MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Puskesmas
Dikeluarkan di : Indramayu
Pada Tanggal : 31 Agustus 2018
KEPALA UPTD
PUSKESMAS...................................
.......................................................
NIP :...............................................
Lampiran Surat Tugas Nomor :
KEPALA UPTD
PUSKESMAS...................................
.......................................................
NIP :...............................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
PETUGAS PUSKESMAS
I. Hasil Kegiatan
( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )