ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

M DENGAN

STROKE NON HEMORAGIC (SNH) DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT HERMINA

GRAND WISATA

Disusun Oleh :

DYAH NOVIYANTI
Emp Id: 012171007

RUMAH SAKIT HERMINA GRAND WISATA

2022
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP TEORI
1) Definisi
Stroke adalah gangguan yang menyerang otak secara mendadak dan
berkembang cepat yang berlangsung lebih dari 24 jam ini disebabkan oleh
iskemik maupun hemoragik di otak sehingga pada keadaan tersebut suplai
oksigen ke otak terganggu dan dapat mempengaruhi kinerja saraf di otak, yang
dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Penyakit stroke biasanya disertai
dengan adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) yang ditandai dengan
nyeri kepala dan mengalami penurunan kesadaran (Ayu R D, 2018).
Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif Huda, 2016).
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Wijaya & Putri 2013).
Stroke non hemoragik adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan
kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan
oksigen di jaringan otak. Stroke non hemoragik dapat disebabkan oleh trombosis
dan emboli.
2) Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian :
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain)
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah
penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara
atau permanen gerakan, berpikir, memori bicara, atau sensasi. Trombosis
serebral, Arteosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling
umum pada stroke.

1
3) Tanda dan Gejala
Menurut Indrawati, Sari, & Dewi (2016), gejala dan tanda stroke sering
muncul secara tiba-tiba dan cepat. Oleh karena itu penting mengenali tanda-tanda
atau gejala stroke. Beberapa gejala stroke antara lain sebagai berikut.
a. Nyeri kepala hebat secara tiba-tiba.
b. Pusing, yakni merasa benda-benda disekitarnya berputar atau merasa goyang
bila bergerak atau biasanya disertai mual dan munta.
c. Bingung, terjadi gangguan orientasi ruang, waktu atau personal d.
d. Pengelihatan kabur atau ketajamanpengelihatan menurun, bisa pada salah satu
mata ataupun kedua mata.
e. Kesulitan bicara secara tiba-tiba, mulut terlihat tertarik ke satu sisi atau
“perot” f. Kehilangan keseimbangan, limbung, atau jatuh
f. Rasa kebas, yakni mati rasa, atau kesemutan pada satu sisi tubuh.
g. Kelemahan otot-otot pada satu sisi tubuh.
Berdasarkan gejala dan tanda serta waktu terjadinya serangan, dapat
diperkirakan letak kerusakan jaringan otak serta jenis stroke yang menyerang
yakni :
a. Kesemutan atau kelemahan otot pada sisi kanan tubuh menunjukkan
terjadinya gangguan pada otak belahan kiri.
b. Kehilangan keseimbangan menunjukkan gangguan terjadi di pusat
keseimbangan, yakni antara lain daerah otak kecil (cerrebellum). Serangan
stroke yang terjadi saat penderita sedang istirahat atau tidur umumnya adalah
stroke iskemik. Gejala munculnya secara bertahap dan kesadaran umum baik,
kecuali iskemiknya terjadi karena sumbatan embolus yang berasal dari jantung
maka gejala muncul mendadak dan sering disertai nyeri kepala.

4) Faktor Resiko
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan stroke juga dapat dibagi
menjadi dua. Factor resiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat di
modifikasi.
a) Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
1) Jenis kelamin dan penuaan
Pria berusia kurang dari 65 tahun memiliki resiko terkena stroke
iskemik atau perdarahan intraserebrum lebih tinggi 20% daripada
2
 wanita. Namun, wanita usia berapa pun memiliki resiko perdarahan
subaraknoid sekitar 50% lebih besar. Dibandingkan pria, wanita
juga tiga kali lipat lebih mungkin mengalami aneurisma
intrakranium yang tidak pecah. Perbedaan gender ini tidak terlalu
mencolok pada kelompok usia dewasa muda, dimana stroke
mengenai pria dan wanita hampir sama banyak. Resiko terkena
stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setelah mencapai usia 50
tahun, setiap penambahan usia tiga tahun meningkatkan risiko
stroke sebesar 11-20%, dengan peningkatan bertambah seiring usia.
Orang berusia lebih dari 65 tahun memiliki risiko paling tinggi,
tetapi hampir 25% dari semua stroke terjadi pada orang berusia
kurang dari ini, dan hampir 4%terjadi pada orang berusia antara 15-
40 tahun. Stroke jarang terjadi pada anak berusia kurang dari 15
tahun, tetapi jika terjadi, stroke ini biasanya disebabkan oleh
penyakit jantung bawaan, kelainan pembuluh darah, trauma kepala
atau leher, migrain, atau penyakit darah.
b) Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
1) Hipertensi
Meningkatnya risisko stroke dan penyakit kardiovaskuler lain
berawal pada tekanan 115/75 mmHg dan meningkat dua kali lipat
setiap peningkatan 20/10 mmHg. Orang yang jelas menderita
hipertensi (tekanan darah sistolik sama atau lebih besar dari
140mmHg atau tekanan darah diastolik sama atau lebih besar dari
90 mmHg) memiliki resiko stroke tujuh kali lebih besar
dibandingkan dengan mereka yang tekanan darahnya normal atau
rendah. Untuk orang yang berusia di atas 50 tahun, tekanan darah
sistolik yang tinggi (140 mmHg atau lebih) dianggap sebagai faktor
risiko untuk stroke atau penyakit kardiovaskuler lain yang lebih
besar dibandingkan dengan tekanan darah diastolik yang tinggi.
Namun, tekanan darah meningkat seiring usia dan orang yang
memiliki tekanan darah normal pada usia 55 tahun mempunyai
risiko stroke hampir dua kali lipat dibandingkan orang berusia
muda.

