KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI.

KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS IIB PRAYA
JL. BASUKI RAKHMAT NO. 2 (TELP. (0370) 654019 – PRAYA
EMAIL : rutanpraya@yahoo.com

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

LAMA KEGIATAN (HARI)

No. URAIAN QTY SATUAN HARGA TOTAL KET

1 KEGIATAN FMD 1 1 PAKET 14,168,500 14,168,500

MAKAN/SNACK 1 76 PEGAWAI 9,500 722,000
400,000

LENG KAP
HONOR PEMBINA 1 2 ORANG 800,000
JUMLAH 15,690,500.00

Praya, 21 November 2022

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

JUMASIH, A.Md.IP, S.Sos

NIP. 197702042000121002
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI.
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS IIB PRAYA
JL. BASUKI RAKHMAT NO. 2 (TELP. (0370) 654019 – PRAYA
EMAIL : rutanpraya@yahoo.com

21 November 2022
Nomor : W21.PAS.PAS.8.PB.02.01- 1511
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Perintah Pengadaan Kegiatan
Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin Bagi
Pegawai Rutan Kelas IIB Praya Tahun 2022

Yth. Pejabat Pengadaan Rumah Tahanan Negara Praya

di_
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pengadaan barang/jasa di

lingkungan Rumah Tahanan Negara Praya Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini
disampaikan untuk melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa pada kegiatan
sebagaimana terlampir.
Sebagai dasar pelaksanaan berikut dilampirkan :
1.Daftar pekerjaan yang akan dilaksanakan;
2.Jumlah pekerjaan yang akan diadakan
Dalam pelaksanaan proses Pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan
Disiplin Pegawai Rutan Kelas IIB Praya agar senantiasa berpedoman pada Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerinta h. diharapkan agar Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa segera melakukan persiapan dan pelaksanaan pengadaan dengan
memperhatikan batasan waktu yang tersedia.
Demikian disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK),

JUMASIH, A.Md.,I.P.,S.H.
NIP. 197702042000121002
Lampiran Surat
Nomor : W21.PAS.PAS.8.PB.02.01-1511
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin Pegawai

DAFTAR HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

LAMA KEGIATAN (HARI)

No. URAIAN QTY SATUAN HARGA TOTAL

1 KEGIATAN FMD 1 1 PAKET 14,168,500 14,168,500

MAKAN/SNACK 1 76 PEGAWAI 9,500 722,000
HONOR PEMBINA 1 2 ORANG 400,000 800,000
JUMLAH 15,690,500.00
PPN 11% 1,725,955.00
PPH 1,5% 235,357.50

Praya, 21 November 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK),

JUMASIH, A.Md.,I.P.,S.H.
NIP. 197702042000121002
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI.
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS IIB PRAYA
JL. BASUKI RAKHMAT NO. 2 (TELP. (0370) 654019 – PRAYA
EMAIL : rutanpraya@yahoo.com

23 November 2022
Nomor : W21.PAS.PAS.8.PB.02.01-1512
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengadaan Kegiatan Pembinaan
Fisik Mental dan Disiplin Bagi
Pegawai Rutan Kelas IIB Praya Tahun 2022

Yth. Direktur LESEHAN TAUFIK 2

Dusun Pembuwun Desa Buwun Sejati Narmada

Dengan ini saudara kami undang untuk melaksanakan paket Pekerjaan sebagai
berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan : Pembinaan Kepegawaian
Lingkup Pekerjaan : Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin Pegawai
Nilai Total HPS : Rp 15.690.500 ( lima belas juta enam ratus sembilan puluh ribu
lima ratus rupiah)
Sumber Pendanaan : DIPA Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Praya Tahun 2022
Tahun Anggaran : 2022

Daftar Pekerjaan yang diadakan sebagaimana terlampir

Apabila saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
kami sesuai alamat Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Praya.
Demikian disampaikan untuk diketahui

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Rutan Kelas IIB Praya,

I NYOMAN AGUS SUKARMA ANTARA

NIP. 198809052009011001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI.
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS IIB PRAYA
JL. BASUKI RAKHMAT NO. 2 (TELP. (0370) 654019 – PRAYA
EMAIL : rutanpraya@yahoo.com

23 November 2022

SURAT PESANAN
Nomor : W21.PAS.PAS.8.PB.02.01-1513

Yth. LESEHAN TAUFIK 2

di _
NARMADA

Bersama ini disampaikan kiranya dapat disiapkan sesuai pesanan sebagaimana terlampir :

LAMA KEGIATAN (HARI)

No. URAIAN QTY SATUAN HARGA TOTAL

1 KEGIATAN FMD 1 1 PAKET 14,168,500 14,168,500

MAKAN/SNACK 1 76 PEGAWAI 9,500 722,000
HONOR PEMBINA 1 2 ORANG 400,000 800,000
JUMLAH 15,690,500.00
PPN 11% 1,725,955.00
PPH 1,5% 235,357.50

Demikian surat pesanan ini dibuat dan untuk dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari setelah
menerima Surat Pesanan ini.

