ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

AKIBAT PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK
RST. CIREMAI CIREBON

Disusun oleh :

Yoris Rolisa

044160 18046

AKADEMI KEPERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON

2020
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
Nama : Ny. S (2 suku kata)
Tempat tanggal lahir (umur) : 14 April 1982 (38 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
No. Register : 14478102
Diagnosa medis : Pneumonia
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga
Tanggal masuk : 11 Juli 2020
Tanggal pengkajian : 11 Juli 2020
Dokter penanggung jawab : dr. Nita
Penanggung jawab : Tn. J
Hubungan penanggung jawab dengan pasien : Suami
Alamat : Desa Curug Kec. Susukan Lebak Kab. Cirebon

b. Keluhan utama (uraikan berdasarkan PQRST): sesak nafas

P : Klien mengatakan sesak nafas yang dialaminya disebabkan oleh penyakit jantung
yang dideritanya.
Q : Klien mengatakan sesak nafasnya seperti dihantam benda keras
R : Klien mengatakan sesak nafasnya di sebeleh kiri dada, sesak nafasnya menetap
S : Klien mengatakan sesak nafasnya dengan skala 7 dari 10 (berat)
T : Klien mengatakan sesak nafasnya dirasakan pada malam hari sehingga klien susah
tidur
c. Keluhan Waktu di Data
1) batuk berdahak
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang (Kronologis pasien masuk ke RS)
Pasien dating ke IGD rujukan dari RSUD Waled dengan decomp sesak nafas 2
hari yang lalu, panas sejak 2 minggu yang lalu, batuk disertai dahak ± 2 bulan dan
nyeri tenggorokan.
2) Riwayat kesehatan dahulu
a) Penyakit yang pernah dialami
Pneumonia
b) Apakah pernah dirawat di rumah sakit
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Waled dengan keluhan yang
sama
 c) Apakah pernah mengalami tindakan pembedahan/ operasi ?
Tidak pernah
d) Apakah pernah mengalami kecelakaan/ trauma ?
Tidak pernah
e) Apakah pernah mengalami alergi ?
Tidak pernah
3) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada
e. Riwayat obat-obatan dan alergi
Tidak ada
f. Pemeriksaan Fisik
1) Pengukuran pertumbuhan/ antropometri
a) Berat Badan (BB) : 62 kg
b) Tinggi Badan (TB) : 159 cm
c) Lingkar Kepala (LK) : - cm
d) Lingkar Dada (LD) : 24 cm
e) Lingkar Abdomen (LA) : 32 cm
f) Lingkar Lengan Atas (LLA) : 24 cm
2) Pengukuran fisiologis (TTV)
a) Suhu (S) : 36,7 oC
b) Nadi (N) : 88 x/menit
c) Respirasi Rate (RR) : 24 x/menit
d) Tekanan Darah (TD) :150/90 mmHg
3) Penampilan umum
a) Keadaan umum : sedang
b) Postur : tegap
c) Higiene : bersih terjaga
d) Tingkat kesadaran : composmentis
4) Kulit
a) Warna : coklat
b) Tekstur : lembut
c) Suhu : sama dengan area sekitar
d) Turgor : lembab
e) Higiene : bersih terjaga
f) Keadaan : tidak ada lesi, tidak ada nodul
5) Kepala
a) Bentuk : mesocepal
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Higiene kulit kepala : bersih terjaga
d) Keadaan : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
e) Rambut : berwarna hitam, kuat dan tidak rontok
6) Mata
a) Bentuk : bulat
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Kelopak mata : normal
d) Konjungtiva : anemis
e) Sklera : berwarna putih
f) Pupil : berwarna hitam
g) Reflek kornea (Reflek kedip) : normal
h) Reflek pupil : normal
i) Fungsi penglihatan : baik
j) Lapang pandang : normal
7) Hidung
a) Bentuk : pendek
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Hygiene : bersih terjaga
d) Septum : lengkap, normal
e) Membran mukosa : merah muda, lembab
f) Reflek bersin : normal
g) Fungsi penciuman : baik
8) Telinga
a) Bentuk : normal, tidak ada kelainan
b) Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
c) Hygiene : bersih terjaga
d) Fungsi pendengaran: baik
e) Tes weber : normal
f) Tes rinne : normal
g) Tes swabach : normal
9) Mulut
a) Bibir (warna, tekstur, lesi) : merah muda, lembab, tidak ada lesi
b) Bentuk : normal, tidak ada kelainan
c) Jumlah & keadaan gigi : 32 gigi, bersih terjaga
d) Gusi : merah muda, tidak ada pembengkakan
e) Warna & keadaan lidah : merah muda, tidak ada stomatitis
f) Uvula : terdapat 1 uvula
g) Tonsil : terdapat 2 tonsil
h) Fungsi pengecapan : baik
i) Reflek batuk : normal
10) Leher
a) Bentuk : pendek
b) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c) Arteri karotis : teraba
 d) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e) Vena jugularis : tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis
f) Pergerakan : normal
11) Dada
a) Bentuk : datar, terdapat 2 payudara
b) Kesimetrisan : simetris rata kiri dan kanan
c) Retraksi sterna : normal
d) Ukuran mamae : - (sesuai usianya/tidak)