3
2) Penyakit jantung
Orang yang mengidap masalah jantung, misalnya angina, fibrilasi
atrium, gagal jantung, kelainan katup, katup buatan, dan cacat
jantung bawaan, berisiko besar mengalami stroke. Bekuan darah
yang dikenal sebagai embolus, kadang-kadang terbentuk di jantung
akibat adanya kelainan di katup jantung, irama jantung yang tidak
teratur, atau setelah serangan jantung. Embolus ini terlepas dan
mengalir ke otak atau bagian tubuh lain. Setelah berada di otak,
bekuan darah tersebut dapat menyumbat arteri dan menimbulkan
stroke iskemik.
3) Kolesterol tinggi
Meskipun zat lemak (lipid) merupakan komponen integral dari
tubuh kita, kadar lemak darah (terutama kolesterol dan trigleserida)
yang tinggi meningkatkan risiko aterosklerosis dan penyakit jantung
koroner. Keadaan ini juga dikaitkan dengan peningkatan 20% risiko
stroke iskemik atau TIA.
5) Obesitas
Untuk mempertahankan berat badan, seorang dewasa yang
sehat ratarata memerlukan asupan makanan harian sekitar 30- 35
kkal untuk setiap kilogram beratnya. Bagi orang yang lebih tua
kebutuhan ini mungkin lebih sedikit, terutama jika mereka tidak
banyak beraktivitas fisik. Makanan yang tidak sehat dan tidak
seimbang (misalnya, makanan yang kaya lemak jenuh, kolesterol,
atau garam dan kurang buah serta sayuran) adalah salah satu faktor
risiko stroke yang paling signifikan.
6) Diabete mellitus
Mengidap penyakit ini akan menggandakan kemungkinan
terkena stroke, karena diabetes menimbulkan perubahan pada sistem
vascular (pembuluh darah dan jantung) serta mendorong terjadinya
aterosklerosis.
7) Strees, emosional
Kadang-kadang pekerjaan, hubungan pribadi, keuangan, dan
faktorfaktor lain menimbulkan stres psikologis, dan penyebebnya
tidak selalu dapat dihilangkan. Meskipun sebagian besar pakar
4
 stroke menganggap bahwa serangan stres yang timbul sekali-sekali
bukan merupakan faktor risiko stroke, namun stres jangka panjang
dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan kadar
kolesterol.

8) Komplikasi
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat
ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan
ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin
serta hematrokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam
mempertahankan oksigenisasi jaringan. Aliran darah serebral bergantung
pada tekanan darah. Curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.
Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas
darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hiprtensi atau hipotensi
eksterm perlu dihindari dari untuk mencegah perubahan pada aliran darah
serebral dan potensi meluasnya area cedera.
b. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium
atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan
aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
pengehentika trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebebkan
embolus serebral dan harus diperbaiki.

1) Patofisiologi
Stroke non hemoragik terjadi karena aliran darah ke otak tersumbat yang
diakibatkan oleh adanya bekuan darah di dalam arteri besar pada sirkulasi
sereberum. Sumbatan atau obstruksi ini dapat disebabkan oleh emboli maupun
thrombus (Robbins, 2007). Trombus atau bekuan darah terbentuk pada permukaan
10 kasar plak aterosklerosis yang terbentuk pada dinding arteri. Thrombus dapat
membesar dan akhirnya menyumbat lumen arteri tersebut. Sebagian thrombus
dapat terlepas menjadi embolus. Embolus berjalan lewat aliran darah dan dapat
menyumbat pembuluh arteri yang lebih kecil (Kowalak, Welsh, & Mayer, 2014).
Ketika arteri tersumbat secara akut oleh trombus atau embolus, maka akan
menimbulkan lesi atau kerusakan sel saraf pada upper motor neuron (UMN).
5
Kerusakan saraf pada homunculus motorik mengakibatkkan hemiparesis pada
anggota motorik. Sel-sel saraf (neuron) berkurang jumlahnya sehingga sintesis
berbagai neurotransmiter berkurang. Berkurangnya jumlah neurotransmiter
mengakibatkan kecepatan hantaran impuls dan kemampuan transmisi impuls
neuron sel efektor menurun. Hal tersebut mengakibatkan terganggunya
kemampuan sistem saraf untuk mengirimkan informasi sensorik, mengenal dan
mengasosiasikan informasi, memprogram dan memberi respon terhadap informasi
sensorik atau sering disebut dengan gangguan neuromuskuler (Mutaqqin, 2008).

6
PARTHWAY

Faktor yang tidak dapat Faktor yang dapat dimodifikas:

dimodifikasi (umur, ras, jenis (hipertensi, hiperkolesterolimia,
kelamin, genetic) diabetes, riw sakit jantung, life
style)
Terbentuknya thrombus
atrial dan emboli
Peningkatan asam Nyeri akut
Penyumbatan pembuluh darah ke otak laktat

Edema Resiko
Suplay oksigen ke otak menurun Metabolism aerob
serebral TIK
Resiko perfusi serebral tidak
Gang.perfusi jar. serbral infark jaringan pada otak hipoksia
efektif

Stroke non hemoragic Defisite neurologis

Disfungsi bahasa dan Kemampuan batuk menurun, Disfungsi kandung kemih dan
komunikasi meningkatkan produksi secret saluran pencernaan

Disatria, disfasia/afasia
Bersihan jalan nafas Gang. Emininasi urine
tidak efektif dan fekal
Hambatan komunikasi
verbal Hambatan Kelemahan Penurunan
mobilitas fisik fisik kekuatan otot

1
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasiendengan stroke non hemoragik
adalah sebagai berikut (Radaningtyas, 2018).
a. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seprti perdarahan, obstruktif arteri, oklusi / nuptur.
b. Elektro encefalography Mengidentifikasi masalah didasrkan pada gelombang
otak atau mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
c. Sinar x tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trobus serebral. Klasifikasi persial dinding, aneurisma pada pendarahan sub
arachnoid.
d. Ultrasonography Doppler Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
system arteri karotis /alioran darah /muncul plaque / arterosklerosis.
e. CT-Scan Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya
infark.
f. Magnetic Resonance Imagine (MRI) Menunjukan adanya tekanan anormal
dan biasanya ada thrombosis, emboli, dan TIA, tekanan meningkat dan cairan
mengandung darah menunjukan, hemoragi sub arachnois / perdarahan
intakranial.
g. Pemeriksaan foto thorax Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran vertrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke, menggambarkn perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas.
h. Pemeriksaan laboratorium meliputi:
a) Pemeriksaan Darah Lengkap Darah yang diperiksa antara lain jumlah sel
darah merah, sel darah putih, leukosit, trombosit, dan lain-lain.
b) Tes darah Koagulasi Tes ini terdiri dari tiga pemeriksaan, yaitu
prothombin time, partial thromboplastin time (PTT), international
normalized ratio (INR), dan agregasi trombosit. Keempat tes ini gunanya
untuk mengukur seberapa cepat darah si pasien menggumpal. Gangguan
penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan darah.
c) Tes Kimia Darah Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah,
kolesterol, asam urat, dan lain-lain. Andai kata kadar gula darah atau
kolesterol berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes
1
 atau jantung. Kedua penyakit ini termasuk kedalam salah satu pemicu
stroke