Praya, 23 November 2022

Pejabat Pengadaan

I NYOMAN AGUS SUKARMA ANTARA, A.Md.IP.

NIP. 198809052009011001
LAMPIRAN
Pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin
Bagi Pegawai Rutan Kelas IIB Praya

LAMA KEGIATAN (HARI)

No. URAIAN QTY SATUAN HARGA TOTAL

1 KEGIATAN FMD 1 1 PAKET 14,168,500 14,168,500

MAKAN/SNACK 1 76 PEGAWAI 9,500 722,000
HONOR PEMBINA 1 2 ORANG 400,000 800,000
JUMLAH 15,690,500.00
PPN 11% 1,725,955.00
PPH 1,5% 235,357.50

Praya, 23 November 2022

Pejabat Pengadaan

I NYOMAN AGUS SUKARMA ANTARA, A.Md.IP.

NIP. 198809052009011001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS IIB PRAYA
JL. BASUKI RAKHMAT NO. 2 TELP. (0370) 654019 – PRAYA
EMAIL : rutanpraya@yahoo.com

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor : W21.PAS.PAS.8.PB.02.01-1514

Paket Pekerjaan :
PENGADAAN KEGIATAN PEMBINAAN FISIK MENTAL DAN DISIPLIN BAGI PEGAWAI
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB PRAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :  JUMASIH, A.Md.,I.P., S.Sos.
Jabatan   :  Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat      :  Jln. Basuki Rahmat No. 02 Praya Lombok Tengah
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Berdasarkan Surat Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Nomor : W21.PAS.PAS.8.PB.02.01- 1513

tanggal 23 November 2022 Perihal Surat Pesanan Pengadaan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin
bagi Pegwai Rutan Kelas IIB Praya Tahun Anggaran 2022 bersama ini memerintahkan :
Nama :  HJ. MARIYATI
Jabatan : Direktris
Alamat :  Dusun Pembuwun Desa Buwun Sejati Narmada.
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut :

1 Jenis pekerjaan : Pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisi Mental dan Disiplin bagi
Pegawai pada Rutan Kelas IIB Praya Tahun Anggaran 2022
2 Tanggal mulai kerja : 29 November 2022
3 Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dalam Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) dan dokumen Penawaran saudara.
4 Waktu penyelesaian : selama  1 (satu) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 29 November 2022

Untuk dan atas nama Menerima dan menyetujui:

Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Praya Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen, LESEHAN TAUFIK 2

JUMASIH, A.Md.,I.P., S.Sos. HJ. MARIYATI

NIP. 197702042000121002 Direktris
 LESEHAN TAUFIK 2
DUSUN PEMBUWUN DESA BUWUN SEJATI NARMADA

Narmada, 29 November 2022

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Rumah Tahanan Negara Praya
di-
PRAYA

Perihal : Penyerahan Pekerjaan

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisik

Mental dan Disiplin bagi pegawai pada Rutan Kelas IIB Praya, dengan ini kami menyerahkan
hasil pekerjaan tersebut sesuai dengan pesanan sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
LESEHAN TAUFIK 2

HJ. MARIYATI
Direktris
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI.
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS IIB PRAYA
JL. BASUKI RAKHMAT NO. 2 TELP. (0370) 654019 – PRAYA
EMAIL : rutanpraya@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR :W21.PAS.PAS.8.PB.02.01-

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh sembilan bulan November tahun dua ribu dua puluh
dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : JUMASIH, A.Md.,I.P.,S.H.
NIP : 197702042000121002
Jabatan : PPK RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB PRAYA
Alamat : JLN. BASUKI RAHMAT NO. 02 PRAYA LOMBOK TENGAH
Telepone : (0370) 654019
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N a m a : HJ. MARIYATI
Jabatan : Direktris
Alamat : DUSUN PEMBUWUN DESA BUWUN SEJATI NARMAD
Telepone :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin
Bagi Pegawai Rutan Kelas IIB Praya
Nomor Surat Perintah : W21.PAS.PAS.8.PB.02.01 - 1514 Tanggal 24 November 2022
Melaksanakan Kerja (SMPK)
Lama Pelaksanaan : 1 (satu) hari

Dengan memperhatikan surat dari LESEHAN TAUFIK 2 perihal penyerahan Pekerjaan Pengadaan
Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin bagi Pegawai Rutan Kelas IIB Praya tanggal 29
November 2022, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan paket pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK
KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan paket pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima hasil pekerjaan ini tetap mengacu
pada ketentuan Surat Perintah Melaksanakan Pekerjaan Nomor : W21.PAS.PAS.8.PB.02.01- 1514
tanggal 24 November 2022 dan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

