PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa.

Curriculum Vitae.

Menyertakan :

2 Lembar Slip Gaji/Surat Keterangan Penghasilan. (Bagi yang sudah bekerja)

2 Lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).

2 Lembar Foto Copy Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).

2 Lembar Pasfoto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm.

2 Lembar Foto Copy KTP.

2 Lembar Foto Copy Kartu Keluarga.

Lain-Lain ..
 FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Program Perkuliahan Karyawan
DATA PEMOHON
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status :
Alamat Lengkap :

Telepon / HP :
:
Email :

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Nama Sekolah Program Studi / Thn.Lulus
SD :
SMP :
SMU/SMK :
Universitas :

LATAR BELAKANG PEKERJAAN (Bila sudah bekerja & berpenghasilan)

Nama Kantor :
Alamat Kantor :
No. Telp :
Jabatan :
Bekerja Sejak :
Penghasilan / Bln :
Tanggungan Keluarga : :

LATAR BELAKANG ORANG TUA (Bila masih dibiayai orang tua)

Nama Orang Tua :
Tempat, Tgl.Lahir :
Alamat :
Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan / Bln : Rp.
STATUS TEMPAT TINGGAL (Beri tanda V pada kolom sebelah kiri)
Rumah Sendiri
Tinggal dengan Orang Tua
Sewa / Kost dengan biaya sewa / kost : Rp./bulan.
Lainnya : ..

LAIN - LAIN
A. Apakah aktif dalam kegiatan suatu Organisasi ? ------ Ya / Tidak
Bila Ya mohon disebutkan :
1.
2.
B. Penghargaan yang pernah diraih (jika ada) :
Instansi yang memberi Tahun Penghargaan di Bidang

C. Ceritakan secara singkat alasan Anda mengajukan permohonan beasiswa

ini :
 DAFTAR NAMA PTS DAN PROGRAM STUDI
Wilayah Jabodetabek :
Universitas Ibnu Chaldun - Jakarta
Ilmu Hukum (S-1) Agroteknologi (S-1)
Manajemen (S-1) Ilmu Syariah (S-1)
Prodi Ilmu Komunikasi (S-1) Ilmu Tarbiyah (S-1)
Komnikasi & Penyiaran
Ilmu Administrasi Negara (S-1)
Islam (S-1)
Universitas Muhammadiyah Jakarta
Kesejahteraan Sosial (S-1) Administrasi Publik (S-1)
Ilmu Politik (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
Agroteknologi (Teknologi Industri Pertanian dan Agro Industri)(S-1)
Universitas Krisnadwipayana (UNKRIS)
Teknik Elektro (S-1) Manajemen (S-1)
Prodi
Teknik Industri (S-1) Akuntansi (S-1)
 Teknik Mesin (S-1) Ilmu Adminsitrasi Negara
Teknik Sipil (S-1) (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Ilmu Administrasi Niaga
Teknik PWK / Planologi (S-1) (S-1)
Universitas Suryadarma (UNSURYA)
Manajemen (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Prodi Akuntansi (S-1) Ilmu hukum (S-1)
Teknik Industri (S-1) Magister Manajemen (S-2)
Institut Sains & Teknologi Al - Kamal
Teknik Industri (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Teknik Kimia (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Prodi Teknik Mesin (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Desain Komunikasi Visual
Farmasi (S-1)
(S-1)
Sekolah Tinggi Teknologi Indonesia (STTI)
Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Nasional Indonesia (STIENI)
Teknik Mesin (S-1) Manajemen (S-1)
Teknik Elektro (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi Teknik Sipil (S-1)
Teknik Informatika (S-1)
Arsitektur (S-1)

Universitas MH. Thamrin

Sistem Informasi (S-1) Manajemen Informatika (D-3)
Teknik Informatika (S-1) Komputer Akuntansi (D-3)
Manajemen (S-1) Teknik Komputer (D-3)
Prodi
Akuntansi (S-1) PG PAUD (S-1)
Teknik Elektromedika (D-4) PGSD (S-1)
Manajemen Pelayanan Rumah Sakit (D-3) PG Bahasa Inggris (S-1)

Institut Teknologi Budi Utomo (ITBU) Jakarta

Teknik Mesin(S-1) Teknik Elektro (S-1)
Prodi
Teknik Sipil (S-1) Teknik Informatika (S-1)

STMIK Muhammadiyah Jakarta:

Kampus A: Ciracas Kampus B: Matraman Kampus C: Bekasi
Prodi Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)

STIE Ahmad Dahlan - Jakarta:

