusakan alveoli.
evaluasi,
penggunaan otot pernapasan tambahan.

pasien Berikan posisi semi fowler.
akan :
Monitor warna kulit, kuku dan mukosa.
Mendemonstrasikan
Dorong pengeluaran sputum.
perbaikan
ventilasi
dan Kelola penggunaan O2
keadekuatan O2.
Bebas
dari
Monitor vital sign dan ritme jantung.

gejala Kolaborasi dengan dokter untuk obat anti
kegagalan pernapasan.
cemas / sedativa.
Monitor AGD arteri
15. CATATAN PERKEMBANGAN

No
1.
Hari / Tanggal
Kamis, 31 Desember
2016
Jam 09:30 wib
DX
1.
Implementasi
memberikan posisi tidur setengah duduk
Evaluasi
S: Pada saat dilakukan pengkajian klien
meliindungi lingkungan dari polusi / zat zat alergen.
merasakaan sesak di dadanya ,ia juga
meniingkatkan intake cairan.
mengatakan mempunyai riwayat penyakit
mengajarkan teknik batuk efektif
asma , sejak dulu ia sering dirawat dirumah
melakukan fisioterapi dada
sakit setidaknya satu tahun sekali. Klien
mengatakan batuk berdahak, dengan sputum

warna putih.
O: tampak pernafasan cuping hidung.
Bunyi wheezing.
TTV
T : 36,5OC
Paraf
2.
Kamis, 31 Desember
2016
Jam 14.30
2.
P : 15x/i
RR : 45 x/i
TD : 130/100 mmhg
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Monitor pernapasan, catat adanya bunyi napas yang S: klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk,
abnormal

Monitor adanya dyspnea, gelisah, penggunaan otot O: - RR : 30x /menit
bantu
pernapasan
- wheezing
Posisikan pasien sehingga dapat mendukung atau A: masalah belum diteratasi

meningkatkan ekspansi paru
a)
Nervus
olfaktorius: klien mampu mengenali
bau minyak kayu putih saat klien
disuruh menutup mata dan diminta
mengidentifikasinya.
b)
Nervus
optikus: klien dapat melihat dengan
c)
jelas saat disodorkan sebuah bacaan.

Nervus
okulomotorius,
troklear,
abdusen:
klien dapat membuka dan menutup
mata, dapat menggerakkan bola mata

dari kiri ke kanan dan dari atas ke
bawah.
d)
Nervus
trigeminus: klien dapat mengunyah,
mengatupkan rahang dan membuka
rahang maksimal.
e)
Nervus
fasialis:
klien
dapat
mengidentifikasikan sentuhan ringan

dan tajam pada bagian wajah, dapat
menjulurkan
lidah
dan
dapat
mengerutkan dahi.
f)
Nervus
auditorius: klien dapat mendengar
dengan baik.
g)
Nervus
glossofaringeal & nervus vagus: klien
dapat
menelan
makanan/minuman,
tidak ada serak.

h)
Nervus
asesorious: klien dapat mengangkat

kedua bahu.
i)
Nervus
hipoglossus:
klien
dapat
menggerakkan lidah ke kiri dan ke

kanan,
atas
menjulurkan
bawah
lidah
dan
dan
dapat
menarik
kembali.
kaji kualitas pernapasan, kedalaman dan penggunaan
otot pernapasan tambahan.
Berikan posisi semi fowler.
Kamis, 31 Desember
3.
2016
17.00 wib
3.
Kelola penggunaan O2
Kolaborasi dengan dokter untuk obat anti cemas /
S : klien mengeluh sesak nafas

O : RR 30 x/ menit, N : 100 x/ menit,
ekspirasi diperpanjang, wheezing
A: maslaah belum teratasi
sedativa.
Monitor AGD arteri
4.
Jumat, 2 Januari 2017
warna putih.
Bunyi wheezing.
TTV
T : 36,5OC
P : 15x/i
RR : 45 x/i
TD : 130/100 mmhg
Monitor pernapasan, catat adanya bunyi napas yang
abnormal
Monitor adanya dyspnea, gelisah, penggunaan otot
bantu
5.
pernapasan
Posisikan pasien sehingga dapat mendukung atau

