PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

JL. R.E Martadinata kel. Talise Kec. Mantikulore Palu – 94116 telp (0451) 4131445-
4131446 Faxmile (0451) 4012995 Email : dir undata@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 841.3/ / RSUD Undata

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : dr.Amsyar Praja,Sp.A
b. Jabatan : Wadir Pelayanan RSUD Undata Palu

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. N a m a : Tn.ketut Buana
b. Umur : 48 Tahun
c. Pekerjaan : Karyawan Swasta
d. No. Register : 46 91 68
e. Alamat : Dusun V Tabanan, Sausu , Tambu
2. Benar yang bersangkutan meninggal di Rumah Sakit Daerah Undata Palu, pada
Tanggal 17 November 2017 Jam 20.38 Wita
3. Demikian surat ini dibuat untuk perlunya.

Palu, 07 Desember 2017

An. DIREKTUR
WAKIL DIREKTUR PELAYANAN

dr.AMSYAR PRAJA,Sp.A
Pembina Tingkat I
NIP. 19650812 199503 1 002