HJ. MARIYATI
JUMASIH, A.Md.,I.P.,S.H.
Direktris
NIP. 197702042000121002
LAMPIRAN
Penyerahan Pekerjaan Pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin
Bagi Pegawai Rutan Kelas IIB Praya
Tanggal : 29 November 2022

LAMA KEGIATAN (HARI)

No. URAIAN QTY SATUAN HARGA TOTAL KET

1 KEGIATAN FMD 1 1 PAKET 14,168,500 14,168,500

MAKAN/SNACK 1 76 PEGAWAI 9,500 722,000

LENG KAP
HONOR PEMBINA 1 2 ORANG 400,000 800,000
JUMLAH 15,690,500.00

Hormat Kami :
LESEHAN TAUFIK

HJ. MARIYATI
Direktris
LAMPIRAN
Pekerjaan Pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin
Bagi Pegawai Rutan Kelas IIB Praya

LAMA KEGIATAN (HARI)

No. URAIAN QTY SATUAN HARGA TOTAL KET

1 KEGIATAN FMD 1 1 PAKET 14,168,500 14,168,500

MAKAN/SNACK 1 76 PEGAWAI 9,500 722,000

LENG KAP
HONOR PEMBINA 1 2 ORANG 400,000 800,000
JUMLAH 15,690,500.00

Hormat Kami :
LESEHAN TAUFIK

HJ. MARIYATI
Direktris
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Pekerjaan Pengadaan Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin
Bagi Pegawai Rutan Kelas IIB Praya
Tanggal : 29 November 2022

LAMA KEGIATAN (HARI)

No. URAIAN QTY SATUAN HARGA TOTAL KET

1 KEGIATAN FMD 1 1 PAKET 14,168,500 14,168,500

MAKAN/SNACK 1 76 PEGAWAI 9,500 722,000

LENG KAP
HONOR PEMBINA 1 2 ORANG 400,000 800,000
JUMLAH 15,690,500.00

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

HJ. MARIYATI
JUMASIH, A.Md.,I.P.,S.H.
Direktris
NIP. 197702042000121002
                 
  Tahun Anggaran : 2022  
  Nomor Bukti :FMD/PGW/004/XI/2022
  Mata Anggaran : 521211, 521219, 522151  

   
   
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
   
Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Praya  
Jumlah uang : Rp 15.690.500  
Terbilang : LIMA BELAS JUTA ENAM RATUS SEMBILAN PULUH RIBU LIMA
RATUS RUPIAH.
Untuk Pembayaran : Kegiatan Pembinaan Fisik Mental dan Disiplin Pegawai Rutan Kelas IIB Praya
   
   
  Praya, 29 November 2022
Pejabat Pembuat Komitmen LESEHAN TAUFIK 2
   
   
   
   

JUMASIH, A.Md.,I.P.,S.H. HJ. MARIYATI

NIP. 197702042000121002 Direktris
                 
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS IIB PRAYA
JL. BASUKI RAKHMAT NO. 2 TELP. (0370) 654019 – PRAYA
email : rutanpraya@yahoo.com

PEKERJAAN
KEGIATAN PEMBINAAN FISIK MENTAL DAN DISIPLIN BAGI
PEGWAI RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB PRAYA

Nilai Pekerjaan
Rp 15.690.500

(Lima Belas Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu

Lima Ratus Rupiah).

Tahun Anggaran
2022

LESEHAN TAUFIK 2
DUSUN PEMBUWUN DESA BUWUN SEJATI NARMADA.
                 
  Tahun Anggaran : 2022  
  Nomor Bukti :KWN/02/III/2022
  Mata Anggaran : 521811  
   
   
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
   
Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Tahanan Negara Kelas IIB
Praya  
Jumlah uang : Rp 67.842.500  
Terbilan : ENAM PULUH TUJUH JUTA DELAPAN RATUS EMPAT PULUH DUA
g RIBU LIMA RATUS RUPIAH.
Untuk Pembayaran : Pengadaan Kebutuhan Sandang Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
   
   
  Praya, 16 Maret 2022
Pejabat Pembuat Komitmen PENJAHIT ARSYIS
   
   
   
   

JUMASIH, A.Md.,I.P.,S.H. MUSTAIN RAMLI

NIP. 197702042000121002 Direktur
                 
                 
  Tahun Anggaran : 2022  
  Nomor Bukti :KWN/04/IV/2022
  Mata Anggaran : 532111  
   
   
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
   
Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Tahanan Negara Kelas IIB
Praya  
Jumlah uang : Rp 99.979.000  
Terbilan : SEMBILAN PULUH SEMBILAN JUTA SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH
g SEMBILAN RIBU RUPIAH.
Untuk Pembayaran : Belanja Modal Peralatan dan Mesin
   
   
  Praya, 21 April 2022
Pejabat Pembuat Komitmen PT. SENTRAL CILINAYA LOMBOK
   
   
   
   

JUMASIH, A.Md.,I.P.,S.H. TO SWIE THAY

NIP. 197702042000121002 Direktur