12) Paru
a) Kesimetrisan : simetris rata kiri dan kanan(saat respirasi)
b) Bunyi nafas : terdengar bunyi ronkhi
c) Kedalaman nafas : dalam
d) Vokal fremitus : normal
13) Jantung
a) Ukuran : sekepal tangan pasien
b) Bunyi jantung : berbunyi pekak
c) Irama jantung : regular tapi tampak lemah
14) Abdomen
a) Ukuran, kontur : normal, kontur datar
b) Bising usus : 12 x/menit
c) Palpasi (lambung, hepar, limpa, ginjal) : tidak ada nyeri tekan
d) Ada/tidaknya distensi, asites, flatulence : tidak ada distensi
15) Genetalia
a) Pria
(1) Bentuk :-
(2) Keadaan :-
(3) Higiene :-
b) Perempuan
(1) Bentuk : normal, tidak ada kelainan
(2) Keadaan : normal, tidak ada nodul, tidak ada lesi
(3) Higiene : bersih terjaga
16) Anus
a) Bentuk : normal, tidak ada hemorroid
b) Higiene : bersih terjaga
17) Punggung
a) Kesimetrisan : simetris rata kiri dan kanan
b) Keadaan tulang belakang : normal, tidak ada dislokasi, tidak ada fraktur
18) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
(1) Keadaan : normal, terpasang selang infus ditangan kanan
 (2) Jari-jari : lengkap, ada 10 jari tangan
(3) Tonus otot : normal
(4) Keadaan kuku : pendek, bersih terjaga
(5) CRT : kembali dalam 2 detik
(6) ROM : normal
b) Ekstremitas bawah
(1) Keadaan : normal, tidak ada fraktur
(2) Jari-jari : lengkap, ada 10 jari kaki
(3) Tonus otot : normal
(4) Keadaan kuku : pendek, bersih terjaga
(5) CRT : kembali dalam 2 detik
(6) ROM : normal

g. Pola Kebiasaan Sehari-hari

No Pola Kebiasaan (ADL) Sebelum sakit Selama sakit

1. Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi Cukup teratur, pagi, Jadi tidak teratur,
siang, dan malam tergantung napsu
makan.
2) Porsi Baik, 3 X sehari, porsi Tidak ada napsu
dihabiskan. makan, makan bubur +
4-5 sendok saja kalau
lebih rasa mual/muntah
3) Jenis makanan Nasi, lauk, sayur dan Bubur saja
buah
4) Makanan Makanan berlemak
pantangan Makanan berlemak
5) Problem - -
2. b.Minum
1) Frekuensi Sering apalagi bila Di atur untuk
haus/habis kerja/sesudah sedemikian rupa hingga
makan dapat minum 1 x 24
jam sesuai takaran
output dan input cairan.
2) Jumlah 6 gelas per hari
3) Jenis minuman 8 gelas per hari Air putih
4) Minuman Air putih Minuman bersoda
Minuman bersoda
 pantangan
5) Problem - -
3. Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 1 – 2 X Sehari Terakhir 1 hari yang
lalu
2) Konsistensi Lunak Lunak
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau Berbau khas Berbau khas
5) Problem - -
b.BAK
1) Frekuensi 5 kali perhari 4 kali perhari
2) Jumlah Banyak Sedang
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau Berbau khas Berbau khas
5) Problem - -