6. Penatalaksanaan
Menurut penelitian (Setyopranoto, 2016) penatalaksanaan pada pasien stroke non
hemoragik adalah sebagai berikut:
a. Pentalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) letakkan kepala pasien pada posisi 30°, kepala dan dada pada satu
bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil.
b) Bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan
hasil analisa gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi.
c) Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari
penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya
dengan kateter intermiten).
d) Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, stroke berisiko terjadinya
dehidrasi karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi
cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan
darah. kristaloid atau koloid 1500-2000 ml dan elektrolit sesuai
kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik.
Pemberian nutrisi melalui oral hanya dilakukan jika fungsi menelan
baik, dianjurkan menggunakan nasogastriktube.
e) Pantau juga kadar gula darah >150mg% harus dikoreksi sampai batas
gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu
selama 2-3 hari pertama.
f) Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan
sistol >220 mmHg, diastol >120 mmHg, Mean Arteri Blood Plessure
(MAP) >130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30
menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif
serta gagal ginjal.
g) Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20% dan obat yang
direkomendasikan yaitu natrium nitropusid, penyekat reseptor alfabeta,
penyekat ACE, atau antagonis kalsium.
2
 h) Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistol <90mmHg, diastole <70
mmHg, diberikan Nacl 0.9% 250 ml selama 1 jam, dilanjutkan 500cc
selama 8 jam atau sampai tekanan hipotensi dapat teratasi. Jika belum
teratasi, dapat diberikan dopamine 2-2µg/kg/menit sampai tekanan
darah sistolik 110 mmHg.
i) Jika kejang, diberikan diazepam 5-20mg iv pelan-pelan selama 3 menit
maksimal 100mg/hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral
(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu,
diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang.
j) Jika didapat tekanan intrakranial meningkat, diberikan manitol bolus
intravena 0,25-1 g/ kgBB per 30 menit dan jika dicurigai fenomena
rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per
30 menit setelah 6 jam selama 3-5 hari.
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat.
b) Program manajemen Bladder dan bowel.
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi range
of motion (ROM).
d) Pertahankan integritas kulit.
e) Pertahankan komunikasi yang efektif.
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
g) Persiapan pasien pulang.
3) Pembedahan dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3cm
atau volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo peritoneal bila ada hidrosefalus obstruksi akut.

b. Penatalaksanaan medis
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin
dan antikoagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA
(Recombinant Tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen
neuroproteksi, yaitu sitikoin atau pirasetam (jika didapatkan afasia). Menurut
hasil penelitian Presiey (2015), terapi farmakologi pada pasien stroke non
hemoragik yaitu:

3
a) Fibrinolitik/ trombolitik (rtPA/ Recombinant Tissue Plasminogen
Activator) Golongan obat ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk
mengembalikan perfusi darah yang terhambat pada serangan stroke akut.
Jenis obat golongan ini adalah alteplase, tenecteplase dan reteplase, namun
yang tersedia di Indonesia hingga saat ini hanya alteplase. Obat ini bekerja
memecah trombus dengan mengaktivasi plasminogen yang terikat pada
fibrin. Efek samping yang sering terjadi adalah risiko pendarahan seperti
pada intrakranial atau saluran cerna; serta angioedema. Beberapa
penelitian yang ada menunjukkan bahwa rentang waktu terbaik untuk
dapat diberikan terapi fibrinolitik yang dapat memberikan manfaat
perbaikan fungsional otak dan juga terhadap angka kematian adalah
185/110 mmHg, maka pilihan terapi yaitu labetalol 10-20 mg IV selama 1-
2 menit, dapat diulang 1 kali atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai
2,5 mg/jam tiap 5-15 menit maksimal 22 15 mg/jam; setelah tercapai target
maka dapat disesuaikan dengan nilai tekanan darah. Apabila tekanan darah
tidak tercapai 180-230 mmHg atau diastol >105-120 mmHg, maka pilihan
terapi yaitu labetalol 10 mg IV, kemudian infus IV kontinu 2-8 mg/menit
atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit,
maksimal 15 mg/jam. Tekanan darah selama dan setelah rtPA
b) Antikoagulan
Terapi antikoagulan ini untuk mengurangi pembentukkan bekuan
darah dan mengurangi emboli, misalnya Heparin dan warfarin.
c) Antiplatelet Golongan obat ini sering digunakan pada pasien stroke untuk
pencegahan stroke ulangan dengan mencegah terjadinya agregasi platelet.
Aspirin merupakan salah satu antiplatelet yang direkomendasikan
penggunaannya untuk pasien stroke.
d) Antihipertensi  Pasien dapat menerima rtPA namun tekanan darah
>185/110 mmHg, maka pilihan terapi yaitu labetalol 10-20 mg IV selama
1-2 menit, dapat diulang 1 kali atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai
2,5 mg/jam tiap 5-15 menit maksimal 15 mg/jam; setelah tercapai target
maka dapat disesuaikan dengan nilai tekanan darah. Apabila tekanan darah
tidak tercapai 180-230 mmHg atau diastol >105-120 mmHg, maka pilihan
terapi yaitu labetalol 10 mg IV, kemudian infus IV kontinu 2-8 mg/menit

4
 atau nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi sampai 2,5 mg/jam tiap 5-15 menit,
maksimal 15 mg/jam. Tekanan darah selama dan setelah rtPA.

