Dosen pembimbing
Bdn. Siti Juaeriah, S.Tr.Keb
Widi Sagita, M.Kes
Oleh :
Haryanti
NPM : 220503356146
Nama : Haryanti
2
LAPORAN KASUS MAHASISWA PROFESI BIDAN
PRA PROFESI (KETERAMPILAN DASAR
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN)
Tanda Tangan
Hari / No. Rekam Medis &
No. SOAP Pembimbing Pembimbing
Tanggal Nama Pasien
Klinik Akademik
1. Minggu / MR: 00.08.528 S : bayi memangis kuat dan bergerak aktif
08 Mei 2022 By. Ny. J O : KU. Baik, Kes. Composmentis
Gerak aktif, menangis kuat, kulit berwarna
kemerahan
BBL: 3.000 gram, PB: 49 cm
Temp : 36,6oC
Pulse : 140 x/menit
Resp : 46 x/menit
A : Neonatus Aterm Spontan Sehat
P:
1. Anjurkan memberikan KIE orang tua
tentang manfaat, efek samping dan prosedur
daru vaksin Hepatitis B.
Memberikan KIE orang tua tentang
manfaat, efek samping vaksin, prosedur
pemberian vaksin Hepatitis B
Hasil: Orang tua bayi mengerti KIE yang
diberikan.
2. Melakukan Informed Consent.
Melaksanakan informed consent kepada
orang tua sebelum memberikan injeksi
vaksin Hepatitis B
Hasil: Informed consent telah
ditandatangani oleh orang tua bayi.
3. Siapkan sampiran
Memasang sampiran untuk menjaga
privasi bayi.
Hasil: sampiran sudah dipasang
4. Baca Intruksi pemberian obat dengan
prinsip benar.
Membaca instruksi pemberian obat
dengan prinsip: benar pasien, benar obat,
benar dosis, benar cara, benar waktu,
benar dokumentasi).
Hasil: instruksi pemberian obat sudah
dipastikan benar.
5. Menyiapkan alat dan bahan
Mendekatkan alat-alat dan bahan untuk
injeksi Vit K pada bayi.
Hasil: alat-alat dan bahan sudah di
dekatkan.
6. Atur posisi bayi sesuai cara pemberian obat
Mengatur posisi bayi sesuai cara
pemberian obat injeksi intramuscular.
Hasil: posisi bayi sudah diatur.
7. Pasang pengalas
Memasang pengalas pada daerah yang
akan dilakukan penyuntikan.
Hasil: pengalas sudah dipasang.
8. Cuci tangan dengan 6 langkah efektif
Melakukan cuci tangan 6 langkah
dengan sabun dan air mengalir,
kemudian mengeringkan dengan tissue.
Hasil: cuci tangan sudah dilakukan dan
tangan telah bersih dan kering.
9. Gunakan sarung tangan
Menggunakan sarung tangan.
Hasil: sarung tangan sudah digunakan
10. Tentukan lokasi Injeksi VIT K dan lakukan
desinfeksi area penyuntikan
Menentukan lokasi injeksi Vit K secara
Intramuscular kemudian melakukan
desinfeksi area yang akan di injeksi
dengan kapas alcohol 70% secara
sirkulair ± 5 cm.
Hasil: lokasi injeksi sudah di desinfeksi
11. Regangkan permukaan kulit pada lokasi
penyuntikan
Meregangkan permukaan kulit pada
lokasi yang akan di suntik dengan tangan
kiri dan tangan kanan memegang spuit.
Hasil: sudah dilakukan
12. Lakukan Injeksi Vit K secara IM di paha kiri
bayi.
Melakukan injeksi Vit K secara
intramuscular di paha kiri bayi dengan
Posisi mata jarum keatas tusukan ke
permukaan kulit, bentuk sudut 90º,
lakukan aspirasi udara terlebih dahulu,
masukan obat perlahan, cabut jarum,
tekan dengan kapas pada area tusukan,
setelah obat masuk semua kemudian
mencabut jarum dan menekan dengan
kapas pada area tusukan.