4. Istirahat dan tidur

a. Siang
1) Lamanya 2 jam 30 menit
2) Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
3) Problem - Sesak nafas
b.Malam
1) Lamanya 6 jam 4 jam
2) Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
3) Problem - Sesak nafas
5. Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali per hari 1 kali per hari
b.Gosok gigi 2 kali per hari 2 kali per hari
c. Cuci rambut 3 kali per minggu 2 kali per minggu
d.Gunting kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali
e. Ganti pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
f. Problem - Dibantu
Aktivitas Olahraga kecil Hanya ditempat tidur

h. Data Psikologis
- Hubungan prilaku dengan penyakit :
Penyakit yang dialami klien, membuatnya tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
- Hubungan Klien dengan masyarakat/petugas kesehatan :
Hubungan pasien di masyarakat cukup baik.
 Hubungan dengan dengan petugas kesehatan cukup kooperatif.
i. Data sosial
- Hubungan prilaku dengan penyakit :
Penyakit yang dialami klien, membuatnya tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
- Hubungan Klien dengan masyarakat/petugas kesehatan :
Hubungan pasien di masyarakat cukup baik.
Hubungan dengan dengan petugas kesehatan cukup kooperatif.
j. Data Spiritual
- Sistem dukungan dalam keluarga :
Cukup baik ditandai adanya keluarga yang menjaga klien di rumah sakit.
- Kegiatan Keagamaan :
Sebelum sakit klien cukup aktif di kegiatan kerohanian

k. Data Penunjang
1) Laboratorium hari senin, tanggal 13 Juli 2020

Interpr
No Jenis Nilai normal Hasil
etasi
1 Hemoglobin 12-16 g/dl 13,7 g/dl Normal
2 Leukosit 4800-10.000 H/ul 16, 790 H/ul Normal
3 LED 0-20 H/mm 35 H/mm Normal
4 SO2 94-98 % 98,7% Normal

2) Rontgen hari selasa, tanggal 14 Juli 2020

No Jenis Keterangan
Pemeriksaan Thorax Limphadenopathy hilus sinistra DD : massa
1 paru pneumonia sinistra lobus superior
segment apical posterior

3) Therapi hari Sabtu, tanggal 11 Juli 2020

Cara
No Jenis Dosis Fungsi
pemberian
Infus 24/20 tpm Infus Untuk memenuhi
1 RL+aminophylin kebutuhan cairan tubuh
2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Inflamasi trakeo Bersihan Jalan
  - Klien mengatakan batuk berdahak dan bronkial dan farenkim nafas tidak
sesak napas paru,  pembentukkan efektif
  - Klien mengatakan batuk dengan dahak edema dan peningkatan
yang kental dan sulit untuk dikeluarkan produksi sputum.
  - Klien mengatakan dahaknya terasa
lengket di tengorokkan
  - Klien Mengatakan Kesulitan bernapas
DO:
--Klien tampak kesulitan bernapas
-- Pernafasan Cuping Hidung
-- Pernafasan dangkal
2 DS: Inflamasi parenkim Nyeri
-- Klien mengatakan nyeri dada paru, reaksi seluler
DO: terhadap sirkulasi
  - Klien tampak gelisah toksin dan batuk
 --Klien tampak meringis kesakitan akibat menetap.
nyeri
  - Klien tampak memegang di daerah dada
dan melindungi daerah yang sakit
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, peningkatan produksi sputum
2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan batuk menetap

C. Perencanaan
Nama pasien : Ny. S No. Register : 14478102
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medis : Pneumonia
Umur : 38 tahun

Diagnosa
Tujuan Rencana Rasional
keperawatan
Bersihan jalan Setelah dilakukan Mandiri :
nafas tak efektif intervensi 1.  Kaji frekuensi/kedalaman
1. Takipnue pernafasan dangkal dan gerakan dada tak
berhubungan keperawatan selama 3 pernapasan dan gerakan simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan.
dengan inflamasi x 24 jam, diharapkan dada. Simetris yang sering terjadi karena
trachea bronchial, jalan nafas kembali ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/ atau
peningkatan efektif   cairan paru.
produksi sputum Auskultasi area paru, catat
2.      Penurunan aliran udara terjadi pada area
area penurunan/tak ada konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronkial
aliran udara dan bunyi (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area
napas adventisius, mis, konsilidasi. Krekel, ronki, dan mengi terdengar
krekels, mengi stridor. pada inspirasi dan/atau ekpirasi pada respon
 terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan
spesme jalan napas/obstruksi.
3.      
Bantu pasien latih napas Merangsang batuk atau pembersihan nafas secara
sering Tunjukan/bantu mekanik pada pasien yang tidak mampu
pasien mempelajari melakukan karena batuk tak efektif atau
melakukan batuk, mis., penurunan tingkat kesadaran.
menekan dada dan batuk
efektif sementara posisi
4.    
duduk tinggi.