Kampus A: Ciputat Kampus B: Kramat Kampus C: Cimone
Kampus D: Cileungsi Kampus E: Matraman Kampus F: Slipi
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)

STIE IGI (International Golden Institute)

Manajemen (S-1) Magister Manajemen (S-2)
Prodi
Akuntansi (S-1)

STIE TRIANANDRA:
Kampus A: Pondok Bambu Kampus B: Pasar Minggu
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)

STMIK Triguna Utama Cikokol, Tangerang

Prodi Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)

Institut Bisnis Muhammadiyah Bekasi

Ekonomi Keuangan Syariah (S-1) Akuntansi (S-1)

Prodi Ekonomi Bisnis (S-1) Teknik Informatika (S-1)

Manajemen (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)

STT Bina Tunggal Bekasi

Teknik Elektro (S-1) Teknik Mesin (S-1)

Prodi Teknik Industri (S-1) Sistem Informasi (S-1)

Teknik Mesin (D-3) Teknik Elektro (D-3)

Universitas Jakarta
Ilmu Administrasi (S-1) Hubungan Internasional (S-1)

Prodi Ilmu Hukum (S-1) Ilmu Politik (S-1)

Teknik Arsitektur (S-1) Teknik Sipil (S-1)

STIE HIDAYATULLAH Depok

Prodi Akuntansi (S-1) Manajemen (S-1)

STIH Dharma Andigha Bogor

Prodi Ilmu Hukum (S-1)
STIE Swadaya Jakarta
Manajemen (S-1) Magister Manajemen (S-2)
Akuntansi (S-1) Magister Akuntansi (S-2)
Prodi
Akuntansi (D-3)
Keuangan & Perbankan (D-3)
STIE YPBI Jakarta
Manajemen Bisnis Indonesia (S-1)
Prodi
Akuntansi (D-3)
Wilayah Bandung & Subang & Kuningan :
Universitas Sangga Buana
Akuntansi (D-3) Teknik Sipil (S-1)
Keuangan & Perbankan (D-3) Teknik Mesin (S-1)
Prodi
Teknik Informatika (D-3) Teknik Industri (S-1)
Ilmu Komunikasi (S-1) Teknik Elektro (S-1)
 Administrasi Bisnis (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Manajemen (S-1)
Magister Manajemen (S-2)
Akuntansi (S-1)

Universitas Al-Ghifari
Bahasa dan Sastra Inggris (S-1) Administrasi Negara (S-1)
Manajemen (S-1) Teknologi Industri (S-1)
Prodi
Hubungan Internasional (S-1) Pertanian Tek. Pangan (S-1)
Farmasi (S-1)
Universitas Subang
Pendidikan Matematika (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
Pend. Olahraga, Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi
Teknik Mesin (S-1)
(S-1)

Prodi Pendidikan Bahasa Inggris (S-1) Teknik Elektro (S-1)

Teknologi Pertanian (S-1) Teknik Arsitektur (S-1)
Agribisnis (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Ilmu Hukum (S-1)

STIE Muhammadiyah Bandung

Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)

STT Mandala Bandung

Teknik Mesin (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Prodi
Teknik Elektro (S-1) Teknik Informatika (S-1)

STT Bandung
Prodi Teknik Industri (S-1) Teknik Informatika (S-1)

Universitas Nurtanio Bandung

Akuntansi (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Manajemen (S-1) Teknik Industri (S-1)

Prodi Ilmu Administrasi Negara / Publik (S-1) Teknik Penerbangan (S-1)

Ilmu Admnistrasi Niaga / Bisnis (S-1)
Administrasi Logistik (D-3)
International Women University
Matematika (S-1)
Teknik Informatika (S-1)
Biologi (S-1)
Teknik Informatika (S-1)
Magister Ilmu Administrasi (S-2)
Administrasi Bisnis (S-1)
Ilmu Komunikasi (S-1)
Hubungan International (S-1)

Prodi Kimia (S-1) Ilmu Politik (S-1)

Fisika (S-1)
Desain Komunikasi Visual (S-1)
Desain Interior (S-1)

