ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

G DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULAR AKIBAT CONGESTIVE HEART FAILURE (GAGAL JANTUNG
KONGESTIF) DI RUANG FLAMBOYAN
RST. CIREMAI CIREBON

Disusun oleh :

Yoris Rolisa

044160 18046

AKADEMI KEPERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON

2020
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
Nama : Ny. G (2 suku kata)
Tempat tanggal lahir (umur) : Cirebon, 10 Mei 1969 (51 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
No. Register : 00297706
Diagnosa medis : CHF
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga
Tanggal masuk : 9 Juli 2020
Tanggal pengkajian : 9 Juli 2020
Dokter penanggung jawab : dr. Aida
Penanggung jawab : Tn. B
Hubungan penanggung jawab dengan pasien : Anak
Alamat : Desa Wilulang Kec. Susukan Lebak Kab. Cirebon

b. Keluhan utama (uraikan berdasarkan PQRST): Sesak Nafas

P : Klien mengatakan sesak nafas yang dialaminya disebabkan oleh penyakit jantung
yang dideritanya.
Q : Klien mengatakan sesak nafasnya seperti dihantam benda keras
R : Klien mengatakan sesak nafasnya di sebeleh kiri dada, sesak nafasnya menetap
S : Klien mengatakan sesak nafasnya dengan skala 7 dari 10 (berat)
T : Klien mengatakan sesak nafasnya dirasakan pada malam hari sehingga klien susah
tidur
c. Keluhan Waktu di Data
1) Kaki bengkak
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang (Kronologis pasien masuk ke RS)
Pada tanggal 9 Juli 2020 pasien mengalami sesak nafas dan langsung dilarikan ke
RS. Sesak sudah dialami pasien sejak + 2 hari yang lalu, sesak dialami pasien
walaupun sedang tidur, membuat pasien terbangun malam karena sesak .
2) Riwayat kesehatan dahulu
a) Penyakit yang pernah dialami
CHF
b) Apakah pernah dirawat di rumah sakit
 Ya, klien pernah dirawat di RST Ciremai Cirebon 5 tahun yang lalu selama 2
minggu karena penyakit CHF yang dideritanya.
c) Apakah pernah mengalami tindakan pembedahan/ operasi ?
Tidak pernah
d) Apakah pernah mengalami kecelakaan/ trauma ?
Tidak Pernah
e) Apakah pernah mengalami alergi ?
Tidak Pernah
3) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada
e. Riwayat obat-obatan dan alergi
Tidak ada
f. Pemeriksaan Fisik
1) Pengukuran pertumbuhan/ antropometri
a) Berat Badan (BB) : 65 kg
b) Tinggi Badan (TB) : 155 cm
c) Lingkar Kepala (LK) :-
d) Lingkar Dada (LD) : cm
e) Lingkar Abdomen (LA) : cm
f) Lingkar Lengan Atas (LLA) : cm
2) Pengukuran fisiologis (TTV)
a) Suhu (S) : 36,5 oC
b) Nadi (N) : 86 x/menit
c) Respirasi Rate (RR) : 16 x/menit
d) Tekanan Darah (TD) : 140/100 mmHg
3) Penampilan umum
a) Keadaan umum : tidak ada luka, tidak ada lesi
b) Postur : sedikit bungkuk
c) Higiene : bersih terjaga
d) Tingkat kesadaran : composmentis
4) Kulit
a) Warna : coklat
b) Tekstur : lembab
c) Suhu : sama dengan area sekitar
d) Turgor : lembab
e) Higiene : bersih terjaga
f) Keadaan : tidak ada lesi, tidak ada nodul
5) Kepala
a) Bentuk : mesosofal
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Higiene kulit kepala : bersih terjaga
 d) Keadaan : tidak ada lesi, tidak ada nodul
e) Rambut : beruban, tidak mengalami kebotakan
6) Mata
a) Bentuk : bulat
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Kelopak mata : merah muda
d) Konjungtiva : merah muda
e) Sklera : ikterik
f) Pupil : normal
g) Reflek kornea (Reflek kedip) : normal
h) Reflek pupil : normal
i) Fungsi penglihatan : baik
j) Lapang pandang : normal
7) Hidung
a) Bentuk : tegak lurus
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Hygiene : bersih terjaga
d) Septum : terdapat 1 septum nasi
e) Membran mukosa : merah muda
f) Reflek bersin : normal
g) Fungsi penciuman : baik
8) Telinga
a) Bentuk : normal
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Hygiene : bersih terjaga
d) Fungsi pendengaran: baik
e) Tes weber : normal
f) Tes rinne : normal
g) Tes swabach : normal
9) Mulut
a) Bibir (warna, tekstur, lesi) : merah muda, lembab, tidak ada lesi
b) Bentuk : normal
c) Jumlah & keadaan gigi : 32 gigi, bersih terjaga
d) Gusi : merah muda, tidak ada lesi, tidak pembengkakan
e) Warna & keadaan lidah : merah muda, baik tidak ada stomatitis
f) Uvula : terdapat 1 uvula
g) Tonsil : terdapat 2 tonsil
h) Fungsi pengecapan : baik
i) Reflek batuk : baik
10) Leher
a) Bentuk : pendek
 b) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c) Arteri karotis : teraba
d) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e) Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f) Pergerakan : normal
11) Dada
a) Bentuk : normal
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Retraksi sterna : normal
d) Ukuran mamae : - (sesuai usianya/tidak)