4.         Penghisapan  sesuai   Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi

indikasi. dan mengeluarkan sekret

5.         Berikan cairan paling

5.      Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi
sedikit 2500 ml/hari dan mengeluarkan sekret.
(Kecuali kontra indikasi).
Tawarkan air hangat,
daripada air dingin.
Kolaborasi : 6.      Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan
6.         Berikan obat sesuai mobilisasi sekret, analgetik diberikan untuk
indikasi: mukolitik, memperbaiki batuk dengan menurunkan
 ekspektoran, ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara
bronkodolator, analgesik. hati-hati, karena dapat menurunkan upaya
batuk/menekan pernafasan.

Berikan cairan tambahan

7.      Cairan diperlukan untuk mengganti kehilangan
misalnya : dan memobilisasi sekret.
Intravena,oksigen
humidifikasi, dan ruang
humidifikasi.
Awasi sinar X dada,
GDA, nadi oksimetri
8.      Mengevaluasikan kemajuan dan efek proses
Bantu bronkostropi / penyakit dan memudahkan pemilihan terapi yang
toresentesis bila diperlukan.
diindikasikan. 9.      Kadang-kadang diperlukan untuk membuang
perlengketan mukosa. Mengeluarkan sekresi
purulen, mencegah atelektasis.
Nyeri berhubungan Nyeri berhubungan Mandiri :
dengan inflamasi dengan inflamasi 1.      Tentukan karakteristik
1.      Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat
parenkim paru, parenkim paru, reaksi nyeri, misalnya : tajam, pada peneumonia,juga dapat timbul komplikasi
reaksi seluler seluler terhadap konstan, selidiki pneumonia seperti perikarditis dan indokarditis.
terhadap sirkulasi sirkulasi toksin dan perubahan karakter 2.      perubahan
/ frekuensi jantung atau TD
toksin dan batuk batuk menetap. lokasi nyeri dan  ditusuk. menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri,
menetap. khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda
2.      Pantau tanda vital. vital telah terlihat.
3.  
tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan
lembut dapat menghilangkan ketidak nyamanan
dan memperbesar efek terapi analgesik.
3.      Berikan tindakan
nyaman misalnya, pijatan
punggung, perubahan
posisi, musik tenang,
relaksasi atau latihan
napas. 4.      Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat
mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa,
potensial ketidak nyamanan umum.
4.      Tawarkan pembersihan
mulut dengan sering. 5.      Alat untuk mengontrol ketidak nyamanan dada
sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk.

5.      Anjurkan dan bantu

pasien dalam teknik
6.      Obat ini digunakan untuk menekan batuk non
menekan dada selama produktif atau proksismal atau menurunkan
episode batuk. mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan
 atau istirahat umun.

Kolaborasi :
6.      Berikan analgesik dan
atitusip sesuai indikasi.

D. Implementasi

No Tanggal Jam Implementasi Paraf

1 Selasa, 14 Juli 2020 09.00 WIB T1 :
Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan
dada.
Dengan Hasil : RR =  32x/i, pernapasan cepat dan dangkal,
fremitus menurun pada kedua paru.
        Mengukur TTV
Dengan hasil :
       TD : 130/90 mmhg
       N    : 120 x/i
       RR : 32x /i
 - Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak
ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis, krekels,
mengi stridor.
Dengan hasil : bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan
srtidor ada.
- Membantu pasien latihan napas dan mengajarkan
melakukan batuk efektif, Dengan Hasil : Klien dapat
melakukan  batuk efektif dan mengeluarkan dahak.
- Melakukan Penghisapan  sekret sesuai indikasi.
Dengan Hasil : sekret bisa keluar
- Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali
kontra indikasi) dan menaawarkan air hangat
Dengan Hasil :  Pasien mau minum air hangat
- Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran,
bronkodolator, analgesik.
- Memberikan oksigen sesuai indikasi
- Mengawasi sinar X dada, GDA,
Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar,
dan GDA tidak normal.
- Membantu bronkostropi  sesuai indikasi
Dengan Hasil : Perlengketan mukosa teratasi
2 Selasa, 14 Juli 2020 10.15 WIB -Mententukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam,
konstan, selidiki perubahan karakter / lokasi nyeri dan 
 ditusuk.
Dengan Hasil : Nyeri  Konstan dan lokasi di bagian dada.
- Memantau tanda vital
Dengan hasil :
         TD : 150/80 mmhg
         N    : 88 x/i
         RR : 24 x /i
- Memberikan tindakan nyaman misalnya, pijatan
punggung, perubahan posisi, musik tenang, relaksasi atau
latihan napas.
Dengan Hasil:  Pasien sudah merasa agak nyaman
- Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.
Dengan Hasil:  Pasien menerima tawaran
- Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan
dada selama episode batuk.
Dengan Hasil:  Pasien mematuhi anjuran
- Memberikan analgesik dan antitusip sesuai indikasi.