6.
S: klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk,

O: - RR : 30x /menit
- wheezing
A: masalah belum diteratasi
kaji kualitas pernapasan, kedalaman dan penggunaan S : klien mengeluh sesak nafas


Kolaborasi dengan dokter untuk obat anti cemas /
sedativa.
Monitor AGD arteri

1

warna putih.
Bunyi wheezing.
TTV
T : 36,5OC
P : 26x/i
RR : 82 x/i
TD : 130/100 mmhg
P: intervensi dihentikan, pasien pulang
Monitor pernapasan, catat adanya bunyi napas yang S: klien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk,
abnormal
O: - RR : 26x /menit
Monitor adanya dyspnea, gelisah, penggunaan otot - wheezing

bantu
pernapasan
A: masalah belum diteratasi
Posisikan pasien sehingga dapat mendukung atau P: intervensi dihentikan, pasien pulang

kaji kualitas pernapasan, kedalaman dan penggunaan
3
Kolaborasi dengan dokter untuk obat anti cemas
sedativa.
Monitor AGD arteri
S : klien mengeluh sesak nafas

P: intervensi dihentikan, pasien pulang.
No
Hari / Tanggal
DX
Implementasi
Evaluasi
Paraf
No
Hari / Tanggal
DX
Implementasi
Evaluasi
Paraf
No
Hari / Tanggal
DX
Implementasi
Evaluasi
Paraf
No
Hari / Tanggal
DX
Implementasi
Evaluasi
Paraf

Format Pengkajian KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

: Klien mengatakan bahwa saudara

c. Penyakit keturunan yang ada

:Klien mengatakan bahwa mereka tidak ada

d. Anggota keluarga yang meninggal :Klien mengatakan bahwa ada 2 orang

:Klien mengatakan bahwa keluarganya

a. Bahasa yang digunakan

: Tidak ada pembengkakan

4) Aksila dan klavicula

: Tidak ada kelainan maupun nyeri

normal (lub dub)

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

: tidak dilakukan pemeriksaan

b) Kelainan pada anus

: tidak dilakukan pemeriksaan

pada pemeriksaan ekstrimitas bawah tidak terdapat edema. Kuku

: klien tampak tenang

c) Proses berpikir (ingatan, atensi,keputusan, perhitungan) : Ingatan klien

: klie sangat menginginkan sembuh

dan pulang kerumah

: klien menggunakan bahasa daerah

g) Nervus glossofaringeal & nervus vagus: klien dapat menelan

: Cara berjalan baik

Tidak Ada Pemeriksaan

Tidak Ada Pemeriksaan

8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

lebih kurang 6 jam.

: selama dirumah sakit, klien tidur

klien terbangun sekitar jam 8

: belum ada BAB di RS

c. Pola Makan Dan Minum

bubur jumlah makanan perhari 1porsi/piring

: 65Kg, TinggiBadan : 155 cm,

tidak ada kesulitan

d. Kebersihan diri/personal hygiene

: klien belum potong kuku

tubuh sentral pada

penyuntikan,radang pembuluh balik

ahnya volume plasma darah yang

Kehilangan selera makan

konstipasi,kulit kemerahan dan

gatal pada kulit.

pneumonia komunitas kegelisaan,ansietas,sakit kepala

alergi dan juga

kabohidrat,lemah otot,dan fraktur

Sebagai obat untuk

Nebulizer tidak boleh terlalu sering

karena nebulizer dapat

menimbulkan iritasi pada saluran

menghirup uap nya

kepala,penglihatan kabur dan

dan gagal jantung

peningkatan kadar asam urat dan

yang bersifat akut.

kadar gula darah.

Nyeri ulu hati,dispepsia,dan

kadang-kadang mual dan muntah

angiotensin dan untuk

kepala,vertigo,dan infeksi saluran

11. ANALISA DATA

Merangsang pengeluaran histamin, zat anafilaktik, eosinofil, bradikinin.

Spasme otot sekresi bronkheolus kreteria me

DO: tampak pernafasan cuping hidung.