12) Paru
a) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan (saat respirasi)
b) Bunyi nafas : bronkovasikular
c) Kedalaman nafas : normal
d) Vokal fremitus : normal
13) Jantung
a) Ukuran : sekepal tangan klien
b) Bunyi jantung : irregular
c) Irama jantung : irregular
14) Abdomen
a) Ukuran, kontur : normal, datar
b) Bising usus : normal
c) Palpasi (lambung, hepar, limpa, ginjal) : tidak ada nyeri tekan
d) Ada/tidaknya distensi, asites, flatulence : tidak ada distensi, asites
15) Genetalia
a) Pria
(1) Bentuk :-
(2) Keadaan :-
(3) Higiene :-
b) Perempuan
(1) Bentuk : normal
(2) Keadaan : terdapar vagina, terdapat labia mayora dan minora,
lengkap
(3) Higiene : bersih terjaga
16) Anus
a) Bentuk : normal, tidak ada hemorroid
b) Higiene : bersih terjaga
17) Punggung
a) Kesimetrisan : simetris kiri dan kana
b) Keadaan tulang belakang : normal, tidak ada fraktur
 18) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
(1) Keadaan : terpasang selang infus ditangan kanan
(2) Jari-jari : lengkap ada 10 jari
(3) Tonus otot : normal
(4) Keadaan kuku : bersih terjaga
(5) CRT : kembali dalam 2 detik
(6) ROM : normal
b) Ekstremitas bawah
(1) Keadaan : normal, tidak ada fraktur
(2) Jari-jari : lengkap ada 10 jari
(3) Tonus otot : normal
(4) Keadaan kuku : bersih terjaga
(5) CRT : kembali dalam 2 detik
(6) ROM : normal

g. Pola Kebiasaan Sehari-hari

No Pola Kebiasaan (ADL) Sebelum sakit Selama sakit

1. Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi Cukup teratur, pagi, Jadi tidak teratur,
siang, dan malam tergantung napsu
makan.
2) Porsi Baik, 3 X sehari, porsi Tidak ada napsu
dihabiskan. makan, makan bubur +
4-5 sendok saja kalau
lebih rasa mual/muntah
3) Jenis makanan Nasi, lauk, sayur dan Bubur saja
buah
4) Makanan Makanan berlemak
pantangan Makanan berlemak
5) Problem - -
2. b.Minum
1) Frekuensi Sering apalagi bila Di atur untuk
haus/habis kerja/sesudah sedemikian rupa hingga
makan dapat minum 1 x 24
jam sesuai takaran
output dan input cairan.
 2) Jumlah 8 gelas per hari 6 gelas per hari
3) Jenis minuman Air putih Air putih
4) Minuman Minuman bersoda Minuman bersoda
pantangan
5) Problem - -
3. Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 1 – 2 X Sehari Terakhir 1 hari yang
lalu
2) Konsistensi Lunak Lunak
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau Berbau khas Berbau khas
5) Problem - -
b.BAK
1) Frekuensi 5 kali perhari 4 kali perhari
2) Jumlah Banyak Sedang
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau Berbau khas Berbau khas
5) Problem - -

