ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

W DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN: STROKE
HEMORAGIK DI RUANG CEMPAKA III RUMAH SAKIT
GUNUNG JATI CIREBON
Diajukan untuk memenuhi tugas Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pembimbing : Aang Beni, M.Kep

Disusun Oleh Tingkat 2A

1. Delia Mandalasari (19008)

2. Desi Rinikasari (19009)
3. Diah Swi Lutfiah (19010)
4. Dinni Khoerunisa (19011)

STIKES AHMAD DAHLAN CIREBON

Jl. Walet No.21, Kertawinangun, Kedawung, Cirebon, Jawa Barat 45153

Telp./Fax.[0231]201942 Cirebon, E-mail:akper_muh@yahoo.co.id

Tahun 2019/2020
 BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Mulanya stroke ini dikenal dengan nama apoplexy, kata ini berasal dari bahasa
Yunani yag berarti “memukul jatuh” atau to strike down. Dalam perkembangannya lalu
dipakai istilah CVA atau cerebrovascular accident yang berarti suatu kecelakaan pada
pembuluh darah dan otak.

Menurut Misbach (2011) stroke adalah salah satu syndrome neurologi yang dapat
menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia. Stroke adalah gangguan peredaran darah
otak yang menyebapkan deficit neurologis mendadak sebagai akibat iskemik atau hemoragik
sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru).

Menurut Junaidi ( 2011). Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak
berupa kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak.
Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah
ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau perdarahan (stroke hemoragik)

Ada dua klasifikasi umum cedera serebrovaskular, yaitu stroke iskemik dan sroke
hemoragik. Stroke iskemik ini terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama ke
bagian otak (Corwin, 2009). Menurut Adib (2009) Stroke Hemoragik adalah pembuluh darah
otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya.
2. Etiologi

Etiologi Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik terjadi ketika pembuluh darah diotak bocor atau pecah. Perdarahan
otak dapat disebabkan oleh banyak kondisi yang memengaruhi pembuluh darah, antara lain :

a) Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol (hipertensi)

b) Overtreatment dengan antikeagulan (pengencer darah)
c) Melemahnya dinding pembuluh darah (aneurisma)

Penyebab perdarahan yang kurang umum adalah pecahnya jalinan abnormal pembuluh darah
berdinding tipis (malaformasi arteriovenosa) yang berbentuk balon yang disebut aneurisma
atau arteri yang lecet bekas plak aterosklerotik.

Jenis stroke hemoragik meliputi :

1) Perdarahan intraserebral (PIS)

Perdarahan Intraserebral diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah
intraserebral sehingga darah keluar dari pembuluh darah dan kemudian masuk ke
dalam jaringan otak (Junaidi, 2011). Penyebab PIS biasanya karena hipertensi yang
berlangsung lama lalu terjadi kerusakan dinding pembuluh darah dan salah satunya
adalah terjadinya mikroaneurisma. Faktor pencetus lain adalah stress fisik, emosi,
peningkatan tekanan darah mendadak yang mengakibatkan pecahnya pembuluh
darah. Sekitar 60-70% PIS disebabkan oleh hipertensi. Penyebab lainnya adalah
deformitas pembuluh darah bawaan, kelainan koagulasi. Bahkan, 70% kasus berakibat
fatal, terutama apabila perdarahannya luas (masif) (Junaidi, 2011).

2) Perdarahan ekstra serebral / perdarahan sub arachnoid (PSA).

Perdarahan sub arachnoid biasanya disebabkan oleh aneurisma serebral atau
kelainan arteri pada dasar otak. Aneurisma serebral adalah area kecil bulat atau tidak
teratur yang mengalami pembengkakan di arteri. Pembengkakan yang parah membuat
dinding pembuluh darah melemah dan rentan pecah.
Tabel perbedaan PIS dan PSA

Gejala dan Tanda PIS PSA

Kelainan / defisit Hebat Ringan

Sakit kepala Hebat Sangan Hebat
Kaku kuduk Jarang Biasanya ada
Kesadaran Terganggu Terganggu

Sebentar
Hipertensi Selalu ada Biasanya tidak ada
Lemah sebelah Ada sejak awal Awalnya tak ada

Tubuh
LCS Erotrosit Eritrosit .