Konsep Asuhan Keperawatan pada Klien Stroke Non Hemoragik

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan upaya untuk
pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari pengumpulan data, identitas
dan evaluasi status kesehatan klien (Tarwoto, 2018). Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:
a) Identitas Klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register dan diagnosis medis.
b) Keluhan utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku
juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif dan koma.
d) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya,
diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif
dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta dan lainnya. Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.
Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang
dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
e) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

5
f) Pengkajian psikososiospiritual Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa
dimensi yang memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping
yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat
serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat.

g) Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran pasien mengantuk
namun dapat sadar saat dirangsang (samnolen), pasien acuh tak acuh terhadap
lingkungan (apati), mengantuk yang dalam (sopor), spoor coma, hingga penrunn
kesadaran (coma), dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada
saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos mentis
dengan GCS 13-15.
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah Biasanya pasien dengan stroke non hemoragik memiliki
riwata tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80.
Tekanan darah akan meningkat dan menurun secara spontan. Perubahan
tekanan darah akibat stroke akan kembali stabil dalam 2-3 hari pertama.
b) Nadi
Nadi biasanya normal 60-100 x/menit
c) Pernafasan Biasanya pasien stroke non hemoragik mengalami gangguan
bersihan jalan napas.
d) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke non hemoragik
3) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah rambut pada pasien stroke non hemoragik
4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminus) :
biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika
diusap kornea mata dengan kapas halus, pasien akan menutup kelopak mata.
Sedangkan pada nervus VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat
6
 mengangkat alis, mengerutkan dahi, mengerutkan hidung, menggembungkan
pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung
lokasi lemah dan saat diminta mengunyah, pasien kesulitan untuk mengunyah.
5) Mata Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
kelopakmata tidak oedema. Pada pemeriksaannervus II (optikus): biasanya luas
pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotorius): biasanya diameter
pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor, palpebral dan reflek kedip
dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata. Nervus IV (troklearis): biasanya
pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI
(abdusen): biasanya hasil yang di dapat pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke kiri dan kanan.
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping
hidung. Pada pemeriksaan nervus I (olfaktorius): kadang ada yang bisa
menyebutkan bauyang diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan
biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda danpada nervus
VIII (vetibulokoklearis): biasanya pada pasoien yang tidak lemah anggota gerak
atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan – hidung.
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, spoor, sopor coma hingga coma akan mengalami
masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus
VII (facialis): biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris,
dan dapat menyebutkanrasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeus):
biasanya ovule yang terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang
lemah dan pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII
(hipoglosus): biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan
ke kiri dan kanan, namun artikulasi kurang jelas saat bicara.
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII
(vestibulokoklearis): biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari
dariperawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat
mendengar jika suara dan keras dengan artikulasi yang jelas.

7
9) Leher Pada pemeriksaan nervu X (vagus): biasanya pasien stroke non hemoragik
mengalami gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku kuduk biasanya (+) dan
bludzensky 1 (+).
10) Paru-paru Inspeksi: biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal sonor
Auskultasi : biasanya suara normal vesikuler.
11) Jantung
Inspeksi: biasanya iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya iktus kordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasanya suara vesikuler
12) Abdomen
Inspeksi: biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar Pada pemeriksaan reflek
dinnding perut, pada saat perut pasien digores, biasanya pasien tidak merasakan
apa-apa.
13) Ekstremitas
a. Atas Biasanya terpasang infuse bagian dextra atau sinistra. Capillary Refill
Time (CRT) biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada pemeriksaan nervus XI
(aksesorius) : biasanyapasien stroke non hemoragik tidak dapat melawan
tahananpada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek,
biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi
maupun ekstensi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek
Hoffman tromner biasanya jari tidak mengembang ketika di beri reflek
( reflek Hoffman tromner (+).
b. Bawah Pada pemeriksaan reflek, biasanya pada saat pemeriksaan
bluedzensky 1 kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak
kaki digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)). Pada
saat dorsal pedis digores biasanya jari kaki juga tidak berespon ( reflek
Caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya
tidak ada respon fleksi atau ekstensi ( reflek openheim (+)) dan pada saat
8
 betis di remas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apaapa ( reflek
Gordon (+)). Pada saat dilakukan treflek patella biasanya femur tidak
bereaksi saat diketukkan (reflek patella (+)).
h) Aktivitas dan Istirahat
a) Gejala : merasa kesulitan untuk melakukann aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk
beristirahat (nyeri atau kejang otot).
b) Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadikelemahan umum,
gangguan pengelihatan, gangguan tingkat kesadaran.
i. Sirkulasi
a) Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipertensi postural.
b) Tanda : hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme atau
malformasi vaskuuler, frekuensi nadi bervariasi dan disritmia.
j. Integritas Ego
a) Gejala : Perasaan tidak berdaya dan perasaan putus asa
b) Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira,
kesulitan untuk mengekspresikan diri.
k. Eliminasi
a) Gejala: terjadi perubahan pola berkemih
b) Tanda : distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
l. Makanan atau Cairan
a) Gejala : nafsu makan hilang,mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi
pada lidah dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan
lemak dalam darah.
b) Tanda : kesulitan menelan dan obesitas.
m. Neurosensori
a) Gejala : sakit kepala, kelemahan atau kesemutan, hilangnya rangsang sensorik
kontralateral pada ekstremitas, pengelihatan menurun, gangguan rasa pengecapan
dan penciuman.
b) Tanda : status mental atau tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap
awal hemoragik, gangguan fungsi kongnitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia,
ukuran atau reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.
n. Kenyamanan atau Nyeri
a) Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
9
 b) Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
o. Pernapasan
a) Gejala : merokok
b) Tanda : ketidakmampuan menelan atau batuk , hambatan jalan napas, timbulnya
pernapasan sulit dan suara nafas terdengar ronchi.
p. Keamanan
a) Tanda : masalah dengan pengelihatan, perubahan sensori persepsi terhadap
orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespon,
terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan.

10
9. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, diagnose yang dapat
muncul pada pasien SNH adalah:
1) Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
2) Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
3) Gangguan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
4) Gangguan komunikasi verbal (D.00119)
5) Gangguan eliminasi urine (D.0040)

10. Intervensi Keperawatan

Menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dan Standar Luaran Keperawatan
Indonesia, intervensi dan kriteria hasil yang dapat sesuai dengan diagnosa adalah
sebagai berikut:
No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi keperawatan
keperawatan
1 Resiko perfusi (L.02014) Menejemen Pemantauan
serebral tidak efektif Tujuan: Tekanan Intrakranial
(D.0017) Setelah dilakukan (I. 06198)
intervensi selama 1x24 Observasi
jam, maka aliran darah 1. Identifikasi penyebab
otak adekuat peningkatan TIK (mis.
Kriteria hasil : Lesi, gangguan
1. TTV dalam batas metabolisme, edema
normal. serebral)
2. Tidak ada 2. Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK peningkatan TIK (mis.
3. Tidak ada Tekanan darah meningkat,
penurunan tekanan nadi melebar,
kesadaran bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran
menurun)
3. Monitor status pernapasan

