Identitas Pasien
Nama Pasien Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Riwayat Kelahiran
Diagnosa Dokter Latihan
Alamat Rumah Sekolah
Keluhan Utama
Leher
Kontrol Leher Bagus / Tidak Deformitas yang lain
Torticolis
Punggung
Kontrol trunk Spina bifida
Normal, Pegion Chest, Barrel Deformitas yang lain
Dada Chest, Pectus Excavatum,
Khyposcoliosis
Normal, Scoliosis, Kyphosis,
Kurva Trunk
Lordosis
Pinggul
Bentuk Simetris / Tidak Kontraktur
Kaki
Bentuk Valgus / Varus Kontraktur
ROM MMT
Nyeri Oedema
Antropometri Gait analysis
PEMERIKSAAN KHUSUS
a. (Motorik Kasar dan Pola Gerak)
Terlentang Ngesot
Berguling Keberdiri
Tengkurap Berdiri
Keduduk Berjalan
Duduk
b. Tes Khusus
Thomas test Stahell test
Trendelenburg test Galleazi test
c. Pemeriksaan Reflek
FISIOLOGI
ATNR Parachute Reaction
STNR Foot Placement Reaction
Neck righting reflex Extensor thrust
Moro reflex
d. Pemeriksaan Reflek Patologi
DIAGNOSA FISIOTERAPI
INTERVENSI FISIOTERAPI
JENIS METHODE DOSIS KETERANGAN
HOME PROGRAM
LEMBAR EVALUASI ( S. O. A. P )
NAMA : NO. RM
USIA :
ALAMAT :
NO. Hari / Tanggal Evaluasi ( S. O. A. P ) Diagnosa Paraf Fisio
NO. Hari / Tanggal Evaluasi ( S. O. A. P ) Diagnosa Paraf Fisio
NO. HARI / TANGGAL JAM INTERVENSI FISIOTERAPI PARAF PASIEN PARAF TERAPIS
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
73 IDENTITAS PASIEN
74 NAMA :
75 USIA :
76 ALAMAT :
77 JENIS KELAMIN :
78 AGAMA :
79 PEKERJAAN :
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
NO. HARI / TANGGAL JAM INTERVENSI FISIOTERAPI PARAF PASIEN PARAF TERAPIS NO. HARI / TANGGAL JAM INTERVENSI FISIOTERAPI PARAF PASIEN PARAF TERAPIS
1 31
2 32
3 33
4 34
5 35
6 36
7 37
8 38
9 39
10 40
11 41
12 42
13 43
14 44
15 45
16 46
17 47
18 48
19 49
20 50
21 51
22 52
23 53
24 54
25 55
26 56
27 57
28 58
29 59
30 60