Hasil: injeksi Vit K sudah diberikan
13. Atur posisi bayi seperti semula dan
observasi reaksi obat
Mengatur posisi bayi seperti semula dan
mengobservasi reaksi obat atau efek
obat yang telah diberikan.
Hasil: sudah dilakukan
14. Rapikan alat-alat
Merapikan alat-alat dan memasukkan
jarum spuit bekas pakai ke dalam safety
box.
Hasil: alat-alat sudah dirapikan dan
jarum sudah dibuang ke dalam safety
box.
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
dengan 6 langkah efektif
Melepaskan sarung tangan dan
melakukan cuci tangan 6 langkah
dengan sabun dan air mengalir,
kemudian mengeringkan dengan tissue.
Hasil: sudah dilakukan dan tangan sudah
bersih
16. Beritahu orang tua bayi
Memberitahu orang tua bayi bahwa
bayinya telah diberikan suntikan Injeksi
Vit K untuk bayi
Hasil: orang tua bayi telah mengetahui
bayinya sudah diberikan injeksi Vit K
17. Lakukan dokumentasi pada buku KIA dan
status medical record klien.
Melakukan pendokumentasian pada
buku KIA klien dan status medical
record klien.
Hasil: Telah dilakukan
pendokumentasian dan telah
ditandatangani oleh pemberi asuhan.
2. Minggu / MR: 00.07.419 S : Klien sedang menjalankan proses persalinan
08 Mei 2022 Ny. J dan terdapat rupture
P:
1. Jelaskan hasil pemeriksaan dan Inform
Consent.
Menjelaskan hasil pemeriksaan terdapat
perineum rupture.dan Informd concet.
Hasil : ibu dan keluar mengerti yang
dijelaskan, keluarga menandatangi
informed consent.
2. Siapkan alat hecting
Mempersiapkan ala-alat hecting set
Hasil : Alat sudah disiapkan
3. Anjurkan klien posisi yang nyaman
Menganjurkan klien dalam posisi yang
nyaman.
Hasil : Posisi klien sudah merasa nyaman
4. Jaga Privasi pasien
Menjaga privasi dengan memasang
sampiran.
Hasil : Sampiran sudah dipasang.
5. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
Mencuci tangan dan memakai sarung
tangan.
Cuci tangan sudah dilakukan dan sarung
tangan sudah dipakai
6. Bersihkan pinggiran luka dengan betadin
Membersihkan pinggir luka dengan
bethadin gunakan kassa terpisah untuk
setiap usapan, pada area yang kurang
terkontaminasi ke area yang terkontaminasi
Hasil : Sudah dilakukan
7. Pasang duk berlubang steril
Memasang duk steril
Hasil : Sudah dipasang
8. Siapkan injeksi lidokain
Menyiapkan injeksi lidokain (hisap lidokain
1% ke dalam spuit 3 cc , jika lidocain 2%
encerkan dengan aquabidest perbandingan 1
: 1 menggunakan spuit 5 cc
Hasil : sudah dilakukan
9. Suntikkan lidokain secara subkutan di
sekitar tepi luka, perlahan-lahan sambil cek
rasa baal atau masih sakit
Menyuntikkan lidokain secara subkutan di
sekitar tepi luka, perlahan-lahan sambil cek
rasa baal atau masih sakit
Hasil : Sudah dilakukan
10. Cuci luka dengan H2O2 (Pheryhidrol) atau
garam fisiologis (NaCl)
Mencuci luka dengan H2O2 dan garam
fisiologis
Hasil : Sudah dilakukan
11. Ambilkan naald voerder, jarum dan benang
dengan tangan kanan, tangan kiri pegang
pincet anatomi
Mengambilkan naald voeder, jarum dan
benang dengan tangan kanan, tangan kiri
memegang pinset anatomi
Hasil : Sudah dilakukan
12. Jahit luka ± 1 cm di atas ujung luka dan di
simpul mati, potong benang sisakan simpul
benang ±1 cm
Menjahit luka ± 1 cm di atas ujung luka dan
di simpul mati, potong benang sisakan
simpul benang ±1 cm
Hasil : Sudah dilakukan
13. Lakukan jahitan satu persatu dengan jarak
dan kedalamannya antara jahitan satu dan
lainnya ± sama, simpukan setiap jahitan 14
Melakukan penjahitan satu persatu dengan
jarak dan kedalamannya antara jahitan satu
dan lainnya ± sama, simpukan setiap jahitan
14
Hasil : Penjahitan sudah dilakukan
14. Bersihkan darah jika ada mengunakan
garam fisiologis dan rapikan jahitan, agar
kulit saling bertemu dengan rapi
Membersihkan darah jika ada mengunakan
garam fisiologis dan rapikan jahitan, agar
kulit saling bertemu dengan rapi
Hasil : Sudah dilakukan
15. Oleskan zalf/ antiseptic secara merata diatas
luka, lalu tutup kassa steril dan rekatkan
dengan plester 16 Atur posisi klien yang
nyaman, sambil observasi kondisi klien
pasca tindakan.