>5000/mm3 25.000/mm3
Angiografi Shift ada Shift tidak ada
CT-Scan Area putih Kadang normal
3. Faktor Risiko
Selain hal-hal yang disebutkan diatas, ada faktor-faktor lain yang menyebabkan stroke
(Arum, 2015) diantaranya :
1) Faktor risiko pelaku
Stroke sendiri bisa terjadi karena faktor risiko pelaku. Pelaku menerapkan gaya
hidup dan pola makan yang tidak sehat. Hal ini terlihat pada :
a. Kebiasaan merokok.
b. Mengosumsi minuman bersoda dan beralkhohol.
c. Suka menyantap makanan siap saji (fast food/junkfood).
d. Kurangnya aktifitas gerak atau olahraga.
e. Suasana hati yang tidak nyaman, seperti sering marah tanpa alasan yang jelas

2) Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

a. Usia
Semakin bertambahnya usia, semakin besar resiko terjadinya stroke. Hal ini
terkait dengan degenerasi (penuaan) yang terjadi secara alamiah. Pada orang-
orang lanjut usia, pembuluh darah lebih kaku karena banyak penimbunan plak.
Penimbunan plak yang berlebih akan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah ke tubuh, termasuk otak.
b. Jenis kelamin
Dibanding dengan perempuan, laki-laki cenderung beresiko lebih besar
mengalami stroke. Ini terkait bahwa laki-laki cenderung merokok. Bahaya
terbesar dari rokok adalah merusak lapisan pembuluh darah pada tubuh.
c. Riwayat keluarga
Jika salah satu anggota keluarga menderita stroke, maka kemungkinan dari
keturunan keluarga tersebut dapat mengalami stroke. Orang dengan riwayat
stroke pada keluarga memiliki resiko lebih besar untuk terkena stroke
disbanding dengan orang yang tanpa riwayat stroke pada keluarganya
d. Perbedaan ras
Fakta terbaru menunjukkan bahwa stroke pada orang Afrika-Karibia sekitar
dua kali lebih tinggi daripada orang non-Karibia. Hal ini dimungkinkan karena
tekanan darah tinggi dan diabetes lebih sering terjadi pada orang afrika-karibia
daripada orang non-Afrika Karibia. Hal ini dipengaruhi juga oleh factor
genetic dan faktor lingkungan.
3) Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
a. Hipertensi (tekanan darah tinggi)
Tekanan darah tinggi merupakan peluang terbesar terjadinya stroke. Hipertensi
mengakibatkan adanya gangguan aliran darah yang mana diameter pembuluh
darah akan mengecil sehingga darah yang mengalir ke otak pun berkurang.
Dengan pengurangan aliran darah ke otak, maka otak kekurangan suplai oksigen
dan glukosa, lama- kelamaan jaringan otak akan mati.
b. Penyakit jantung
Penyakit jantung seperti koroner dan infark miokard (kematian otot jantung)
menjadi factor terbesar terjadinya stroke. Jantung merupakan pusat aliran darah
tubuh. Jika pusat pengaturan mengalami kerusakan, maka aliran darah tubuh pun
menjadi terganggu, termasuk aliran darah menuju otak.
c. Diabetes mellitus
Pembuluh darah pada penderita diabetes melltus umumnya lebih kaku atau tidak
lentur. Hal ini terjadi karena adanya peningkatan atau oenurunan kadar glukosa
darah secara tiba-tiba sehingga dapat menyebabkan kematian otak.
d. Hiperkolesterlemia
Hiperkolesterolemia adalah kondisi dimana kadar kolesterol dalam darah berlebih.
LDL yang berlebih akan mengakibatkan terbentuknya plak pada pembuluh darah.
Kondisi seperti ini lama-kelamaan akan menganggu aliran darah, termasuk aliran
darah ke otak.
e. Obesitas
Obesitas atau overweight (kegemukan) merupakan salah satu faktor terjadinya
stroke. Hal itu terkait dengan tingginya kadar kolesterol dalam darah. Pada orang
dengan obesitas, biasanya kadar LDL (Low- Density Lipoprotein) lebih tinggi
disbanding kadar HDL (High- Density Lipoprotein). Terdapat dua jenis obesitas
atau kegemukan yaitu obesitas abdominal dan obesitas perifer. Obesitas
abdominal ditandai dengan lingkar pinggang lebih dari 102 cm bagi pria dan 88
cm bagi wanita.
f. Merokok
Menurut berbagai penelitian diketahui bahwa orang- orang yang merokok
mempunyai kadar fibrinogen darah yang lebih tinggi dibanding orang-orang yang
tidak merokok.
4. Patofisiologi

Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah yang disertai

ekstravasasi darah ke parenkim otak akibat penyebab nontraumatis. Stroke perdarahan sering
terjadi pada pembuluh darah yang melemah. Penyebab kelemahan pembuluh darah tersering
pada stroke adalah anerisma dan malaformasi arteriovenous (AVM). Ekstravasasi darah ke
parenkim otak ini berpotensi merusak jaringan sekitar melalui kompresi jaringan akibat dari
perluasan hematoma (Flint dkk., 2012)

Faktor predisposisi dari stroke hemoragik yang sering terjadi adalah peningkatan
tekanan darah. Peningkatan TD adalah salah satu faktor hemodinamika kronis yang
menyebabkan pembuluh darah yang mengalami perubahan struktur atau kerusakan vaskular.
Perubahan struktur yang terjadi meliputi lapisan elastik eksternal dan lapisan adventisia yang
membuat pembuluh darah menipis. Peningkatan TD yang mendadak dapat membuat
pembuluh darah pecah.

Ekstravasasi darah ke parenkim otak bagian dalam berlangsung selama beberapa jam
dan jika jumlahnya besar akan memengaruhi jaringan sekitarnya melalui peningkatan tekanan
intrakranial. Tekanan tersebut dapat menyebabkan hilangnya supai darah ke jaringan yang
terkena dan pada akhirnya dapat menghasilkan infark.
5. Pathway
6. Manifestasi Klinis
Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian
mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral.
Pada stroke hemoragik, gejala klinis meliputi:
1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau hemiplegia
(paralisis) yang timbul secara mendadak.
Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di korteks bagian
frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan pada
hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah kiri.
2) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan
gangguan saraf sensorik.
3) Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), terjadi akibat
perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang otak atau terjadinya
gangguan metabolik otak akibat hipoksia.
4) Afasia (kesulitan dalam bicara)
Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara, termasuk dalam membaca,
menulis dan memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat kerusakan pada area
pusat bicara primer yang berada pada hemisfer kiri dan biasanya terjadi pada
stroke dengan gangguan pada arteri middle sebelah kiri. Afasia dibagi menjadi
3(tiga) yaitu:
a. Afasia motorik
Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika area pada area Broca, yang terletak
pada lobus frontal otak. Pada afasia jenis ini pasien dapat memahami lawan
bicara tetapi pasien tidak dapat mengungkapkan dan kesulitan dalam
mengungkapkan bicara
b. Sensorik
Afasia sensorik terjadi karena kerusakan pada area Wernicke, yang terletak
pada lobus temporal. Pada afasia sensori pasien tidak dapat menerima
stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu mengungkapkan pembicaraan.
c. Afasia global
Pada afasia global pasien dapat merespon pembicaraan baik menerima
maupun mengungkapkan pembicaraan.
5) Disatria (bicara cedel atau pelo)
Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga ucapannya
menjadi tidak jelas. Namun demikian, pasien dapat memahami pembicaraan,
menulis, mendengarkan maupun membaca. Disartria terjadi karena kerusakan
nervus cranial sehingga terjadi kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien
juga terdapat kesulitan dalam mengunyah dan menelan.
6) Gangguan penglihatan, diplopia.
Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda,
gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi karena kerusakan
pada lobus temporal atau parietal yang dapat menghambat serat saraf optik pada
korteks oksipital. Gangguan penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan
pada saraf cranial III, IV dan VI.
7) Disfagia
Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus cranial IX.
Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis menutup kemudian
makanan masuk ke esophagus.
8) Inkontinensia.
Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena terganggunya saraf
yang mensarafi bladder dan bowel.
9) Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala, terjadi karena peningkatan tekanan
intrakranial, edema serebri.
7. Pemeriksaan Penunjang
1) Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler
2) CT scan

Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan

otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti

3) Lumbal pungsi

Tekanan yang menngkat dan di sertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial

4) MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan

biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik

5) USG Doppler

Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis).

6) EEG

Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak

7) Sinar tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari

masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral,
kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subaraknoid. (Batticaca,
2008)
8. Komplikasi
1. Kesulitan berbicara atau menelan
Stroke dapat memengaruhi kontrol otot-otot di mulut dan tenggorokan, sehingga
sulit bagi penderitanya untuk berbicara dengan jelas, menelan atau makan.
2. Kehilangan memori atau kesulitan berfikir
Banyak penderita stroke yang mengalami kehilangan ingatan. Selain iru, penderita
stroke juga dapat mengalami kesulitan berpikir, membuat penelitia, dan
memahami konsep.
3. Hipoksia serebral
Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan.
4. Penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera Aliran darah serebral
Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan itegritas pembuluh darah
serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas
darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem
perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
luasnya area cedera.
5. Embolisme serebral
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
serebral.Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentikan thrombus lokal. Selain itu disritmia dapat menyebabkan embolus
serebral dan harus diperbaiki (Suddarth, 2010)
9. Penatalaksanaan

1. Medis
a. Pembedahan
Di lakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3cm atau volume lebih
dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo- peritoneal bila
ada hidrosefalus obstruktif akut.
b. Terapi obat-obatan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke :Stroke hemoragik.
- Antihipertensi : captropil, antagonis kalsium.
- Diuretik : manitol 20%, furosemide.
- Antikonvulsan : fenitolin
2. Keperawatan
a. Pada fase akut
- Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator
- Monitor peningkatan tekanan intrakranial.
- Monitor fungsi pernapasan : analisa gas darah.
- Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG.
- Evaluasi status cairan dan elektrolit.
- Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko
injuri.
- Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan
pemberian makanan.
- Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi
sensorik dan motorik, nervus kranial, dan refleks
b. Fase rehabilitasi
- Pertahankan nutrisi yang adekuat.
- Program management bladder dan bowel.
- Mempertahankan keseimbangan tubuh dengan rentang gerak sendi (ROM).
- Pertahankan integritas kulit.
- Pertahankan komunikasi yang efektif.
- Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 BAB II

TINJAUAN KASUS

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : Ny. A
Umur : 40 Tahun
Tanggal Lahir : 25 Oktober 1981
No. Medrek : 1024028
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Marital : Menikah
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal Masuk : 4 April 2021
Tanggal Pengkajian : 5 April 2021
Alamat : Dusun I RT/RW 02/ 02 Desa Guwa Kidul
Kecamatan Kaliwedi Kabupaten Cirebon

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama
Kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak dan berbicara
pelo atau cadel

b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Gunung Jati Cirebon dengan
keluhan pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah tangan kanan dan kaki, keluarga klien mengatakan
klien berbicara pelo atau cadel.
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 5 April 2021 jam 09:00 wib
didapatkan data, klien mengatakan anggota gerak sebelah tangan kanan dan
kaki, klien mengalami penurunan kesadaran, klien tampak meringis, klien
terpasang oksigen 2 liter, klien terpasang infus Assering tangan sebelah kanan,
klien terpasang kateter, nafsu makan menurun, klien tampak kotor. GCS:
Delirium 10 (E:3 V:2 M:5). BB/TB : 55 kg/160 cm. Tanda- tanda Vital =
Suhu :36˚CPernafasan: 29x/mnt, Nadi : 99 x/mnt, TD : 160/110 mmHg.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tak pernah mengalami penyakit
yang sama dan juga belum pernah di rawat di rumah sakit. Klien juga
mempunyai riwayat hipertensi ± sudah 5 tahun .Tekanan Darah klien pada 5
tahun yang lalu170/100 mmHg.
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang lain mengalami penyakit
hipertensi, jantung, diabetes militus.
Genogram :
Keluarga A Keluarga B

Keterangan:

: Perempuan : : Laki-laki : Meninggal

: Klien ----- : Tinggal serumah

Keterangan :

Keluarga A mempunyai anak dua orang, anak pertama perempuan dan anak kedua juga

perempuan. Keluarga B mempunyai anak dua orang juga,anak pertama laki-laki dan anak

kedua perempuan. Kemudian anak pertama dari keluarga A menikah dengan anak pertama

laki-laki dari keluarga B. Dan mempunyai anak 5 orang. Anak pertama laki-laki, anak

kedua perempuan, anak ketiga laki- laki, anak ke empat perempuan dan anak ke lima laki-

laki. Semua anaknya sudah menikah, dan klien sekarang tinggal serumah dengan anak
nomor empat,di tandai dengan garis putus putus yang tergambar pada genogram.

3. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1) Aspek Fisik-Biologis
a. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Klien mengatakan selama dirawat di RS kebutuhan oksigenisasi klien tidak
terganggu

b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan

- Sebelum sakit
Pasienmakan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien
berupa nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 6-5 gelas
perhari(1500) berupa air putih.
- Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang. Pasien
hanya makan 3-5 sendok setiap kali makan. Suami pasien mengatakan
selama sakit pasien minum 4 gelas air putih

c. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

- Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak
berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
- Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB. Untuk BAK pasien
terpasang kateter.Urine berwarna kuning jernih, ± 500cc.

d. Pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

Kebutuhan rasa aman dan nyaman klien terpenuhi karna ada suaminya yang
selalu menunggui dan selalu membantu dalam aktivitasnya
e. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan Istirahat
- Sebelum sakit
1. Keadaan aktivitas
Sehari-hari tidak perlu dibantu. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari
meliputi mandi, makan, BAB/BAK dan berpakaian pasien
melakukannya secara mandiri dan tidak menggunakan alat bantu.
2. Keadaan Istirahat
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien tercukupi, klien biasanya
dalam sehari tidur 6-8 jam.
- Setelah Sakit
1. Keadaan aktivitas
Selama sakit klien dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi
mandi, makan, BAB/BAK dan berpakaian pasien melakukannya
dengan dibantu oleh keluarganya dan menggunakan alat bantu.
2. Keadaan Istirahat
Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola
tidurnya di rumah sakit frekuensi tidurnya 6-8 jam.

2) Aspek psiko-sosio-spiritual
Klien beragama islam, sewaktu sehat klien taat dalam menjalankan ibadah
sholat 5 waktu serta terlibat dalam pengajian, tapi ketika sakit klien tidak bisa
sholat karena terpasang infuse dan keterbatasan gerak untuk melakukan
aktivitas. Psikologis selama sakit, klien merasa cemas akan apa yang
dideritanya, namun klien yakin bahwa dia akan sembuh. Interaksi dengan
tenaga kesehatan baik dan keluarga kooperatif.
4. KEADAAN UMUM
a. Berat badan dan Tinggi badan
TB : 160 cm
BB (sebelum sakit) : 55 Kg
BB (saat sakit) : 55 Kg

b. Tanda – tanda vital

Tanggal : 5 April 2021 Jam : 09.00 WIB
Kesadaran : Apatis, GCS 13

TD : 160/110 mmHg
Frekuensi nadi : 99 x/menit
Frekuensi nafas : 29 x/menit
Suhu : 36 °C

c. Pemeriksaan fisik
1) Sistem Integumen

- Inspeksi : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik,

sering berkeringat karena demam tinggi. 
- Palpasi : Akral teraba demam, CRT ≤ 2 detik

2) Kepala

- Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam, tidak

ada kotoran rambut, dan tidak terdapat lesi.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

3) Wajah

- Inspeksi : Wajah berbentuk simetris, tidak ada lesi maupun

edema, tidak ada benjolan pada leher.
- Palpasi : Tidak ada pembengkakan
4) Mata

- Inspeksi : Bentuk mata simetris, pergerakan bola mata normal,

pupil terhadap cahaya normal, kornea bening,
konjungtiva anemis, sclera an ikterik dan ketajaman
pengelihatan normal.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

5) Hidung

- Inspeksi : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum

nasal ditengah, lubang hidung bersih, tidak ada secret,
tulang hidung dan septum nasi tidak ada
pembengkakan dan tidak ada polip
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

6) Mulut

- Inspeksi : Mukosa mulut lembab, bibir normal, lidahnya bersih,

keadaan gigi bersih, tidak ada kesulitan menelan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

7) Telinga

- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat secret, fungsi

pendengaran baik, tidak ada peradangan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

8) Leher

- Insfeksi : Leher tidak ada benjolan , tidak ada kekakuan,

pergerakan leher normal, tenggorokan simetris dan
tidak ada gangguan bicara.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
9) Dada

- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada luka, respirasi

24x/menit, pergerakan dada regular
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

10) Paru-paru

- Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler

11) Jantung

- Auskultasi : Bunyi normal lup dup BJ1 dan BJ2 (vesikuler)

12) Abdomen

- Inpeksi : Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan ,warna

kulit sawo matang, tidak ada asites, perit klien tidak

kembung.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada

pembesaran hepar

- Auskultasi : Bising usus terdengar normal 12kali/menit

13) Punggung dan Bokong

- Inspeksi : Bentuk punggung dan bokong simetris, tidak ada

kemerahan pada area punggung dan bokong
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada area punggung dan
bokong
14) Ekstremitas

a. Atas
- Inpeksi : Simetris kiri dan kana ,terpasang infuse IVFD
Asering di sebelah kanan, terdapat luka lecet di
punggung tangan.
- Palpasi : Tidak terdapat edema dan tidak ada nyeri tekan.
b. Bawah
- Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada terdapat
luka lecet .
- Palpasi : Tidak terdapat edema dan tidak ada nyeri
tekan.
15) Genetalia
Inpeksi : Klien tampak terpasang kateter
 16) Pemeriksaan Reflek

