Terakreditasi

FORM KREDENSIALING AHLI GIZI

Nama Pemohon : Khairil Anwar
NIP/NIK                :  28H.011.300
Tanggal Lahir       :  18 Maret 1998
Mulai kerja di RSCK : 01 Februari 2022
               (Masa kerja di RSCK ..........Th..........bl............)
Ruang                   : Instalasi Gizi
Hp                        : 085752427714
Email                    : anwarhairylpradana@gmail.com

STATUS SAAT INI 
Nama Institusi Pendidikan Asal : STIKes Husada Borneo Banjarbaru
Tanggal Lulus                               : 11 September 2020
Kualifikasi Pendidikan terakhir : Diploma III/Diploma IV/S1
Penjenjangan Karir saat ini : Nutrisionis Pelaksana/Terampil
: Nutrisonis Ahli

STATUS KREDENSIALING  YANG  DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

√ Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. 
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.
Nama
pemohon
Tanda tangan
 Terakreditasi

KOMPETENSI AHLI GIZI YANG DIMILIKI :

N UJI KOMPETENSI YANG DIMILIKI KETERANGAN

O
YA TIDAK Dalam
Pengawasan
1. MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN x
BENAR
2. MELAKUKAN SKRINING GIZI x
3. MELAKUKAN ASSESMENT GIZI x
4. MENENTUKAN STATUS GIZI x
5. MENEGAKKAN DIAGNOSA GIZI x
6. MELAKUKAN INTERVENSI GIZI x
7. MELAKUKAN MONITORING EVALUASI x
TINDAK LANJUT
8. MERANCANG STANDAR DIET SESUAI x
KEBUTUHAN PASIEN
9. MELAKUKAN EDUKASI/KONSELING GIZI x
10. MELAKUKAN PENGELOLA DISTRIBUSI x
MAKANAN PASIEN
11. MEMBUAT PERMINTAAN MAKANAN PASIEN x
RAWAT INAP
12. MEMBUAT LAPORAN/DOKUMENTASI x
ASUHAN GIZI
13. MENJAGA DAN MEMELIHARA PERALATAN x
APD DAN ALAT KANTOR DENGAN BAIK
14. MELAKUKAN HAND HYGIENE SEBELUM DAN x
 SESUDAH PELAYANAN GIZI
15. MENGELOLA KEAMANAN DAN SANITASI x
MAKANAN

MOHON DI TAMBAHKAN JIKA MEMILIKI KOMPETENSI LAINNYA.

NO UJI KOMPETENSI YANG DIMILIKI YA TIDAK DALAM

PENGAW
ASAN
1 Memiliki STR √

N/B : Beri Tanda √ pada kolom yang telah disediakan

Mengetahui,

Komite Keperawatan Direktur

Aswan Hadi Saputra, AMK dr. Muhammad Asnal

NIK. 92P. 011. 027