Mengoleskan zalf/ antiseptic secara merata
diatas luka, lalu tutup kassa steril dan
rekatkan dengan plester 16 Atur posisi klien
yang nyaman, sambil observasi kondisi
klien pasca tindakan.
Hasil : Sudah dilakukan
16. Rapikan kembali alat-alat, masukan jarum
suntik ke safety box 2
Merapikan kembali alat-alat, masukan
jarum suntik ke safety box 2
Hasil : Sudah dilakukan
17. Lepaskan sarung tangan, rendam dalam bak
larutan klorin 0,5% , cuci tangan pakai sabun
pada air mengalir, keringkan dengan handuk
bersih
Melepaskan sarung tangan, rendam dalam
bak larutan klorin 0,5% , cuci tangan pakai
sabun pada air mengalir, keringkan dengan
handuk bersih
Hasil : Sudah dilakukan
18. Dokumentasikan hasil tindakan, tanda
tangan, dan nama jelas
Melakukan dokumentasi hasil tindakan,
tanda tangan, dan nama jelas
Hasil : Dokumentasi sudah dilakukan
3. Jumat / MR: 00.03.646 S : Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak
20-05-2022 Ny. I P pernah keguguran.
Ibu mengeluh kaki agak bengkak
HPHT: 15 September 2021
O : KU. Baik, Kesadaran composmnetis,
DJJ (+) 149x/menit, Gerak janin (+) aktif
dirasakan ibu, Ekspresi rileks, Mobilisasi
aktif seperlunya.
TD: 160/100 mmHg, N: 89 x/menit,
RR:18 x/menit, T: 36,8ºC
Protein urin : +1
Ekstremitas atas : Simetris +/+, Oedem -/-
Ekstremitas bawah : Simetris +/+, Oedem
+/+
Reflek Patella : Positif
BAK : Normal, 5-6 x/hari
TP : 22 Juni 2022
A : G1P0A0 Hamil 38-39 minggu dengan
Preeklampsia Berat
P:
1. Berikan KIE kepada klien
Memberikan KIE pada klien tentang
kondisi kehamilan saat ini dan prosedur
perawatan yang akan diberikan.
Hasil: Klien mengerti KIE yang
diberikan.
2. Lakukan informed consent tentang tindakan
medis.
Melakukan informed consent sebelum
melakukan tindakan medis yaitu
pemasangan kateter urin untuk syarat
rencana pemberian MgSO4.
Hasil: Informed consent telah
ditandatangani oleh klien.
3. Pasang sampiran utnuk menajga privasi
klien.
Memasang sampiran untuk menjaga
privasi klien
Hasil: sampiran telah dipasang
4. Siapkan alat dan bahan untuk pemasangan
kateter urin.
Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan
kateter urin (kateter urin no.16, urin bag,
spuit 10cc, aquabidest, sarung tangan
steril, perlak/pengalas, bak instrument
steril, kapas DTT, kom, bengkok, jelly,
plester, kassa, betadin, dan duk
berlubang steril).
Hasil: alat-alat sudah disiapkan
5. Lakukan cuci tangan 6 langkah
Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan
sabun dan air mengalir, kemudian
mengeringkan dengan tissue.