1
 Terapi
1. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi
fowler/ 30 derajat

Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2 Gangguan mobilitas (L05042) Dukungan ambulasi (I.06171)
fisik (D.0054) Tujuan: Dukungan Mobilisasi
Setelah dilakukan (I.05173)
intervensi selama 1x24
jam, maka mobilitas Observasi
fisik meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri
Kriteria hasil : atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
1. Pergerakan otot melakukan ambulasi
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung
2. Pergerakan sendi dan tekanan darah
sebelum memulai
meningkat
ambulasi
Bisa beraktivitas 4. Monitor kondisi umum
kembali selama melakukan
ambulasi

Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis: tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan

2
 ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
3 Bersihan jalan nafas (L.01001) Latihan Batuk Efektif
tidak efektif Tujuan: (I.01006)
.(D.0001) Setelah dilakukan Observasi
intervensi selama 2x24 1. Identifikasi kemampuan
jam, maka Bersihan batuk
Jalan Napas Meningkat. 2. Monitor adanya retensi
Kriteria hasil : sputum
1. Batuk efektif 3. Monitor dada dan gejala
meningkat. infeksi saluran nafas
2. Produksi sputum 4. Monitor input dan output
menurun. cairan
3. Dispnea menurun. Terapi
4. Frekuensi napas 1. Atur posisi semi Fowler
normal 12- atau Fowler
20kali/menit. 2. Pasang perlak dan
5. Pola napas bengkok di pangkuan
membaik pasien.
3. Buang sekret pada tempat
sputum.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas

3
 dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
4 Gangguan (L.13118) Promosi komunikasi devisit
komunikasi verbal Tujuan: bicara (I.13492)
(D.0119) Setelah dilakukan Observasi
intervensi selama 1. Monitor kecepatan,
tekanan, kuantitias,
1x24 jam, maka
volume, dan diksi bicara
komunikasi verbal
2. Monitor progress
meningkat. Kriteria kognitif, anatomis, dan
hasil: fisiologis yang berkaitan
dengan bicara (mis:
1. Kemampuan memori, pendengaran,
berbicara dan Bahasa)
meningkat
2. Kemampuan 3. Monitor frustasi, marah,
mendengar depresi, atau hal lain
meningkat yang mengganggu bicara
3. Kesesuaian
ekspresi wajah/ 4. Identifikasi perilaku
tubuh meningkat emosional dan fisik
sebagai

5 Gangguan eliminasi (L.04034) Dukungan Perawatan diri:

urine (D.0040) Tujuan: BAB/BAK (I.11349)
Observasi:
Setelah dilakukan
1. Identifikasi kebiasaan
intervensi selam 1x 24 BAB/BAK sesuai usia
jam, diharapkan 2. Monitor integritas
kulit pasien
eliminasi urine
Terapeutik
membaik, dengan 1. Buka pakaian yang
kriteria hasil: diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
1. Sensasi
berkemih 2. Dukung penggunaan
meningkat toilet/commode/pispot/ur
2. Desakan inal secara konsisten
berkemih (urgensi) 3. Jaga privasi selama

4
 menurun eliminasi
3. Distensi 4. Ganti pakaian pasien
kandung kemih setelah eliminasi, jika
menurun
perlu
4. Berkemih tidak
tuntas (hesistancy) 5. Bersihkan alat bantu
menurun BAK/BAB setelah
5. Volume residu digunakan
urin menurun 6. Latih BAK/BAB
6. Urin menetes sesuai jadwal, jika perlu
(dribbling) 7. Sediakan alat bantu
menurun
(mis. kateter eksternal,
7. Nokturia
menurun urinal), jika perlu
8. Mengompol Edukasi
menurun 1. Anjurkan BAK/BAB
secara rutin
2. Anjurkan ke kamar
mandi/toilet, jika perlu

5
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M DENGAN ACUTE LUNG OEDEMA (ALO)

DI NSTALASI GAWAT DARURAT IGD HERMINA GRAND WISATA

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny H
Tanggal Lahir / Usia : 10 juni 1979/43 th
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 1120217675
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL Kalimantan raya, perumnas 3 bekasi timur
Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2021
Diagnosa Medis : SNH
Dokter DPJP : dr. Cut Sp.S

2) Identitas Penanggaung Jawab

Nama : TN S
Alamat : JL Kalimantan raya, perumnas 3 bekasi timur
Agama : Islam
Pekerjaan : SWASTA
Hub. Dengan pasien : Suami

b. Pengkajian Gawat Darurat

 Airway : Tidak ada hambatan jalan nafas

 Breathing : Pergerakan dada simetris,bunyi nafas vesikuler, SPO2 97% Room Air

6
  Circulation : Irama jantung Reguler, Akral hangat, CRT <2 detik, Edema tidak
ada, perdarahan tidak ada

 Disability : Fraktur tidak ada, hemiparase anggota gerak sebelah kiri. GCS 15 E 4
V5M6
c. Anamnesa
Tanggal pengkajian : 26 Mei 2021, jam : 10:15
1) Triage :
Prioritas Triage : Level 2 (Non Trauma)
Cara pasien datang : Diantar keluarga
2) Assessment keperawatan :
a) Data subjektif : Allo anamnesa
 Keluhan penyakit : suami os mengatakan os tiba-tiba jatuh saat akan ke
kamar tidur ½ jam smrs. Sempat muntah 1x saat akan perjalanan ke
RS.muntah tidak menyembur. Dan terdapat luka lebam di dagu karena
sempat terbentur meja. Mual muntah tidak. Bicara tidak jelas. Tangan dan
kaki sebelah kiri tidak bisa di gerakkan sama sekali sehingga tidak bisa
berjalan.
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
b) Data objektif
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 15 (E : 4 M : 6 V : 5 )
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 164/90 mmHg
Nadi : 83 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36.6oC
SPO2 : 98% room air
 Antropometri
Berat badan : 68kg
Tinggi badan : 155 cm
Lingkar kepala : Tidak diukur