1. Refleks Fisiologi
a. Refleks Patela (KPR)
Adanya respon spontan saat di berikan pukulan pada lutut dengan
menggunakan hammer.
b. Refleks Triceps (TPR)
Tidak ada respon ekstensi lengan bawah pada sendi siku.
c. Refleks Biceps (BPR)
Adanya respon fleksi lengan pada sendi siku.
d. Refleks Achilles (APR)
Adanya respon pada punggung kaki saat diberikan rangsangan pada
mata kaki
2. Refleks Patologis
a) Oppenheim
Adanya respons ekstensi ibu jari longlegs dan pengembangan jari
longlegs lainnya saat di berikan rangsangan pada tulang tibia
b) Babinsky
Adanya respon ekstensi ibu ibu jari longlegs lainnya saat diberikan
rangsaangan pada telapak tangan.
c) Offman
Adanya respon fleksi pada ibu jari, telunjuk dan jari lainnya saat
diberikan goresan pada kuku jari tengah.

Kesimpulan :

Hasil dari pemeriksaan pada klien Ny.R terdapat gangguan pada Refleks Fisiologi
yaitu Refles Triceps (TPR).
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

NO Hari/Tanggal Jenis Hasil Nilai

Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
1 Kalium 3.07 mg/dl 3.5-55 mg/dl

2 Natrium 143.5 mEg/l 35-147Eg/l

3 Khlorida 103 mEg/l 100-106

 6. THERAPY
NO JENIS OBAT DOSIS WAKTU KETERANGAN
1 Aminopilin 1x10 mg 1x1/06.00 a. Fungsi dan indikasi Obat
Untuk mengobati dan mencegah batuk dan
WIB
kesulitan untuk bernafas.
b. Efek samping
Reaksi elergi (sulit bernapas,
pembengkakan bibir, lidah dan wajah
bisa menjadi gatal).
Kejang, detak jatung
menungkat , mual atau muntah berat.

2 Candesartan 1x10 mg 1x1/ 06.00 a. Fungsi dan indikasi Obat

WIB Ini digunakan untuk mengobati tekanan
darah (Hipertensi) pada orang dewasa atau
anak, sehingga menurunkan resiko
kerusakan pembuluh darah, stroke, jantung
dan masalah pada ginjal.
b. Efek samping
Kelainan system darah, metabolism dan
gangguan nutrisi, gangguan system saraf :
pusing,ganggu an system pernapasan,
gangguan ginjal dan urin.

3 KSR atau kalium 1x1 mg 1x1/06.00 a. Fungsi dan indikasi

klorida WIB Obat suplemen mineral dengan fungsi
untuk mengobati atau mencegah kalium
yang rendah dalam darah.
b. Efek samping
Kebingungan, kecemasan, ketidak
nyaman pada kaki, kelemahan otot.
4 Injecitocoline 250 gr 1x1/06.00 a. Fungsi dan indikasi
WIB Untuk mengurangi kerusakan jaringan otak
sat otak cidera, melindungi kerusakan
mata, akibat degenerasi saraf optic,dan
meningkatkan aliran darah ke otak dan
oksigen otak.
b. Efek samping
Insomnia, sakit kepala, diare, tekanan
darah rendah, mual, sakit bagian dada dll.
5 Paracetamol 501
3x1 a. Fungsi dan indikasi
Digunakan untuk mengobati rasa sakit
ringan sehingga sedang, mual, sakit kepala,
haid, sakit gigi, nyeri sendi,dan nyeri.
b. Efek samping
Mual, sakit perut bagian atas, gatal- gatal,
kehilangan nafsu makan, urin berwarna
gelap, feses berwarna pucat, kuning pada
kulit dan mata.
 7. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1. DS : Ketidakmampuan Gangguan komunikasi

- Keluarga klien mengatakan klien Bicara verbal
bicaranya pelo atau cadel.
- Keluarga klien mengatakan kepala
klien pusing

DO :
- Klien tampak gelisah
- TD = 160/110 mmHg
- Nadi = 99 x/menit
- Suhu = 36 C
- RR= 24 x/menit

2. DS : Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas

- Keluarga klien mengatakan otot fisik
semua aktifitas klien di bantu. (Neuromuskuler)
- Keluarga klien mengatakan
tangan dan kaki bagian kanannya
terasa berat dan tak bisa di
gerakkan.

DO :

- Klien tampak susah menggerakkan

ekstermitas sebelah kiri.
- Pasien tampak lemah
3 DS : Kelemahan Defisit perawatan
- Keluarga klien mengatakan neuromuscular diri
mulut klien berbau.
- Keluarga klien mengatakan
bibir klien kotor.
DO :
- Mulut klien tampak kotor.