E. Evaluasi

No Tanggal Jam Perkembangan SOAP Paraf

1 Selasa, 14 Juli 2020 13.30 WIB S:
         Klien mengatakan sudah dapat
mengeluarkan dahak
         Klien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
O:
         Klien dapat mengeluarkan dahaknya
         Krekels dan stredor (+)
         Dispnea berkurang
         TTV:
        TD : 150/90 mmHg
        N   : 88 x/i
        RR : 24x /i
         Klien masih mendapat oksigen

A:
Masalah teratasi sebagian
klien dapat mengeluarkan dahak dengan
efektif dan sesak nafas berkurang.

P : Intervensi dilanjutkan :
        - Kaji frekuensi kedalaman nafas
         - Pantau terus TTV
        - Auskultasi area paru
        - Ingatkan kembali pasien untuk latihan
nafas dan batuk efektif
       - Lanjutkan pemberian obat sesuai
indikasi
       - Lanjutkan pemberian oksigen sesuai
indikasi
        - Awasi GDA

2 Selasa, 14 Juli 2020 13.30 WIB S:

     - Klien mengatakan nyeri berkurang
       - Klien mengatakan badannya masih
lemah
O:              
        - Klien tampak agak nyaman
        - Gelisah berkurang
        - Dispneu berkurang
        TTV:
        - TD : 125/80 mmHg
       - N    : 100 x/i
       - RR :  27x /i
       -   Dispnea (+)
       - Perfusi paru redup
        - Premetus menurun pada kedua paru
A : Masalah teratasi sebagian : klien
mengatakan nyeri berkurang, klien
merasa agak nyaman.
P : Intervensi dilanjutkan :
         - Kaji terus karekteristik nyeri
        - Pantau terus TTV
         - Ingatkan kembali pasien untuk latihan
nafas dan batuk efektif
      - Lanjutkan pemberian obat sesuai
indikasi

E. Catatan Perkembangan

No Tanggal Jam Perkembangan SOAP Paraf

1 Selasa, 14 Juli 2020 13.30 WIB S:
         Klien mengatakan sudah dapat
mengeluarkan dahak
         Klien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
 O:
         Klien dapat mengeluarkan dahaknya
         Krekels dan stredor (+)
         Dispnea berkurang
         TTV:
        TD : 150/90 mmHg
        N   : 88 x/i
        RR : 24x /i
         Klien masih mendapat oksigen

A:
Masalah teratasi sebagian
klien dapat mengeluarkan dahak dengan
efektif dan sesak nafas berkurang.

P : Intervensi dilanjutkan :
        - Kaji frekuensi kedalaman nafas
        - Pantau terus TTV
        - Auskultasi area paru
        - Ingatkan kembali pasien untuk latihan
nafas dan batuk efektif
       - Lanjutkan pemberian obat sesuai
 indikasi
       - Lanjutkan pemberian oksigen sesuai
indikasi
        - Awasi GDA

2 Selasa, 14 Juli 2020 13.30 WIB S:

     - Klien mengatakan nyeri berkurang
       - Klien mengatakan badannya masih
lemah
O:              
        - Klien tampak agak nyaman
        - Gelisah berkurang
        - Dispneu berkurang
        TTV:
        - TD : 125/80 mmHg
       - N    : 100 x/i
       - RR :  27x /i
      -   Dispnea (+)
       - Perfusi paru redup
        - Premetus menurun pada kedua paru
A : Masalah teratasi sebagian : klien
mengatakan nyeri berkurang, klien
 merasa agak nyaman.
P : Intervensi dilanjutkan :
         - Kaji terus karekteristik nyeri
        - Pantau terus TTV
         - Ingatkan kembali pasien untuk latihan
nafas dan batuk efektif
      - Lanjutkan pemberian obat sesuai
indikasi