7
 Lingkar dada : Tidak diukur
Lingkar perut : Tidak diukur
 Pemeriksaan persistem :
- Sistem pernapasan
Sesak tidak ada, batuk tidak ada, sputum tidak ada, retraksi tidak,
sianosis tidak, nafas cuping hidung tidak ada, terpasang O 2 NRM 3
lpm, ronchi -/-, wheezing -/-, otot bantu nafas -/-
- Sistem persyarafan
Sakit kepala tidak, penglihatan dalam batas normal.
- Sistem pencernaan
Bentuk simetris, kembung tidak, asites tidak, BU ada, perkusi timpani
- Sistem kardiovaskular
Konjungtiva tidak anemis, Nadi kuat dan regular, bunyi jantung tidak
ada bunyi tambahan, pitting edema tidak ada
- Sistem genitourinaria
Tidak ada keluhan
- Sistem reproduksi
Dalam batas normal
- Sistem integument
Warna kulit coklat, elastisitas normal.
- Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot ekstemitas atas +/-, ekstremitas bawah +/-

c. Pemeriksaan penunjang
- EKG (Terlampir)
- RO Thorax (Terlampir)
Kesan: cardiomegali
- Hasil laboratorium:

8
 Tanggal pemeriksaan : 26 Desember 2022 (jam 10:30)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Darah tepi

 Hemoglobin 11,4 11.7 – 15.5 g/dL

 Hematokrit 35.1 35.0-47.0 %

 Leukosit 6.87 3.8 – 10.6 103/

 Trombosit 247.000 150 – 440
0 0-1 103/
 Bosofil
3 1-3
 Eosinofil %
1 2-6
 Batang %
65 50-70
 Segmen %
24 20-40
 Limfosit %
7 2-8
 Monosit %
%
KIMIA DARAH
 Gula darah sewaktu 119 70-200 mg/dL
GINJAL
 Ureum 20 13-43 mg/dL
 Kreatinin 0.7 0,8-1,3 mg/dL
ELEKTROLIT
 Natrium 138 135-148 mmol/L
 Kalium 3.6 3.50-5,30 mmol/L
 Chlorida 103.2 96-111 mmol/L
 Antigen NEGATIF NEGATIF

- Terapi Medis
a) Terapi IGD:
- Terapi oksigen NRM 2 lpm

9
 - Colinar 1 gr (iv)
- Omeprazole 40 mg (iv)
b) Terapi DPJP :
- Elevasi kepala 30 derajat
- O2 2 lpm NK
- -Ivfd NaCl 500 cc/24 jam
- Citicolin 2x1 gr iv
- Ranitidine 2x1 amp iv
- Asam folat 2x1 tab

2. ANALISA DATA
Hari/ Data Fokus Problem Etiologi
Tanggal/Jam
Senin, 26 Ds: suami os mengatakan Perfusi jaringan Infark pada
Desember mengatakan os tiba-tiba serebral tidak jaringan otak
2022 jatuh saat akan ke kamar efektif (D.0017)
tidur. Dan terdapat luka
lebam di dagu karena
sempat terbentur meja.
Mual muntah tidak. Bicara
tidak jelas. Tangan dan
kaki sebelah kiri tidak bisa
di gerakkan sama sekali.

Do:
-Spo2: 98%
-RR:20x/menit
- TD:164/90mmHg
-terpasang Nasal canul 2
lpm
-terdapat kelemahan
anggota gerak sebelah kiri

Senin, 26 Ds: Suami os mengatakan Gangguan Penurunan

10
Desember os bicara tidak jelas dan komunikasi verbal sirkulasi serebral
2022 susah dimengerti. (D.0119)
Do:
- TD:164/90mmHg
-RR:20x/menit
-terpasang nasal canul 2
lpm
-pelo

Senin, 26 Ds: suami mengatakan kaki Gangguan mobilitas penurunan

Desember dan tangan os sebelah kiri fisik (D.0054) kekuatan otot
2022 tidak dapat digerakkan dan
tidak dapat berjalan.
Do:
-Spo2: 98%
-RR:20x/menit
-TD:164/90mmHg
-terpasang nasal 2 lpm
-pasien sama sekaki tidak
bisa menggerakkan kaki
dan tangan sebelah kiri

11
PARTHWAY KASUS Faktor resiko:life style

Terbentuknya thrombus/emboli

Penyumbatan pembuluh
Suplay oksigen ke otak
darah ke otak
menurun

Infark jaringan otak Defisit neurologis Penurunan kekuatan

otot
Resiko perfusi
jaringan serebral Nervous XII
Kelemahan fisik
tidak efektif
Disatria, disfasia,
afasia Hambatan mobilitas
fisik

Gangguan
komunikasi verbal

12
 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi/Perencanaan
(SDKI) Kriteria Hasil (SIKI)
(SLKI)

1 Perfusi jaringan (L.02014) Menejemen Pemantauan Tekanan

serebral tidak efektif Tujuan: Intrakranial (I. 06198)
b.d infark pada Setelah dilakukan Observasi
jaringan otak intervensi selama 1. Observasi ku dan ttv
(D.0017) 1x24 jam, maka 2. Monitor tanda/gejala
aliran darah otak peningkatan TIK (mis.
adekuat Tekanan darah meningkat,
Kriteria hasil : tekanan nadi melebar,
1. TTV dalam bradikardia, pola napas
batas normal. ireguler, kesadaran menurun)
2. Tidak ada 3. Monitor status pernapasan
peningkatan
Terapi
TIK
1. Berikan terapi oksigen
3. Tidak ada
sesuai dengan kebutuhan
penurunan
2. Berikan posisi nyaaman 30
kesadaran
derajat
Edukasi
1. Penkes tentang pentingnya
bedrest

2 Gangguan (L.13118) Promosi komunikasi devisit bicara

komunikasi verbal Tujuan: (I.13492)
b.d penuruna Setelah dilakukan Observasi
sirkulasi serebral intervensi selama 1. Monitor kecepatan, tekanan,
(D.0119) 1x24 jam, maka kuantitias, volume, dan diksi
komunikasi verbal bicara
meningkat. Kriteria 2. Identifikasi perilaku
hasil:

13
 1. Kemampuan emosional dan fisik sebagai
berbicara bentuk komunikasi
meningkat Terapeutik:
2. Kemampuan 1. Sesuaikan gaya komunikasi
mendengar dengan kebutuhan (mis:
berdiri di depan pasien,
meningkat
dengarkan dengan seksama,
3. Kesesuaian tunjukkan satu gagasan atau
ekspresi pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan perlahan
wajah/tubuh
sambal menghindari teriakan,
meningkat gunakan komunikasi tertulis,
atau meminta bantuan
keluarga untuk memahami
ucapan pasien)

