Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : SRI HARTINI, A.Ma


Tempat Tanggal Lahir : Repun, 08 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
NIP : 19870108 200904 2 002
Alamat : Desa Labai Mandiri, Nanga Pinoh
Kab. Melawi, Kalbar

Dengan ini menerangkan bahwa saya telah kehilangan sebuah kartu peserta ASKES Pegawai
Negeri Sipil atas nama saya sendiri. Untuk itu saya mohon agar dapat diganti dengan kartu
peserta askes yang baru oleh PT. ASKES Persero. Bersama ini saya lampirkan foto copy SK
terakhir saya.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Nanga Pinoh, 24 September 2012


Yang menerangkan

SRI HARTINI, A.Ma

Anda mungkin juga menyukai