FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN MANAJEMEN BENCANA

Nama pasien : Tn. D Umur : 23 Tahun Jenis kelamin : Lk / Pr

No. RM : 03523501

Nama keluarga : Tn. A

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat kantor : Jl. Mawar Kec. Tanjung Kab. Brebes Telp. (0283) 8800410
Alamat rumah : Desa Susukan Lebak RT. 01/RW. 01 Kec. Susukan Lebak
Kab. Cirebon
No. HP : 081224349523
Diagnosa Medik : Cedera Kepala Berat
Datang ke RS tanggal : 17 Juni 2020 Jam : 09.00 WIB
Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Kendaraan lain : Taksi

Keluhan utama : Tidak sadarkan diri (kecelakaan lalu lintas)

Riwayat penyakit :
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 30 menit sebelum masuk RS, pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas, saat korban berkendara dengan sepeda motor,
motor yang dinaiki korban menabrak mobil dari arah berlawanan, saat
kecelakaan pasien tidak memakai helm, kepala pasien terbentur,
sehingga pasien tidak sadarkan diri selama lebih dari 15 menit, dalam
perjalanan pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, terlihat bingung
dan gelisah.
Saat masuk RS, pasien masih dalam keadaan penurunan kesadaran, saat
ditanya pasien masih dalam keadaan bingung dalam menjawab
pertanyaan yang diajukan.
P : Pasien mengalami penurunan kesadaran yang disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas saat berkendara dengan sepeda motor. Penurunan
kesadaran disebabkan pasien mengalami benturan di kepala saat terjadi
 kecelakaan lalu lintas.
Q : Pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti tertimpa beban yang berat
pada daerah oksipital belakang kepala kiri.
R : Pasien mengatakan nyeri kepala menyebar ke seluruh daerah kepala.
S : Pasien mengatakan nyeri kepala dengan skala 8 dari 10
T : Nyeri kepala dialami pasien ketika pagi sampai malam hari. Nyeri
kepala muncul perlahan dan secara terus menerus. Pasien baru pertama
kali mengalami nyeri kepala hebat seperti ini.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak Ada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak Ada
4. Riwayat Obat-obatan dan alergi
Tidak Ada
Pengkajian Masalah/Diagno
Tindakan keperawatan
Keperawatan sa Keperawatan

A. Airway Aktual   Membersihkan jalan nafas.

 Bebas Resiko  Memberikan posisi nyaman
 Tidak bebas: Bersihan jalan fowler / semi fowler.
Pangkal lidah jatuh nafas tidak  Mengajarkan teknik
 efektif batuk efektif.
Sputum  Melakukan pengisapan
 lendir.
Darah  Memasang oro/ naso
 faringeal airway
Spasme   Melakukan auskultasi paru
Benda Asing secara periodik.
  Memberikan posisi miring
mantap jika pasien tidak
Suara nafas : sadar.
Normal  Melakukan jaw thrust, chin
 lift.
Stridor Lain-lain………………

Tidak ada suara napas

 Lain-
lain………………
B. Breathing Aktual   Mengobservasi frekwensi,
Pola nafas : Resiko irama kedalaman suara nafas.
 Apneu  Dyspneu Pola nafas tidak  Mengobservasi penggunaan
 Bradipneu efektif otot bantu pernafasan.
 Takhipneu  Memberikan posisi semi
 Orthopneu Aktual  fowler jika tidak ada kontra
Frekuensi nafas : Resiko indikasi.
32X/mnt Gangguan  Memperhatikan
Bunyi Nafas : pertukaran gas pengembangan dinding dada.
 Vesikuler  Melakukan fisioterapi
Whezing dada jika tidak ada kontra
 Stridor  indikasi.
Ronchi Kolaborasi : pemberian O2 dan
Irama Nafas : pemeriksaan AGD
Teratur Lain-lain………………
 Tidak teratur
Penggunaan otot Bantu
nafas :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
Jenis pernafasan :
 Pernafasan dada
 Pernafasan perut
Hasil AGD :
Lain-lain………………
Pengkajian Masalah/Diagno Tindakan keperawatan
Keperawatan sa Keperawatan

C. Circulation  Aktual   Mengawasi adanya

Akral :  Resiko perubahan warna kulit.
Hangat Gangguan  Mengukur tanda-tanda vital.
 Dingin perfusi jaringan  Mengkaji kekuatan nadi
perifer perifer.
Pucat :  Ya  Mengkaji tanda-tanda
 Tidak dehidrasi.
Cianosis : Ya   Mengobservasi balans cairan.
Tidak  Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada
Pengisian Kapiler kontraindikasi.
 < 2 detik >2  Memberikan cairan peroral
detik jika memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda
Nadi : Teraba adanya kompartemen
 Tidak teraba syndrom (nyeri lokal daerah
Frekuensi : 102X/mnt cedera, pucat, penurunan
Irama :  Reguller mobilitas, penurunan tekanan
 Irreguler nadi, nyeri bertambah saat
Kekuatan :  Kuat digerakkan, perubahan
 Lemah sensori / baal & kesemutan)
Lainlain………………
Tekanan darah :
100/60mmHg
Perdarahan :  Ya
 Tidak
Jika Ya : 900 cc
Lokasi pendarahan :
Hidung, telinga, mulut
Kelembaban kulit :
Lembab  Kering
Turgor :  Normal
 Kurang
Lain-lain………………
Pengkajian Masalah/Diagno
Tindakan keperawatan
Keperawatan sa Keperawatan