4. Istirahat dan tidur

a. Siang
1) Lamanya 2 jam 30 menit
2) Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
3) Problem - Sesak nafas
b.Malam
1) Lamanya 6 jam 4 jam
2) Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
3) Problem - Sesak nafas
5. Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali per hari 1 kali per hari
b.Gosok gigi 2 kali per hari 2 kali per hari
c. Cuci rambut 3 kali per minggu 2 kali per minggu
d.Gunting kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali
e. Ganti pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
f. Problem - Dibantu
Aktivitas Olahraga kecil Hanya ditempat tidur

h. Data Psikologis
- Hubungan prilaku dengan penyakit :
Penyakit yang dialami klien, membuatnya tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
 - Hubungan Klien dengan masyarakat/petugas kesehatan :
Hubungan pasien di masyarakat cukup baik.
Hubungan dengan dengan petugas kesehatan cukup kooperatif.
i. Data sosial
- Hubungan prilaku dengan penyakit :
Penyakit yang dialami klien, membuatnya tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
- Hubungan Klien dengan masyarakat/petugas kesehatan :
Hubungan pasien di masyarakat cukup baik.
Hubungan dengan dengan petugas kesehatan cukup kooperatif.
j. Data Spiritual
- Sistem dukungan dalam keluarga :
Cukup baik ditandai adanya keluarga yang menjaga klien di rumah sakit.
- Kegiatan Keagamaan :
Sebelum sakit klien cukup aktif di kegiatan kerohanian

k. Data Penunjang
1) Laboratorium hari jumat, tanggal 10 Juli 2020

Interpret
No Jenis Nilai normal Hasil
asi

1 Leukosit 4,80-10,80 ul 12,930 ul Normal

2 Eritrosit 4,7 ul 4,20-5,40 ul Normal
3 Hemoglobin 14,8 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl Normal

2) Rontgen hari Jumat, tanggal 10 Juli 2020

No Jenis Keterangan
CHF Fc III ec HHD
OMI Inferior
1 Foto X Thoraks
Terjadi pembesaran jantung

3) Therapi hari, tanggal

No Jenis Dosis Cara pemberian Fungsi

1 IVFD NaCl 10 Micro- IV Untuk
0,9 % + gtt/mnt mengeluarkan
Furosemide 25 kelbihan cairan
ampul (500 dari dalam tubuh
mg) melalui urine
 2 OMZ injeksi 1 X 1 gr IV Untuk
mengurangi
asam lambung
3 Captopril tab 3 X 25 mg Oral Untuk
menangani
hipertensi dan
gagal jantung

2. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

DS : Disfungsi Miokard Curah Jantung tidak
1 - Pasien mengatakan cepat adekuat
mengalami kelehan.
- Pasien mengatakan sesak bila
beraktivitas Kontraktilitas
DO : menurun
- Batuk
- Edema ekstremitas bawah
- Pemeriksaan fisik : Ronkhi Beban jantung
+/+. meningkat
- Gambaran EKG, kesan: CHF
fc III ec HHD.
- Gambaran X-Thoraks
photo :
Kesan : CHF fc III ec HHD Gagal pompa ventrikel
dan pembesaran jantung kiri

Penurunan Curah
Jantung

2 DS :
- Pasien mengatakan sesak bila Disfungsi Miokard Ketergantungan
beraktivitas. dalam pemenuhan
- Pasien mengatakan badan aktivitas harian.
rasa lemah.
- Pasien mengatakan badan Kontraktilitas
 terasa lebih berat. menurun
DO :
- Tampak letih dan tidak
bersemangat. Beban jantung
- Edema ekstremitas bawah meningkat
- BB bertambah : + 5 Kg saat
sakit

Gagal pompa ventrikel

kiri

suplai darah jaringan

menurun

Metabolisme Anaerob

Asidosis metabolik

ATP menurun

Fatigue

Intoleransi aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan menurunnya kontraktilitas miokard
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penimbunan cairan dalam tubuh.
C. Perencanaan
Nama pasien : Ny. G No. Register : 00297706
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medis : CHF
Umur : 51 tahun