STIE Tridharma
Akuntansi (S-1) Akuntansi (D-3)
Prodi
Manajemen (S-1) Manajemen (D-3)
Universitas Islam Al-Ihya
OPJKR (Pendidikan Olahraga,
Pendidikan Agama Islam (S-1) Jasmani, Kesehatan, Rekreasi)
(S-1)
Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiah (S-1) Pendidikan Bahasa Inggris (S-1)
Perbankan Syariah (S-1) Kesehatan Masyarakat (S-1)
Prodi
Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI) (S-1) Ilmu Gizi (S-1)
PAUD (Pendidikan Guru Anak Usia Dini) (S-1) Teknik Mesin (S-1)
PGSD (Pendidikan Guru Sekolah Dasar) (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Teknologi Pangan (S-1)
Wilayah Yogyakarta & Jawa Tengah :
Universitas Muhammadiyah Semarang (UNIMUS)
Statistik (S-1) Manajemen (S-1)
Pendidikan Matematika (S-1) Akuntansi (S-1)
Pendidikan Kimia (S-1) Bahasa & Sastra Inggris
Prodi (S-1)
Teknik Mesin (S-1) Pendidikan Bahasa
Inggris (S-1)
Teknik Elektro (S-1) Teknologi Pangan (S-1)
Universitas Proklamasi 45 Yogyakarta
Manajemen (S-1) Psikologi (S-1)

Prodi Administrasi Negara (S-1) Teknik Mesin (S-1)

Ilmu Hukum (S-1) Teknik Perminyakan (S-1)

Universitas Darrul Ulum Islamic Centre Sudirman GUPPI (UNDARIS)

Ilmu Hukum (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Pendidikan Guru Sekolah
Prodi Pendidikan PPKN (S-1)
Dasar (PGSD) (S-1)
Ilmu Peternakan (S-1) Manajemen (S-1)
Pendidikan Agama Islam (S-1) Magister Ilmu Hukum (S-2)

Wilayah Jawa Timur & Bali :

STIE Trianandra Kartasura

Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)

ABA Prawira Martha Kartasura

Prodi Bahasa Inggris (D-3)

Universitas Islam Balitar Blitar

Teknik Sipil (S-1) Akuntansi (S-1)
Teknik Elektro (S-1) Manajemen (S-1)
Prodi
Teknik Informatika (S-1) Agroteknologi (S-1)
Teknik Komputer / Sistem Komputer (S-1) Agribisnis (S-1)
 Administrasi Niaga / Bisnis (S-1) Ilmu Peternakan (S-1)
Administrasi Negara / Publik (S-1) Pend. Bahasa Inggris (S-1)
Sosiologi (S-1) Pend. Biologi (S-1)
Ilmu Komunikasi (S-1)
Pend. Kewarganegaraan (S-1)
Ilmu Hukum (S-1)

Universitas Muhammadiyah Surabaya

Pend. Matematika (S-1) Ilmu Hukum (S-1)
Pend. Bahasa dan Sastra Indonesia (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Pendidikan Bahasa Inggris (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Pendidikan Biologi (S-1) Teknik Arsitektur (S-1)

Prodi PG. PAUD (S-1) Teknik Sipil (S-1)

Pendidikan Agama Islam / Tarbiyah (S-1) Teknik Perkapalan (S-1)
Akhwal Al-Syaksiyyah / Syariah (S-1) Manajemen (S-1)
Perbandingan Agama / Ushuludin (S-1) Akuntansi (S-1)
Psikologi (S-1) Teknik Komputer (D-3)

STT STIE Walisongo, Gempol - Pasuruan

Teknik Mesin (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi
Manajemen (S-1) Manajemen Informatika (D-3)

STIKI Malang
Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Prodi
Desain Komunikasi Visual (S-1) Manajemen Informatika (D-3)

STT STIKMA International Malang

Teknik Informatika (S-1) Arsitektur (S-1)

Prodi Manajemen Informatika (D-3) Multimedia (D-3)

Komputerisasi Akuntansi (D-3)

STIKOM Bali
Sistem Informasi (S-1) Manajemen Informatika (D-3)
Prodi
Sistem Komputer (S-1)

STIKOM Jimbaran
Sistem Informasi (S-1) Manajemen Informatika (D-3)
Prodi
Sistem Komputer (S-1)
POLNAS Denpasar
Usaha Perjalanan Wisata (D-3) Teknik Elektro (D-3)
Prodi
Komputerisasi Akuntansi dan Bisnis (D-3)
Universitas bakti Indonesia Banyuwangi
Kesehatan Masyarakat (S-1) Keperawatan (S-1)
Profesi Keperawatan (NERS) Kebidanan (D-3)
Biologi (S-1) Kimia (S-1)
Pendidikan Matematika (S-1) Pend. Bahasa Indonesia (S-1)
Pendidikan Guru Sekolah Dasar (S-1) Pend. Guru PAUD (S-1)
Prodi Pend. Jasmani Kesehatan & Rekreasi (S-1) Pendidikan Agama Islam (S-1)
Pendidikan guru MI (S-1) Ekonomi Syariah (S-1)
Ilmu Hukum (S-1) Manajemen (S-1)
Akuntansi (S-1) Sastra Inggris (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Magister Administrasi
Teknik Industri (S-1)
Pendidikan (S-2)
Magister Pendidikan Agama Islam (S-2)
STIE INDOCAKTI Malang
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)