Hasil: cuci tangan sudah dilakukan
6. Anjurkan klien buka pakaian dalam dan atur
posisi klien dorsal recumbent.
Menganjurkan klien buka pakaian dalam
dan mengaturn posisi klien dorsal
recumbent.
Hasil: pakaian dalam klien sudah dibukan
dan klien sudah diposisikan.
7. Pasang perlak/pengalas dibawah bokong
klien.
Memasang perlak/pengalas di bawah
bokong klien.
Hasil: perlak sudah dipasang
8. Buka kemasan kateter dan kemasan spuit.
Membuka kemasan kateter dan kemasan
spuit, kemudian dijatuhkan di bak
instrument steril.
Hasil: kemasan kateter dan spuit sudah di
dalam bak instrument.
9. Pasang sarung tangan steril dan masukkan
awuabidest 10cc
Menggunakan sarung tangan steril pada
tangan kanan, mengambil spuit dan
memasukkan aquabidest 10cc, lalu
menggunakan sarung tangan sebelah kiri.
Hasil: sarung tangan steril sudah
digunakan dan aquabidest 10 cc sudah di
spuit.
10. Lakukan vulva hygiene menggunakan kapas
DTT.
Melakukan vulva hygiene menggunakan
kapas DTT 5 helai dan diperas di
bengkok, membersihkan labia mayora
kiri/kanan, labia minora kiri/kanan dan
klitoris sampai anus.
Hasil: vulva hygiene telah dilakukan
11. Bentangkan duk berlubang steril di atas
vulva, lalu melakukan desinfeksi pada
orifisium uretra dengan kassa betadin.
Membentangkan duk berlubang steril di
atas vulva, lalu melakukan desinfeksi
pada orifisium uretra dengan kassa
betadin.
Hasil: sudah dilakukan
12. Ambil kateter kemudian mengoleskan
ujungnya dengan jelly, membuka labia
minora, memasukkan kateter 2.5 – 5 cm ke
dalam orifisium uretra perlahan-lahan sambil
menganjurkan klien tarik nafas dalam atau
hingga urine keluar dialirkan ke bengkok.
Mengambil kateter kemudian
mengoleskan ujungnya dengan jelly,
membuka labia minora, memasukkan
kateter 2.5 – 5 cm ke dalam orifisium
uretra perlahan-lahan sambil
menganjurkan klien tarik nafas dalam
atau hingga urine keluar dialirkan ke
bengkok.
Hasil: sudah dilakukan
13. Masukkan spuit berisi aquabidest 10 cc lewat
cabang kateter sifatnya mengunci agar tidak
lepas.
Memasukkan spuit berisi aquabidest 10
cc lewat cabang kateter sifatnya
mengunci agar tidak lepas.
Hasil: sudah dilakukan
14. Hubungkan pangkal kateter dengan pipa
penyambung pada urin bag dan diikat di
pinggir tempat tidur.
Menghubungkan pangkal kateter dengan
pipa penyambung pada urin bag dan
diikat di pinggir tempat tidur.
Hasil: sudah dilakukan
15. Melakukan fiksasi kateter pada paha bagian
dalam klien dengan plester.
Melakukan fiksasi kateter pada paha
bagian dalam klien dengan plester
Hasil: sudah dilakukan
16. Atur kembali posisi klien yang nyaman,
sambil mengobservasi reaksi klien pasca
tindakan.
Mengatur kembali posisi klien yang
nyaman, sambil mengobservasi reaksi
klien pasca tindakan.
Hasil: sudah dilakukan dan klien tampak
nyaman
17. Rapikan kembali alat-alat.
Merapikan kembali alat-alat.
Hasil: alat-alat sudah dirapikan.
18. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan 6
langkah.
Melepaskan sarung tangan dan mencuci
tangan pakai sabun pada air mengalir dan
mengeringkan dengan tissue.
Hasil: sudah dilakukan dan tangan telah
bersih.
19. Lakukan dokumentasi pada status medical
record klien.
Melakukan pendokumentasian pada
status medical record klien.