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Rencana asuhan keperawatan

Tangg
al
1 Kamis, Penurunan curah jantung
12/01/2 berhubungan dengan
012 menurunnya kontraktilitas
miokard.
DS :
- Pasien mengatakan
cepat mengalami
kelelahan.
- Pasien mengatakan
sesak bila beraktivitas
DO :
- Batuk
- Edema ekstremitas
bawah
- Pemeriksaan fisik :
Ronkhi +/+.
- Gambaran EKG, kesan:
CHF fc III ec HHD.
- Gambaran X-Thoraks
photo, Kesan : CHF fc
III ec HHD dan
pembesaran jantung
Tujuan/Kriteria Intervensi Rasionalisasi
Tujuan : 1. Auskultasi nadi apikal, 1. Biasanya terjadi
Curah jantung kembali frekuensi dan irama takikardi untuk
adekuat. jantung serta bunyi mengkompensasi
Kriteria : jantung. penurunan
- Tanda vital dalam kontraktilitas
batas yang bisa ventrikuler
ditolerir. 2. Palpasi nadi perifer 2. Penurunan curah
- Penurunan episode jantung dapat
dispnea. menunjukkan
- Dapat ikut serta menurunnya denyut
dalam aktivitas yang nadi.Nadi mungkin
dapat mengurangi cepat hilang atau
beban kerja jantung. tidak teratur saat
dipalpasi.
3. PantauTekanan darah. 3. Pada GJK dini,
sedang dan kronis,
tekanan darah dapat
meningkat
berhubungan dengan
SVR. Pada GJK
lanjut, tubuh tidak
bisa lagi
mengkompensasi dan
dapat terjadi
4. Kaji keadaan kulit bila
ada sianosis atau pucat. 4. Pucat menunjukkan
5. Pantau produksi urine,
produksi dan konsentrasi 5. Ginjal berespon
urine.
6. Kaji perubahan sensori,
kecemasan, letargi, 6. Dapat menunjukkan
bingung, disorintasi, dan
hipotensi.
menurunnya perfusi
perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung,
vasokontriksi, dan
anemia. Sianosis
dapat terjadi sebagai
refraktori GJK. Area
yang sakit sering
berwarna biru atau
belang karena
peningkatan kongesti
vena.
untuk menurunkan
curah jantung dengan
menahan cairan dan
natrium. Biasanya
produksi urine
menurun selama
sehari karena
perpindahan cairan ke
jaringan tetapi dapat
meningkat pada
malam hari sehingga
cairan berpindah
kembali ke sirkulasi
bila pasien tidur.
tidak adekuatnya
 depresi.
7. Ciptakan lingkungan
yang kondusif untuk
istirahat. batasi aktivitas
yang dapat menambah
beban kerja jantung.
8. Tinggikan kaki,
hindarkan tekanan pada
daerah lutut dan dorong
untuk aktivitas/ambulasi
sesuai toleransi.
9. Kolaborasi dengan dokter 9. Meningkatkan proses
untuk pemberian kesembuhan klien.
pengobatan sesuai
indikasi.
perfusi serebral
sekunder terhadap
penurunan curah
jantung.
7. Istirahat fisik harus
dipertahankan selama
GJK akut atau
refraktori untuk
memperbaiki efisiensi
kontraksi jantung dan
menurunkan
kebutuhan/konsumsi
oksigen miokard dan
kerja jantung
berlebihan.Stres
emosi menghasilkan
vasokontriksi, yang
meningkatkan
tekanan darah dan
meningkatkan
frekuensi/kerja
jantung.
8. Menurunkan stasis
vena dan dapat
menurunkan insiden
thrombus/pembentuk
an embolus.