2. Ulangi apa yang

disampaikan pasien
3. Berikan dukungan
psikologis
Edukasi:
1. Anjurkan Latihan berbicara
perlahan
Kolaborasi:
Rujuk ke ahli SpKFR/terapi wicara

3 Gangguan mobilitas (L05042) Dukungan ambulasi (I.06171)

fisik b.d penurunan Tujuan: Dukungan Mobilisasi (I.05173)
kekuatan otot Setelah dilakukan Observasi
(D.0054) intervensi selama 1. Monitor frekuensi jantung dan
1x24 jam, maka tekanan darah sebelum
mobilitas fisik memulai ambulasi
meningkat 2. Monitor kondisi umum selama
Kriteria hasil : melakukan ambulasi
1. Pergerakan Terapeutik
otot meningkat 1. Berikan pasien pada
2. Pergerakan lingkungan nyaman dan tempat

14
 sendi yang aman
meningkat 2. Pasang pengaman tempat
3. Bisa tidur pasien karena pasien
beraktivitas resiko jatuh tinggi
kembali 3. Pasang pin kuning
4. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
5. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
6. Melakukan Latihan ROM

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Penkes tentang ambulasi
sederhana yang boleh
dilakukan

4. IMPLEMENTASI/ PENATALAKSANAAN
Tanggal/ DX Implementasi Respon Nama
jam perawat
26 1,2,3 Menerima pasien baru di Pasien di tempatkan di ZR.D
desember IGD triage kuning
2022

15
Jam
10:15
10:15 1,2,3 Memberikan posisi Pasien diposisikan 30 ZR.D
nyaman dan mengukur derajat
saturasi oksigen Spo2: 98% room air
-memasang pengaman TT.
10:20 1,2,3, Melakukan kolaborasi Pasien di berikan terapi ZR.D
dengan dokter pemberian oksigen Nasal 2 lpm
terapi oksigen
10:30 1,2,3 Melakukan anamnesa suami os mengatakan os ZR.D
lanjutan serta melakukan tiba-tiba jatuh saat akan ke
TTV kamar tidur. Dan terdapat
luka sobek di dagu karena
sempat terbentur meja. Mual
muntah tidak. Bicara tidak
jelas. Tangan dan kaki
sebelah kiri tidak bisa di
gerakkan sama sekali
sehingga tidak bisa berjalan.
TD : 164/90 mmHg
Nadi : 83 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36.6oC
SPO2 : 98% room air ,
99% dengan Nasal 2 lpm
10:40 1,2,3 Melakukan tes kekuatan Tangan kanan dan kaki ZR.D
otot dengan cara kanan bisa mengikuti
menyuruh pasien untik perintah. Namun tangan
menganggat kedua kairi dan akaki kiri tidak
tangandan kaki keatas bergerak sama sekali
10:50 1.2.3 Memasang line infus dan Pasien kooperatif di berikan ZR.D
melakukan kolaborasi terapi
dengan dokter dalam

16
 pemberian terapi cholinar
1 gr (iv) , inj omeprazole
40 mg (iv) , inj
ondancentron 4 mg (iv)
11:10 1.2.3 Melakukan kolaborasi ct Pasien kooperatif ZR.D
brain polos dan ro. thorax kesan CT Brain: terdapat
infark akut di
frontotempopareitalis kanan
Ro thorax: kesan normal
11:20 1.2.3 Melakukan kolaborasi cek Pasien dilakukan cek darah Zr D
laboratorium tepi, gds, antigen, ur cr,
elektrolit
11:35 1.2.3 Melakukan edukasi Pasien bersedia dipasang ZR.D
pemasangan DC DC. Terpasang DC no 16
Melakukan edukasi Urine initial: 150 cc
pemasangan NGT Terpasang NGT no 16
11:50 1.2.3 Melakukan EKG Pasien bersedia dilakukan ZR.D
EKG
Hasil EKG:sinus ritm
11:58 1.2.3 Libatkan keluarga untuk Keluarga kooperatif dalam ZR.D
membantu aktivitas pasien membantu aktivitas pasien
12:30 1,2.3 Memberikan terapi obat Pasien kooperatif di berikan ZR.D
ranitidine 50 mg (iv) dan obat
asam folat 1 tab (ngt)
12:55 3 Memasang pin kuning dan Keluarga mengerti ZR.D
melakukan edukasi kepada
keluarga untuk membantu
aktivitas pasien. Dan
sarankan agar selalu
memasang pengaman
tempat tidur karena pasien
resiko jatuh tinggi.
13:10 1.2.3 Memantau tanda-tanda Pasien tidak terdapat tanda- Zr.D
peningkatan tekanan intra
17
 kranial (sakit kepala, mual tanda peningkatan TIK
muntah, kesadaran
menurun)

5. EVALUASI
Hari/ Tanggal/ Dx Catatan Keadaan Pasien
jam
Senin,26 1,2,3 S: keluarga mengatakan tangan dan kaki pasien sebelah kiri belum
Desember bisa di gerakkan, bicara masih tidak jelas
2022 jam O:
13:50 TD: 125/89 mmHg
Nadi: 86x/menit
Suhu: 36,5oC
RR:20x/menit
Spo2: 98% dengan nasal 2 lpm
Kekuatatan otot.tangan 4/0, kaki 4/0
Terpasang O2 nasal 2 lpm
Urine: 100 cc
-BC:-19.3
-D: 0.3 cc/4 jam
A:
DxI: Perfusi jaringan serebral tidak efektif (D.0017)
DxII: Gangguan Komunikasi verbal (D.0119)
Dx III: Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
P:Lanjutkan intervensi
Observasi TTV, KU, tanda-tanda peningkatan TIK, kekuatan otot

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam pembahasan ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan gawat darurat
yang telah diberikan pada Ny H dengan Stroke Non Hemoragic di RS Hermina Grand Wisata.
Lingkup pembahasan kasus ini sesuai dengan pendekatan tindakan keperawatan gawat darurat yang

18
dilaksanakan pada tanggal 26 Desember 2022. Penulis menemukan beberapa kesenjangan di
lapangan, berikut ini penulis uraikan dalam tahap proses keperawatan yang telah dilakukan pada
pasien dengan SNH yaitu :