Hasil: Telah dilakukan
pendokumentasian dan telah
ditandatangani oleh pemberi asuhan.
4. Senin / MR: 00.03.551 S : ibu datang untuk kunjungan ulang akseptor
23 Mei 2022 Ny. H KB suntik 3 bulan
O : KU. Baik, Kes. Composmentis
BB : 56 kg, TD : 120/70 mmhg
HR : 80 x/m, RR : 20 x/m, T : 26,5
A : Ny. H thn P2A0 Akseptor KB suntik 3
bulan
P:
O: Ku : Sedang
Kesadaran composmnetis,
TD 100/60 mmHg, T:36.5, RR 22x/menit,
Hr : 82 x/m, TFU Ball (+)
Sarcov negatif
A: G1P0A0 Hamil 8 minggu dengan HEG
P:
1. Berikan KIE tentang kondisi kehamilan ibu.
Memberikan KIE tentang kondisi
kehamilan saat ini dan prosedur
perawatan yang akan diberikan.
Hasil: Klien mengerti KIE yang
diberikan.
2. Lakukan informed consent sebelum tindakan
medis.
Melakukan informed consent sebelum
melakukan tindakan medis yaitu pasang
infus.
Hasil: Informed consent telah
ditandatangani oleh klien.
3. Anjrukan klien bedrest total.
Menganjurkan klien untuk bedrest total.
Hasil: Klien mengerti dan akan
melakukan anjuran yang diberikan.
4. Baca catatn perencanaan dan siapkan alat dan
bahan secara ergonomis.
Membaca catatan perencanaan,
menyiapkan alat dengan lengkap dan
disusun secara ergonomis Alat dan
Bahan:
a. Standar infus
b. Cairan infus sesuai kebutuhan
c. IV Catheter / Wings Needle/ Abocath
sesuai kebutuhan
d. Perlak
e. Tourniquet
f. Plester
g. Gunting
h. Bengkok
i. Sarung tangan bersih
j. Kassa steril
k. Kapal alkohol / Alkohol swab
l. Betadine
Hasil : Alat dan bahan sudah disusun
secara ergonomis.
5. Beri salam dan perkenalkan diri.
Memberi salam dan memperkenalkan diri
kepada klien sudah dilakukan
Hasil : Sudah dilakukan.
6. Jelaskan tujuan pemasangan infus.
Menjelaskan tujuan pemasangan infus
dengan persetujuan klien (informed
consent).
Hasil : sudah dilakukan
7. Pasang sampiran untuk menjaga privasi
Klien.
Memasang sampiran untuk menjaga
privasi klien.
Hasil : sampiran sudah terpasang.
8. Kenakan apron, cuci tangan pakai sabun
dibawah air mengalir.
Mengenakan apron , cuci tangan pakai
sabun pada air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih.
Hasil : Cuci tangan dan pemakaian APD
sudah.
9. Buka kemasan infuse dan hubungkan dengan
perangkat infuse.
Membuka kemasan infuse , hubungkan
perangkat infuse dengan menusukan
kedalam flabot cairan infuse dan
gantungkan pada standar infus.
Hasil : sudah dilakukan
10. Tekan bagian tengah resecvoir hingga cairan
terisi sebagian, lalu buka klem hingga selang
terisi penuh tanpa udara dan klem di kunci
kembali.
Menekan bagian tengah resecvoir hingga
cairan terisi sebagian, lalu buka klem
hingga selang terisi penuh tanpa udara
dan klem di kunci kembali
Hasil : Sudah dilakukan
11. Atur posisi klien dan pasang perlak serta
tourniquet.
Mengatur posisi klien, memasang perlak
pengalas, memasang tourniquet ± 5 cm
dari area tusukan
Hasil : sudah di atur dan dilakukan.
12. Kenakan sarung tangan.
Mengenakan sarung tangan.
Hasil : sarung tangan sudah dipakai.
13. Lakukan desinfeksi area penusukan dengan
kapas alcohol 70%.
Melakukan desinfeksi area penusukan
dengan kapas alkohol 70% tunggu
sampai kering.
