Pangkalan Kerinci, 22 Februari 2023

Hal : Permohonan Izin Terlambat Kepada Yth :

Bapak Kepala DISPARPORA
Melalui Sekretaris DISPARPORA
Kabupaten Pelalawan
Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO RISKI PRATAMA
Nip : -
Jabatan : Administrasi Kantor
Unit : Bidang Olahraga

Dengan ini Mengajukan Izin tidak Apel Sore pada tanggal 22 Februari 2023 dikarenakan
Tidak Enak Badan. Oleh karena itu mohon izin kepada bapak karena tidak dapat melaksanakan
tugas sebagaimana biasanya.

Demikian permohonan izin ini saya buat, atas pertimbangan dan izin yang di berikan,
Saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

EKO RISKI PRATAMA

Mengetahui,
Kepala Bidang Olahraga

AZMAN, SE
NIP. 19710713 200701 1 004
 Pangkalan Kerinci, Januari 2023

Hal : Permohonan Izin pulang cepat Kepada Yth :

Bapak Kepala DISPARPORA
Melalui Sekretaris DISPARPORA
Kabupaten Pelalawan
Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAFIKA YUNI, SE
Nip : -
Jabatan : Administrasi Kantor
Unit : Bidang Umum

Dengan ini Mengajukan izin pulang cepat pada tanggal 05 dan 06 Januari 2023 dikarekan
ada keperluan Pribadi ( kurang enak badan pusing). Oleh karena itu mohon izin kepada bapak
karena tidak dapat melaksanakan tugas sebagaimana biasanya.

Demikian permohonan izin ini saya buat, atas pertimbangan dan izin yang di berikan,
Saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

RAFIKA YUNI,SE

Mengetahui,
Kasubbag Umum dan Kepegawaian

ROSITA, A.Md
NIP. 19730706 200003 2 004
 Pangkalan Kerinci, Januari 2023

Hal : Permohonan izin tidak mengikuti apel Kepada Yth :

Bapak Kepala DISPARPORA
Melalui Sekretaris DISPARPORA
Kabupaten Pelalawan
Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAFIKA YUNI, SE
Nip : -
Jabatan : Administrasi Kantor
Unit : Bidang Umum

Dengan ini Mengajukan Izin tidak mengikuti apel atau upacara pada tanggal .... Januari
2023 dikarekan ada keperluan Pribadi ( mengantar kan Ibu.......alasannya). Oleh karena itu
mohon izin kepada bapak karena tidak dapat melaksanakan tugas sebagaimana biasanya.

Demikian permohonan izin ini saya buat, atas pertimbangan dan izin yang di berikan,
Saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

RAFIKA YUNI,SE

Mengetahui,
Kasubbag Umum dan Kepegawaian

ROSITA, A.Md
NIP. 19730706 200003 2 004
 Pangkalan Kerinci, Januari 2023

Hal : Permohonan Cuti karena Sakit Kepada Yth :

Bapak Kepala DISPARPORA
Melalui Sekretaris DISPARPORA
Kabupaten Pelalawan
Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAFIKA YUNI, SE
Nip : -
Jabatan : Administrasi Kantor
Unit : Bidang Umum

Dengan ini Mengajukan Cuti tidak masuk kantor sebagaimana biasanya pada hari
……….., tanggal .... Januari 2023 dikarekan sakit. Oleh karena itu, saya mohon izin tidak dapat
menjalankan tugas sebagaimana biasanya.

Demikian permohonan izin Cuti ini saya buat, atas pertimbangan dan izin yang di
berikan, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

RAFIKA YUNI,SE

Mengetahui,
Kasubbag Umum dan Kepegawaian

ROSITA, A.Md
NIP. 19730706 200003 2 004
 Pangkalan kerinci, 13 Januari 2023

Kepada
Yth. Kepala DISPARPORA
melalui Sekreataris DISPARPORA
Kabupaten Pelalawan.
di - Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RAFIKA YUNI, SE NIP -
Jabatan Administrasi Umum Masa Kerja 14 tahun
Unit Kerja Dinas Pariwisata, Pemuda dan
Olahraga Kabupaten Pelalawan
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI ***
Menajaga anak sakit batuk sesak dirumah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 hari Mulai Tanggal 26 Desember 2022 s.d 30 Desember 2022

V. CATATAN CUTI
I. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N-1 5. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
N Hari
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 085271001303
Hormat Saya
Pkl. Kerinci Kabupaten Pelalawan

RAFIKA YUNI, SE

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK SETUJU****

ROSITA. A.Md
Nip. 19730706 200003 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

PERUBAHAN**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK SETUJU****

SUSI AMILIANA,SP.i.M.Si
NIP. 19680520 200212 2 010