4 Ds : Kurang terpaparnya Defisit pengetahuan

- Keluarga pasien mengatakan informasi
mengetahui bahwa klien menderita
stroke akan tetapi tidak
mengetahui cara perawatan
DO :
- Keluarga pasien belum memahami
manfaat menggerakkan anggota
tubuh untuk pasien stroke

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan neurocerebrospinal N.IX akibat
ketidakmampuan bicara
2. Gangguan mobilitas fisik b.d menurunnya fungsi motorik dan muskuluskeletal
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuscular
4. Defisit pengetahuan b.d Kurang terpaparnya informasi
 C. PERENCANAAN
Nama : Nn. A Tgl Masuk RS : 4 April 2021
Diganosa : Stroke Hemorragik Tgl. Pengkajian : 5 April 2021
Diagnosa Perencanaan
No.
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan asuhan 1. 1.

keperawatan selama 2x24 dan diksi berbicara kecepatan dalam
Gangguan komunikasi jam kondisi klien dapat 2. menyampaikannya
verbal b.d kerusakan teratasi dengan kriteria fisiologis yang 2.
neurocerebrospinal hasil : berkaitan dengan kejelasan dalam bahasa
N.IX akibat bicara (mis. 3.
1. Kemampuan
ketidakmampuan Bahasa) maksud dari yang
berbicara dapat
bicara 3. disampaikan
meningkat
emosional dan fisik 4.
2. Bicara pelo
sebagai bentuk komunikasi secara non
pada klien dapat
komunikasi verbal pada klien yang
menurun
4. akan disampaikan
komunikasi 5.
alternatif (mis. perlahan pada klien
Mata berkedip) 6.
5. kondisi umum klien
perlahan
6.
vital
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan 1. Untuk mengetahui
fisik b.d menurunnya keperawatan selama 2x24 melakukan kemajuan dalam
fungsi motorik dan jam kondisi klien dapat ambulasi secara dini pergerakan setiap
muskuluskeletal teratasi dengan kriteria 2. Ajarkan ambulasi harinya
hasil : sederhana yang 2. Untuk melatih sistem
harus dilakukan otot gerak
1. Pergerakan ekstermitas
(mis. Berjalan dari 3. Untuk menilai
dapat meningkat
tempat tidur ke kemampuan klien
2. Kekuatan otot dapat
kursi roda) 4. Untuk mengetahui
meningkat
3. Monitor kondisi kemajuan dalam
umum selama bergerak
melakukan 5. Agar keluarga juga
ambulasi dapat mengetahui cara
4. Anjurkan unuk membantu klien
melakukan dengan baik dan benar
mobilisasi dini saat terapi di rumah
5. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tingkat 1. Untuk menilai
b.d gangguan keperawata selama 2x24 kemandirian kemampuan klien
neuromuscular jam, kondisi klien dapat 2. Anjurkan dalam
teratasi, dengan kriteria melakukan melakukanperawatan
hasil : perawatan diri diri
secara konsisten 2. Untuk melatih klien
1. Klien mampu
sesuai kemampuan agar dapat melakukan
melakukan perawatan
perawatan diri
diri secara mandiri
2. Status kenyamanan
klien meningkat

4. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan asuhan 1. Ajarkan PHBS 1. Untuk membentuk

b.d Kurang keperawata selama 1x24 2. Ajarkan strategi perilaku yang lebih
terpaparnya informasi jam, kondisi klien dapat yang dapat disiplin
teratasi, dengan kriteria digunakan untuk 2. Untuk mengetahui cara
hasil : meningkatkan PHBS yang bai dan
PHBS benar dalam kehidupan
1. Kemampuan
sehar-hari
menjelaskan tentang
suatu topik
 D. IMPLEMENTASI
Nama : Nn. A Tgl Masuk RS : 4 April 2021
Diganosa : Stroke Hemorragik Tgl. Pengkajian : 5 April 2021
Diagnosa Tanggal/Ja Nama &
No Implementasi
Keperawatan m Paraf

1. Gangguan 5 April I : Memonitori kecepatan dan diksi

komunikasi verbal 2021/08.00 berbicara
b.d kerusakan
R : Klien melakukan pemilihan kata
neurocerebrospinal
yang singkat
N.IX akibat
ketidakmampuan I : Memonitori proses fisiologis yang
08.10
bicara berkaitan dengan bicara (mis. Bahasa)

R : Klien berbicara dengan bahasa

yang cukup jelas

I : Mengidentifikasi perilaku emosional

08.25
dan fisik sebagai bentuk komunikasi

R : Klien menggunakan emosinya

untuk menunjukan komunikasi secara Kel 3

non-verbal

I : Menggunakan metode komunikasi

09.00
alternatif (mis. Mata berkedip)