Hasil : sudah dilakukan.
14. Tusukkan jarum abocath ke vena dengan
lubang jarum menghadap keatas, posisi jarum
20º-30º dari permukaan kulit, perhatikan
apakah darah mengalir ke dalam abocath
untuk pastikan abocath tepat masuk dalam
vena.
Melakukan penusukkan jarum abocath ke
vena dengan lubang jarum menghadap
keatas, posisi jarum 20º-30º dari
permukaan kulit, perhatikan apakah
darah mengalir ke dalam abocath untuk
pastikan abocath tepat masuk dalam vena
Hasil : sudah dilakukan.
15. Tarik jarum besi keluar sambil mendorong
kateter plastic kedalam vena.
Jika ada aliran darah kedalam abocath,
tarik jarum besi abocath sedikit keluar
dari tempat penusukkan dan masukkan
kembali, sambil menarik sedikit jarum
besi keluar dan dorong kateter plastik
(abocath) masukan seluruhnya.
Hasil : sudah dilakukan.
16. Hubungkan ujung selang infuse segera ke
pangkal abocath , sambil melepaskan
tourniquet dan membuka klem selang untuk
memulai aliran infus.
Menghubungkan ujung selang infuse
segera ke pangkal abocath , sambil
melepaskan tourniquet dan membuka
klem selang untuk memulai aliran infus.
Hasil : sudah dilakukan.
17. Lakukan fiksasi
Melakukan fiksasi, selang infuse
senyaman mungkin fiksas.
Hasil : sudah dilakukan.
18. Tutup lokasi tusukan dnegan kasa steril.
Menutup lokasi tusukan dengan kasa
steril yang diberi bethadin, dan diplester.
Hasil : sudah ditutup.
19. Atur kecepatan aliran dengan menhitung
tetesan permenit.
Mengatur kecepatan aliran dengan
menghitung tetesan permenit atau sesuai
program terapi.
Hasil : sudah di atur.
20. Atur kembali posisi klien seperti semula.
Mengatur kembali posisi klien seperti
semula, sambil observasi keadaan umum
klien.
Hasil : Sudah dilakukan.
21. Rapiakn kebali alat-alat dam masukkan
jarum ke safety box.
Merapikan kembali alat-alat, masukan
jarum bekas pakai ke dalam safety box
alat-alat.
Hasil : sudah dirapikan.
22. Lepaskna sarung tangan dan rendam di
larutan klorin 0,5% lalu cuci tangan pakai
sabun dibawah air mengalir.
Melepaskan sarung tangan, rendam
dalam bak larutan klorin 0,5% , cuci
tangan pakai sabun pada air mengalir,
keringkan dengan handuk bersih.
Hasil : sarung tangan sudah dilepas dan
sudah direndam di dalam laurtan klorin.
23. Lakukan dokumentasi.
Melakukan pendokumentasian pada
status medical record klien.
Hasil : dokumentasi sudah dilakukan.
CATATAN REFLEKSI MAHASISWA
Hari : Jumat
Tanggal : 27 Mei 202
Lokasi : BPM Siti Juaeriah
Paraf
Identitas Ibu Nama : Ny. F, hamil pertama, Suku Bangsa : Indonesia Pembimbing
KEJADIAN Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta, Alamat/Tlp : Jalan : Desa
YANG Tugang. Jaminan Kesehatan : BPJS.
DITEMUI / Keluhan/Alasan Kunjungan adalah Ibu datang dengan keluhan
DIALAMI hamil ke 1 mengaku mual (+), muntah (+) sudah lebih sejak 3 hari
yg lalu.
HPHT : 01-04-2022.
What is the
Evaluasi (sisi positif dan negative dari kasus tersebut) 1. Positif
positive and
negative aspect of
Tindakan asuhan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada Ny.F ini
this situation?
bertujuan untuk menggantikan carian tubuh ibu yang hilang akibat
mual dan muntah yang iya alami. Dan sisi negatif nya ny.F adalah
jika tidak ditangani secara cepat ibu bisa saja kehilangan cairan
secara banyak.