1. Pengkajian
Teknik penggumpulan data yang digunakan penulis dalam proses pengumpulan data yaitu
melalui teknik wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Pada tahap pengkajian penulis tidak
mendapatkan kesulitan baik pada saat anamnesa dengan pasien maupun pemeriksaan fisik.
Pasien dan keluarga mampu bekerja sama dengan baik sehingga penulis dapat menggali data dari
mulai keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang pasien dan riwayat kesehatan dahulu.
Namun dalam hal ini pengkajian yang dilakukan oleh penulis lebih mengarah kepada
kegawatdaruratan yang terjadi pada saat itu baik anamnesa maupun pemeriksaan fisik, sehingga
ada beberapa data yang tidak diperoleh yang seharusnya disertakan dalam pengkajian secara
teoritis. Dari hasil pengkajian pasien datang ke ruang IGD dengan mengeluh os tiba-tiba jatuh
saat akan ke kamar tidur ½ jam smrs. Sempat muntah 1x saat akan perjalanan ke RS, muntah
tidak menyembur. Dan terdapat luka lebab di dagu karena sempat terbentur meja. Mual muntah
tidak. Bicara tidak jelas. Tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa di gerakkan sama sekali
sehingga tidak bisa berjalan.
Diagnosa keperawatan
Setelah melakukan pengkajian TN. M penulis menemukan 3 dari diagnosa keperawatan
yang muncul pada pasien dengan Acute Lung Oedema (ALO) yaitu :
a. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan infark pada jaringan otak
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kekuatan otot.
c. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral
2. Intervensi/ perencanaan keperawatan
Intervensi keperawatan akan selalu dilakukan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah diangkat dan sesuai dengan kriteria masalah.

3. Implementasi/ pelaksanaan keperawatan

Pada implementasi /pelaksanaan asuhan keperwatan pada pasien dengan SNH tidak
semua rencana keperawatan dapat terlaksana, hal ini dikarenakan tindakan keperawatan yang
dilakukan lebih berprioritas pada kegawatdaruratan serta waktu yang terbatas dalam menangani
kasus tersebut.
4. Evaluasi

19
 Tahap ini merupakan respon dari tindakan yang sudah dilakukan dimana dari 5 masalah
keperawatan sesuai teori, penulis hanya mengangkat 3 masalah prioritas, itu pun belum bisa
teratasi karena pasien perlu penanganan, observasi dan pemeriksaan yang lebih lanjut oleh tim
medis.

BAB V
PENUTUP

1. KESIMPULAN
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada Ny H dengan SNH pada tanggal 26
Desember 2022, penulis menerapkan proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian,

20
 diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang telah didapatkan dan
disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
a. Pengkajian
Dari hasil pengkajian yang didapat pada pasien yang menderita SNH penulis dapat
menyimpulkan adanya persamaan dan perbedaan antara kasus yang ada di lapangan
dengan tinjauan teoritis yang ada.
b. Diagnosa keperawatan
Dari sekian banyak diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan
SNH, penulis hanya mengangkat 3 diagnosa yang menjadi prioritas utama, karena dengan
melakukan asuhan keperawatan sesuai prioritas masalah, perawat dapat memberikan
asuhan yang efektif, cepat dan efisien.
c. Intervensi/ perencanaan dan keperawatan
Intervensi keperawatan akan selalu dilakukan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah diangkat dan sesuai dengan kriteria masalah.
d. Implementasi/ pelaksanaan keperawatan
Dalam pelaksanaan perencanaan asuhan keperawatan peran sebagai perawat yaitu
observasi, tindakan mandiri, penkes, libatkan keluarga dan kolaborasi tidak bisa
dilakukan secara keseluruhan karena penulis lebih fokus dan memprioritaskan
kegawatdaruratan yang dibutuhkan pasien.
e. Evaluasi
Pada tahap evaluasi dapat dinilai keberhasilan asuhan keperawatan yang sudah
dijalankan. Pada umumnya 3 diagnosa keperawatan belum bisa teratasi sesuai tujuan dan
kriteria hasil, di karenakan penulis berfokus kepada kegawatdaruratan sehingga
dibutuhkan kerja sama dari tim medis dan keluarga untuk tindakan selanjutnya untuk
tercapainya hasil atau tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan.

2. SARAN
Dalam melakukan pengkajian kepada pasien :
a. Diharapkan perawat sudah mempersiapkan, menguasai dan membekali diri dengan
pengetahuan, keterampilan dan komunikasi teurapetik yang kompeten. Sehingga
diharapkan dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien di instalasi gawat
darurat khususnya dan ruang perawatan pada umumnya sehingga dapat tercapai
asuhan keperawatan yang komprehensif.
21
 b. Diharapkan untuk kedepannya ada penelitian atau studi kasus yang lebih mutakhir
guna memperbaharui kasus dengan penderita SNH terutama dalam pemberian Asuhan
Keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat Alimul, dkk.2017.Buku saku praktikum kebutuhan dasar manusia,EGC,penerbit buku

kedokteran. Jakarta
Dharmawita, ni, s. p., Fitriyani, & nia. (2020). Perbandingan stroke non hemorogik dengan gangguan
motorik pada pasien yang memiliki faktor resiko diabetes ,milletus,hipertensi diabetes milletus&
hipertensi medikes ( Media informasi kesehatan ) volume 7, nomor 1, 198. Haryono, Utami, R., &
22
Sari, M. P. (2019). keperawatan medikal bedah 2. yogyakarta: pustaka baru press. Judha, m., & rahil,
n. h. (2011). Sistem Persyarafan ( dalam asuhan keperawatan ). yogyakarta: gosyen publishing.
Khariri, K., & Saraswati, R. D. (2021). Transisi Epidemiologi Stroke Sebagai Penyebab Kematian
Pada Semua Kelompok Usia di Indonesia. Jurnal Kedokteran, Edisi II. Manurung, N. (2018).
Keperawatan Medikal Bedah Konsep, Mind Mapping dan Nanda Nic Noc. Jakarta: CV Trans Info
Media. Mardalena, I. (2019). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jogyakarta: Pustaka Baru Press

CT SCAN BRAIN POLOS

23
24
25
26
27
28
29