R : Klien mengedipkan mata pada saat

meng-IYA-kan

I : Menganjurkan berbicara perlahan

09. 10
R : Klien melakukan perintah perawat

I : Memonitori tanda-tanda vital

09.20
R : TTV klien TD = 140/100 mmHg,
Nadi = 84x/menit, RR= 24 x/menit
2. Gangguan mobilitas 5 April I : Menganjurkan melakukan ambulasi
fisik b.d menurunnya 2021/10.00 secara dini
fungsi motorik dan
R : Klien melakukan ambulisi seperti
muskuluskeletal
berpindah dari satu tempat ke kempat
lain

I : Mengajarkan ambulasi sederhana

10.20 yang harus dilakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda)

R : Klien melakukan aktivitas

pergerakan perpindahan tempat

I : Memonitori kondisi umum selama

10.30 melakukan ambulasi

R : Klien selalu melakukan ambulasi

setiap pagi

I: Menganjurkan melakukan mobilisasi

10.40
dini

R : klien melakukan mobilisasi dini

I : Melibatkan keluarga untuk

11.00 membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan

R : Keluarga klien membantu klien

dalam setiap gerakannya
3. Defisit perawatan diri 05 April I : Memonitor tingkat kemandirian
b.d gangguan 2021/ 13.00
R: Tingkat kemandirian klien sedikit
neuromuscular
meningkat

I : Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten sesuai Kel 3
13.20
kemampuan

R : Klien dapat melakukan perawatan

diri secara konsisten sesuai dengan
kemampuan

4. Defisit pengetahuan 05 April I : Mengajarkan PHBS

b.d Kurang 2021/13.30
R : Keluarga klien memahami materi
terpaparnya informasi
I : Mengajarkan strategi yang dapat Kel 3
13.50 digunakan untuk meningkatkan PHBS

R : Keluarga klien paham strategi yang

akan dilakukan
E. EVALUASI
Nama : Nn. A Tgl Masuk RS : 4 April 2021
Diganosa : Stroke Hemorragik Tgl. Pengkajian : 5 April 2021
Diagnosa Tanggal/J Nama &
No Evaluasi
Keperawatan am Paraf

1. Gangguan 5 April S:
komunikasi verbal 2021
- Keluarga klien mengatakan
b.d kerusakan
klien bicaranya masih
neurocerebrospinal
sedikit pelo atau cadel
N.IX akibat
- Keluarga klien mengatakan
ketidakmampuan
kepala klien tidak pusing
bicara
O:
- Klien tidak
tampak gelisah
- TD = 140/100
Kel 3
mmHg
- Nadi = 84x/menit
- Suhu = 36 C
- RR= 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan

1. Anjurkan berbicara
perlahan
2. Monitor tanda-tanda
vital
2. Gangguan 5 April S:
mobilitas fisik b.d 2021 - Keluarga klien mengatakan
menurunnya fungsi aktifitas klien sedikit
motorik dan meningkat walaupun masih
muskuluskeletal di bantu.
- Keluarga klien mengatakan
tangan dan kaki bagian
kanannya sedikit bisa di
gerakkan.
O:

Kel 3
- Klien tampak sudah cukup
bisa menggerakkan
ekstermitas sebelah kiri.
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan

1. Monitor kondisi umum

selama melakukan
ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi secara dini
3. Defisit perawatan 05 April S:
diri b.d gangguan 2021 - Klien mengatakan sedikit-
neuromuscular sedikit sudah bisa
melakukan perawatan diri
secara mandiri sesuai
dengan kemampuan
- Klien mengatakan merasa
nyaman setelah melakukan
perawatan diri
O:
- Klien tampak bisa
melakukan perawata diri
secara mandiri sesuai Kel 3

denga kemampuannya
- Klien tampak lebih nyaman
setelah dilakukan
perawatan diri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tingkat
kemandirian
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
4. 05 April S:
2021 - Keluarga pasien
mengatakan mengetahui
cara perawatan stroke
O: Kel 3

- Keluarga pasien paham

strategi menggerakkan
anggota tubuh untuk pasien
stroke.
 DAFTAR PUSTAKA
NOVA NOVIANTI, N. N. (2018). Asuhan keperawatan pada Ny. R dengan stroke
Hamoragik di ruangan rawat inap neurologi RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi (Doctoral dissertation, STIKes PERINTIS PADANG).

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnotik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.