Anda di halaman 1dari 4

KOP PUSKESMAS......

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 090 / /............

Dasar : Dipa Program Pembinaan Gizi Masyarakat, Kegiatan Pembinaan


Gizi Masyarakat (2080) bersumber APBN Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) Puskesmas

Untuk : Melakanakan Perjalanan Dinas Pengumpulan Formulir Pencatatan


Pemantauan Pertumbuhan Balita dan Formulir pencatatan ibu
hamil di Posyandu selama 30 (tiga puluh) hari pada tanggal 1
September s/d 6 Oktober 2018

Dikeluarkan di : Indramayu
Pada Tanggal : 31 Agustus 2018
KEPALA UPTD
PUSKESMAS...................................

.......................................................
NIP :...............................................
Lampiran Surat Tugas Nomor :

JADWAL PERJALANAN DINAS PENGUMPULAN DATA e-PPGBM


NO HARI TANGGAL TEMPAT YANG DIKUNJUNGI
1 Sabtu 1 September 2018 Posyandu Mawar RT /RW : 03/01 Desa
Cikedung
2 Senin 3 September 2018
3 Selasa 4 September 2018
4 Rabu 5 September 2018
5 Kamis 6 September 2018
6 Jum’at 7 September 2018
7 Sabtu 8 September 2018
8 Senin 10 September 2018
9 Rabu 12 September 2018
10 Kamis 13 September 2018
11 Jum’at 14 September 2018
12 Sabtu 15 September 2018
13 Senin 17 September 2018
14 Selasa 18 September 2018
15 Rabu 19 September 2018
16 Kamis 20 September 2018
17 Jum’at 21 September 2018
18 Sabtu 22 September 2018
19 Senin 24 September 2018
20 Selasa 25 September 2018
21 Rabu 26 September 2018
22 Kamis 27 September 2018
23 Jum’at 28 September 2018
24 Sabtu 29 September 2018
25 Senin 1 Oktober 2018
26 Selasa 2 Oktober 2018
27 Rabu 3 Oktober 2018
28 Kamis 4 Oktober 2018
29 Jum’at 5 Oktober 2018
30 Sabtu 6 Oktober 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS...................................

.......................................................
NIP :...............................................
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
PETUGAS PUSKESMAS

NAMA KEGIATAN : Pembinaan Gizi Masyarakat


KUNJUNGAN KERJA : Penguatan Surveilans Gizi melalui Pengumpulan
data e-PPGBM
TUJUAN PERJALANAN : Perjalanan Dinas
WAKTU :
KEGIATAN YANG DILAKUKAN : Pengumpulan formulir Pencatatan Pemantauan
Pertumbuhan Balita di Posyandu dan formulir
Pencatatan Pemantauan Ibu Hamil
TEMPAT YANG DI KUNJUNGI :

I. Hasil Kegiatan

II. Permasalahan yang ditemukan

III. Upaya Pemecahan Masalah Yang Dilakukan

IV. Rekomendasi/ Saran

Mengetahui Yang melapor,

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )

Anda mungkin juga menyukai