Wilayah Sulawesi Utara :

Universitas Kristen Indonesia Tomohon
Pendidikan Agama Kristen (S-1) Pendidikan Ekonomi (S-1)
Pendidikan Bahasa Inggris (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Arsitektur (S-1) Ilmu Hukum(S-1)
Prodi
Psikologi (S-1) Biologi (S-1)
Farmasi (S-1) Agroteknologi (S-1)
Agribisnis (S-1)
Universitas Nusantara Manado
Arsitektur (S-1) Manajemen (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi
Komputer Akuntansi (D-3) Sastra Inggris (S-1)
Manajemen Informatika (D-3) Agribisnis (S-1)
Wilayah Sulawesi Selatan :
Universitas Pejuang Republik Indonesia Makassar
Pendidikan Biologi (S-1) Pendidikan Matematika (S-1)
Pendidikan PPKN (S-1) Pendidikan Sejarah (S-1)
Teknologi Pendidikan (S-1) Ilmu Administrasi Negara (S-1)
Prodi Ilmu Komunikasi (S-1) Kesehatan Masyarakat (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Teknik Pertambangan (S-1) Manajemen (S-1)
Akuntansi (S-1)
Universitas Teknologi Sulawesi Makassar
Akuntansi (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Manajemen (S-1) Teknik Industri (S-1)
Ilmu Kesejahteraan Sosial (S-1) Teknik Lingkungan (S-1)
Prodi
Ilmu Politik (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Teknologi Hasil Pertanian (S-
Teknik Kimia (S-1)
1)
Wilayah Sumatera Utara:
Universitas Amir Hamzah Medan
Prodi Ilmu Hukum (S-1) Teknik Mesin (S-1)
 Manajemen (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Akuntansi (S-1) Agroteknologi (S-1)
Teknik Elektro (S-1)
Universitas Setia Budi Mandiri Medan
Pendidikan Bahasa Inggris (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Pendidikan Bahasa & Sastra (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Pendidikan Matematika (S-1) Matematika (S-1)
Pendidikan Ekonomi (S-1) Kimia (S-1)
Prodi
Sistem Informasi (S-1) Manajemen (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Ilmu Hukum (S-1)
Pendidikan Bahasa Indonesia
Kebidanan (D-3)
(S-2)
Wilayah Bengkulu :
Universitas Muhammadiyah Bengkulu
Pendidikan Ekonomi (S-1) PPKN (S-1)
Bahasa Indonesia (S-1) Bahasa Inggris (S-1)
Biologi (S-1) Matematika (S-1)
Ekonomi Islam (S-1) Pendidikan Agama Islam (S-1)
Prodi Komunikasi dan Penyiaran Islam (S-1) Ilmu Peternakan (S-1)
Agribisnis (S-1) Agroteknologi (S-1)
Sosiologi (S-1) Administrasi Negara (S-1)
Ilmu Komunikasi (S-1) Ilmu Hukum (S-1)
Magister Pendidikan Biologi (S-2)
Wilayah Nusa Tenggara Timur :
Universitas Karyadarma Kupang
Teknik Informatika (S1)
Pendidikan Jasmani Kesehatan
Perencanaan Wilayah dan Tata Kota (S1)
dan Rekreasi (S1)
Prodi Pendidikan Guru Pendidikan Anak Usia Dini (S1) Agroteknologi (S1)
Pendidikan Guru Sekolah Dasar (S1) Agribisnis (S1)
Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia (S1) Ilmu Hukum (S1)
Ilmu Pemerintahan (S1)
 Pilih 3 Perguruan Tinggi Sesuai Pilihan Anda dan tuliskan angka 1,2 & 3 sebagai Urutan
Prioritas Pilihan Anda pada kolom sebelah kiri.

Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan.

.., ,, .. 20.....
Pemohon,

Penting :
Setelah Anda mengisi formulir tersebut dengan benar, maka Formulir tersebut mohon dikirim ke Panitia
Beasiswa melalui Email : humas@pts-ptn.net atau di Fax. ke : 021- 87912360, 8760072.