Adanya riwayat  Aktual   Mengkaji tanda-tanda

kehilangan cairan Resiko dehidrasi.
dalam jumlah besar:  Mengkaji tanda-tanda vital,
 diare  Defisit Volume tingkat kesadaran.
muntah Cairan Tubuh  Memberikan cairan peroral
 luka bakar jika masih memungkinkan
 perdarahan. hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
 Memberikan cairan melalui
Akral :  intra vena.
Hangat  Memonitor perubahan turgor,
 Dingin membrane mukosa dan
Pucat :  Ya capillary refill time.
 Tidak  Memonitor intake –output
Cianosis : Ya caitan setiap jam: pasang
 Tidak kateter dll.
  Menyiapkan alat-alat untuk
Pengisian Kapiler pemasangan CVP jika
 < 2 detik  > 2 diperlukan.
detik  Memonitor CVP dan
Nadi : Teraba perubahan nilai elektrolit
 Tidak teraba tubuh.
Tekanan darah :
100/60mmHg Kolaborasi :
Perdarahan :  Ya  Melakukan infus dengan
Tidak jarum yang besar 2 line.
Jika Ya : 900 cc  Menyiapkan pemberian
Lokasi pendarahan : tranfusi darah jika
Hidung, telinga, mulut penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah tranfusi
Kelembaban kulit : susah didapat .
Lembab  Kering
Lain-lain………………
Turgor :  Normal
 Kurang
Luas luka bakar …. %
Grade:
Lain-lain………………

Pengkajian Masalah/Diagno Tindakan keperawatan

Keperawatan sa Keperawatan
D. Disability  Aktual   Mengkaji karakteristik nyeri.
Tingkat kesadaran : Resiko  Mengukur tanda-tanda vital.
Sopor Gangguan  Mengobservasi perubahan
Nilai GCS : 7 perfusi jaringan tingkat kesadaran.
Pada dewasa, E : 2 M : serebral  Meninggikan kepala15-30o
3V:2 jika tidak ada kontra indikasi.
Pada anak, A V P U  Mengobservasi kecukupan
cairan.
Pupil  Normal
 Tdk Kolaborasi :
Respon Cahaya +/ -  Pemberian Oksigen
Ukuran pupil:  Isokor  Pemasanagan infus
 Anisokor  Monitor hasil AGD dan
Diameter :  1 mm laporkan hasilnya.
 2 mm  Memberikan terapi sesuai
 3 mm indikasi
 4 mm
Penilaian Ekstremitas Lain-lain…………………….
Sensorik  Ya
 Tidak
Motorik  Ya
 Tidak
Kekuatan otot :

Lain-lain………………

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik

Adanya trauma pada nyeri, gunakan pendekatan
daerah : Kepala PQRST.

Adanya jejas/luka pada  Mengajarkan teknik relaksasi.

daerah :
- ukuran luka :  Membatasi aktifitas yang
- kedalaman luka : meningkatkan intensitas nyeri.

Lain-lain………………  Kolaborasi untuk pembe-rian

terapi
( ) analgetik
( ) oksigen,
( ) Infus
( ) perekaman EKG.
 Lain-lain………………
Pengkajian Masalah/Diagno Tindakan keperawatan
Keperawatan sa Keperawatan

F. Fahrenheit (Suhu  Aktual  Mengobservasi suhu tubuh,

Tubuh)   Resiko TTV, kesadaran, saturasi
Suhu: 37,8 0C  Hyperthe oksigen.
Lamanya terpapar suhu rmia  Membuka pakaian (menjaga
panas / dingin : 1 jam  Hypother privasi).
Riwayat pemakaian mia  Melakukan penurunan suhu
obat : Tidak ada tubuh : kompres
Riwayat penyakit : dingin/evaporasi/selimut
 Metabolik pendingin (cooling blanket).
 Kehilangan  Mencukupi kebutuhan cairan
cairan peroral.
 Penyakit SSP  Memberikan anti piretik.
 Melindungi pasien lingkungan
Riwayat yang dingin.
 Cedera kepala  Membuka semua pakaian
 Hipoglikemia pasien yang basah.
 Dampak tindakan  Melakukan penghangatan
Medis ( iatrogenic) tubuh pasien secara bertahap
 pemberian cairan (1 oC/ jam) dengan selimut
infus yang terlalu tebal / warm blanket.
dingin  Mengkaji tanda –tanda
Pemberian tranfusi. cedera fisik akibat cedara
darah yang masih dingin : kulit melepuh, edema,
dingin timbulnya bula/ vesikel,
menggigil.
Lain-lain………………  Menganjurkan pasien agar
tidak menggosok/menggaruk
kulit yang melepuh.
 Melakukan gastric lavage
dengan air hangat.
 Memberikan cairan IV
dengan cairan yang hangat.
 Menyiapkan alat-alat intubasi
jika di perlukan

Lain-lain.......................
Paraf dan nama jelas :

(Yoris Rolisa)