2 Kamis, Intoleransi aktivitas
12/01/2 berhubungan dengan
012 penimbunan cairan dalam
tubuh.
DS :
- Pasien mengatakan
sesak bila beraktivitas.
- Pasien mengatakan
badan rasa lemah.
- Pasien mengatakan
badan terasa lebih
berat.
DO :
- Tampak sesak napas
- Tampak letih dan tidak
bersemangat.
- Edema ekstremitas
bawah.
- BB bertambah : + 5 Kg
saat sakit
10. Dokumentasi semua hasil 10. Menjadi pedoman
pemeriksaan dan lanjutan bagi
tindakan keperawatan. pelaksanaan asuhan
keperawatan
Tujuan : 1. Kaji kemampuan klien 1. Untuk menentukan
Kembali dapat sejauh mana dapat sejauh mana
beraktivitas seperti beraktivitas dan aktivitas ketidakmampuan
biasanya yang dapat dilakukan klien melakukan
Kriteria : tanpa menambah beban perawatan diri secara
- Dapat memenuhi kerja jantung. mandiri tanpa
kebutuhan menambah beban
perawatan diri kerja jantung.
sendiri
- Meningkatnya 2. Hipotensi ortostatik
toleransi terhadap 2. Kaji tanda-tanda vital dapat terjadi dengan
aktivitas yang sebelum dan sesudah aktivitas karena efek
diinginkan beraktivitas, takikardi, obat (Vasodilatasi),
dilakukan. disritmia, dispnea, perpindahan cairan
- berkurangnya berkeringat dan (diuretik), atau
kelemahan dan pucat/sianosis. pengaruh fungsi
kelelahan yang jantung.
dirasakan.
3. Kaji presipitor/ penyebab 3. Kelemahan adalah
kelemahan umum, efek samping
penumpukan cairan, beberapa obat (Beta
nyeri atau obat-obatan. blocker, tranquilizer,
atau sedatif. Nyeri
dan program
penekanan stress
memerlukan energy
 dan menyebabkan
4. Evaluasi peningkatan kelemahan.
toleransi terhadap 4. dapat menunjukkan
aktivitas. peningkatan
dekompesasi jantung
karena aktivitas yang
5. Berikan bantuan dalam berlebihan.
beraktivitas untuk
pemenuhan kebutuhan 5. Pemenuhan
perawatan diri sesuai kebutuhan perawatan
indikasi. selingi periode diri klien tanpa
aktivitas dengan periode mempengaruhi stress
istirahat miokard/ kebutuhan
oksigen berlebihan.
6. Kolaborasi dengan
mengikutkan klien dalam
program rehabilitasi 6. Meningkatkan proses
jantung/aktivitas. kesembuhan klien.

7. Dokumentasi semua hasil

pencapaian dan tindakan
keperawatan yang 7. Menjadi pedoman
dilaksanakan lanjutan bagi
pelaksanaan asuhan
keperawatan
D. Implementasi

No Tanggal Diagnosa Kep Implementasi dan respon Paraf

11 Juli 2020 Penurunan curah jantung Jam : 08.00 WIB
1 berhubungan dengan T1 :
menurunnya kontraktilitas Mengauskultasi nadi apikal, frekuensi
miokard dan irama jantung serta bunyi jantung.

R1 :

Klien merasa sedikit nyaman

T2 :

Mempalpasi nadi perifer

R2 :

Klien merasa sedikit nyaman

T3 :

Meninggikan kaki, hindarkan tekanan

pada daerah lutut dan dorong untuk
aktivitas/ambulasi sesuai toleransi.

R3 :

Klien merasa sedikit nyaman

E. Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

12 Juli 2020 Penurunan curah Jam : 08.00 WIB
1 jantung S:
berhubungan - Pasien mengatakan cepat
dengan mengalami kelelahan.
menurunnya - Pasien mengatakan masih
kontraktilitas sesak bila beraktivitas.
miokard O:
- Batuk
- Edema ekstremitas bawah
- Pemeriksaan fisik :
Ronkhi +/+.
- Gambaran EKG, kesan:
CHF fc III ec HHD.
- Gambaran X-Thoraks
photo, Kesan : CHF fc III
ec HHD dan pembesaran
jantung
A:
Penurunan curah jantung
P:
Lanjutkan intervensi
F. Catatan Perkembangan

No Tanggal Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

1 13 Juli 2020 Penurunan curah Jam : 09.00 WIB
jantung S:
berhubungan Pasien mengatakan lebih
dengan baik dan sesak nafas
menurunnya berkurang
kontraktilitas O:
miokard - Batuk berkurang
- edema pada ekstremitas
bawah berkurang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Hentikan intervensi
I:
Mengidentifikasi penurunan
curah jantung
E:
Masalah teratasi
R:
Hentikan intervensi